口腔颌面部血管瘤和脉管畸形的治疗进展

口**者

脉管性疾病( vascular anomalies)包括血管瘤(hemangioma）和脉管畸形( vascular malformations)两}大类病损,系来源于血管或淋巴管的肿瘤或畸形。临床上大多数患者为脉管畸形,真性血管瘤比例较小。20世纪80年代以前,国内外学者对于脉管性疾病的研究未予足够重视,其分类和命名一直比较混乱。究其原因,有以下几个主要方面: ①本病属于跨学科、跨专业疾病,患者往往就诊于不同科室,如口腔颌面外科、皮肤科、耳鼻咽喉科、眼科、头颈外科、整形外科、激光治疗科、核医学科等,患者相对分散,各学科之间缺乏交流、沟通与协作,学术观点不统一,未集中各学科优势,形成专门研究力量; ②对脉管性疾病的病因及发病机制认识不足,肿瘤与发育畸形混淆; ③医师对脉管病变的自然病程了解不够深入。认识上的混乱导致治疗方法不统一,各种方法的疗效比较缺乏可信性,学术界难以进行交流,基础研究也停滞不前。例如对真性血管瘤采取手术、放射性核素、冷冻、激光等手段治疗,应属“毁容性”治疗,给患儿造成极大的身心创伤和痛苦,甚至无法挽回的严重后果。对动静脉畸形采用单纯结扎颈外动脉的方法治疗,不仅达不到任何治疗效果,反而因微瘘开放,使后续治疗相当困难。凡此种种,都给我们以警醒和启示:必须与时俱进,更新观念,用科学的理论规范医疗行为,不断提高对口腔颌面部脉管性疾病的诊断、治疗和研究水平。

脉管性疾病的新分类

文献报道脉管性疾病的分类方法有多种, 1982年,Mulliken和Glowacki提出依据血管内皮细胞特征进行分类的观点,认为血管瘤和血管畸形是两类性质不同的病变, 临床上应予明确区分。在Mulliken 和Glowacki 分类的基础上, Waner 和Suen(1995)根据细胞生物学和组织病理学研究
的最新成果提出脉管病变的新分类并得到国内外同行的广泛认可, 包括国际脉管病研究学会( International Society for the Study of VascularAnomalies, ISSVA)的推崇。2002年,在中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会召开的全国口腔颌面部血管瘤治疗与研究学术研讨会上,与会代表一致认为应重新明确血管瘤及脉管畸形的概念、分类和命名,一致推荐应用Waner和Suen的命名和分类，2004年《口腔颌面外科学》教科书也率先采用了这一新的分类。

与以往分类相比,生物学分类具有以下优点: ①科学性,有可靠的科学依据,即基于内皮细胞是否增殖这一循证医学的科学基础; ②实用性,该分类将临床表现和病变的自然病程结合起来,便于临床应用;③目的性,该分类对治疗的指导性及可操作性更强,一旦分类、诊断确立,即可采取相应的治疗措施,并可预测转归和预后。

从细胞生物学分类的观点来看,成人的脉管病损基本上属于脉管畸形。婴幼儿期的动静脉畸形、微静脉畸形、淋巴管畸形均属脉管畸形。高出皮肤的所谓“草莓状”血管瘤自发性消退的可能性较大,一般属于血管瘤。婴幼儿期特别是一出生即发现的静脉畸形,其所属类型如何判断,尚需进一步研究。

必须指出,在新分类中,将过去所称的“毛细血管畸形(葡萄酒色斑) ”命名为微静脉畸形,其组织学证据是由扩张的毛细血管后微静脉组成,因此称“微静脉畸形”更为合适。

血管瘤和血管畸形的治疗方法选择

1. 血管瘤治疗方法的选择

小儿血管瘤的主要损害不是来自病变本身,而往往来自过于积极的治疗。过去采用手术、冷冻、激光、放射、硬化剂等治疗的病例,经远期随访证实,效果均不理想。积极治疗的并发症可达50% ,并有30%的复发率。因此,应该强调,治疗的目的不仅是为消除病变,还必须保持健康的正常组织和外观。对血管瘤病例应仔细测量肿瘤体积、拍照,详细记录,进行数年的定期随访观察,即使出现溃疡、出血和感染等并发症,也只需给予局部加压、清洁和抗感染等简单处理。最主要的是应向家长详细解释,消除顾虑,经常给予指导,建立密切联系,可获得满意的结果。惟有在以下情况时接受激素、加压包扎、激光、手术等治疗: ①累及口、咽、颈、生殖器等重要器官,并有生命危险; ②血管瘤伴血小板减少综合征; ③广泛血管瘤病或内脏血管瘤伴有心功能衰竭; ④血管瘤活动性出血; ⑤经5年随访无消退迹象。任何治疗后的外观都不能像自行消退那样令人满意。
      血管瘤和血管畸形的鉴别诊断

血管瘤与血管畸形的鉴别诊断主要依据临床表现和定期追踪随访，其中血管瘤的增殖期(即快速生长)是一个非常重要的鉴别指征。研究发现,婴幼儿血管瘤的内皮细胞高表达葡萄糖转运蛋白－1,而血管畸形组织中则不表达该蛋白,可以此作为鉴别诊断的依据。





血管瘤和血管畸形的鉴别诊断



              
(1)血管瘤增殖期  当出现上述5种情况中的任何一种时,可给予激素治疗。激素治疗的有效率为30%～90%。一项系统评价研究表明:按2.9 mg•kg•d服药,平均用药118个月,总有效率84%～95%,反跳率36% 。有效率与3 种因素有关,即治疗剂量、治疗周期和开始治疗的年龄。激素仅对增殖期的血管瘤有效,而对停止增生的病变无作用。迅速增长的血管瘤经过皮质激素治疗后,肿瘤组织可停止生长,体积明显缩小,恢复原状甚至完全消失。因此,激素治疗宜在1岁内、最好在6～8个月时进行。

如激素治疗无效,可试用α-2a干扰素或平阳霉,抑制间充质细胞增殖。对于四肢、躯干、乳腺等部位的婴幼儿血管瘤,也可采用压迫疗法。

(2)血管瘤消退期  此期的治疗目的是改善外形,治疗时应注意处理以下问题:皮肤萎缩、毛细血管扩张及纤维脂肪组织过度沉积。激光光凝术仅对毛细血管扩张有效。由于病变内存在各种管径的血管,因而两种黄色激光均有价值。激光使用的顺序无关紧要。过多的纤维脂肪组织可考虑手术切除,萎缩皮肤可予手术整复。手术可在入学前或更晚期进行。

2. 脉管畸形治疗方法的选择

(1)微静脉畸形  过去采用多种治疗,包括冷冻、人工纹身、外科切除并修复、药物注射、硬化剂、电凝固、皮肤磨削、敷贴中药、激光非选择性光热作用等,但效果均不理想。面部微静脉畸形可试用氩离子(Ar)或氪离子( Kr)激光光动力治疗,疗效较好。周国瑜和张志愿在488 nm波长氩激光与混合氩激光光动力比较研究的基础上,提出“光敏剂与激励激光匹配理论”,选择与光敏剂PsD2007吸收峰对应的413nm波长的氪激光,旨在提高光动力效应,降低激光照射的功率密度,以减少由热效应造成的皮肤损伤。应用氪激光开展光动力治疗微静脉畸形70余例,均获得显著疗效,无一例发生渗出、结痂、色素改变、瘢痕形成等并发症,仅4例由于避光不全造成暂时性色素沉着,停药后逐步消退。作者认为,氪激光光动力治疗是值得推荐的治疗方法之一,但氪激光治疗仪设备昂贵,较严重的病例需要经过多次治疗,治疗费用较高,因此推广应用受到一定限制。

(2)静脉畸形  静脉畸形的治疗方法多种多样,应根据部位、大小和回流速度选择。口腔黏膜及浅表部位的畸形可选用Nd: YAG激光、平阳霉素病变内注射等疗法;深部、局限、低回流型畸形,硬化剂治疗(平阳霉素注射)可获得良好疗效;深部、高回流型畸形,推荐选用无水乙醇及其他硬化剂治疗,翻瓣激光、手术等综合治疗。对于大范围静脉畸形,目前尚缺乏有效治疗手段,只能采用分阶段治疗和综合治疗,可选用的方法很多,例如手术+硬化剂注射、手术+微波热凝、病变内结扎+硬化剂治疗、激光+手术治疗等。

单纯手术治疗,目前尚不能解决根治、复发和美观等问题。

硬化剂治疗  硬化剂注射治疗可作为单一的治疗方法,亦可与手术、激光等联合应用。对于广泛性病变,硬化剂注射的次数多,治疗后复发的机会较大,其结果是控制病变。常用硬化剂为5%鱼肝油酸钠、平阳霉素等。为了发挥药物的不同作用或协同作用,减轻不良反应,提高疗效,临床上常联合或交替应用平阳霉素与鱼肝油酸钠。赵怡芳对单一用药与联合用药治疗口腔颌面部静脉畸形的疗效比较证实,联合用药的疗效显著优于单一用药。类似文献资料尚少,有必要作较大样本的前瞻性随机对照研究确证这一观点。其次,硬化剂治疗的效果与病变大小、血液流速、硬化剂剂量、浓度及在病变内的滞留时间密切相关。为了增加药物的滞留时间,可增用碘化油乳剂。

激光治疗及手术翻瓣结合激光治疗  Nd: YAG激光治疗表浅静脉畸形的疗效显著已成共识,但对于深部病变,尤其是腮腺、咬肌区的静脉畸形如采用Nd: YAG激光直接照射,激光会被皮肤吸收而穿透力不足;如增加功率,会严重损伤覆于病变表面的皮肤,产生大量瘢痕。竺涵光等1996 年首先报道了手术翻瓣结合Nd: YAG激光治疗静脉畸形,获得了良好的效果;且Nd: YAG激光治疗设备价廉,临床操作相对方便,笔者认为值得推广应用。

手术治疗  局限型的静脉畸形可手术切除。范围广泛时,可在注射硬化剂后部分切除以矫正外形。术前宜作造影或MR I(MRA)检查,以充分了解病变范围及其侧支循环,供手术设计参考。要充分估计失血量并采取相应措施,避免出现不可挽回的损失。多个或面积较大切除后的组织缺损,可用植皮或皮瓣修复。

大面积静脉畸形的处理  大面积静脉畸形因其范围广,累及多层组织(皮肤、黏膜、肌)和重要组织结构(大血管、神经) ,是目前临床上的治疗难题。除选用多种治疗方法联合应用外,秦中平等提出根据静脉回流速度,对高回流型静脉畸形选择“无水乙醇缓慢注入回流静脉栓塞治疗”, 治愈率为90.9% ,总有效率为100%。但需要指出的是:该方法操作风险较大,应由经验丰富的专业医师施行。

(3)动静脉畸形  动静脉畸形即过去所称的“蔓状血管瘤”或“动静脉瘘”,是一种高流速血管畸形,其形成与出生前发育、血流动力学作用和其他**因素有关。动静脉畸形可与其他脉管畸形同时并存,治疗前必须完善各种检查, 包括: 超声检查、MRA 和数字减影血管造影( digital subtraction angiography, DSA)检查。动静脉畸形的根治相当困难。结扎供养动脉将会降低血管畸形区域的血流阻力,其结果是使周围微瘘中的血液返流至大瘘中,反而增加畸形体积,加重病变。结扎同侧颈外动脉,由于结扎侧动脉压力突然下降,血流动力学促使其与对侧颈外动脉,甚至颈内动脉、椎动脉之间吻合支扩张开放,形成广泛的侧支循环,继而增加病变区域的血供,因而应予以坚决反对。近年来,选择性动脉栓塞术的应用,使动静脉畸形的治疗成为可能。①相对局限软组织病灶:可采用手术切除或术前行明胶海绵辅助栓塞后手术切除。②颌骨病灶:范新东等采用双重介入的永久性栓塞治疗获得良好疗效。弥漫性软组织病灶可采用辅助性栓塞后手术切除,对病变已涉及重要组织器官而无法手术者,可采用硅橡胶球、α-氰丙烯酸异丁酯等永久性栓塞剂栓塞治疗或双重栓塞疗法行永久性栓塞。③ DSA 下导管动脉栓塞术( transcather arterial embolization, TCAE)经股动脉穿刺超选择栓塞治疗颌骨动静脉畸形:颌骨动静脉畸形的治疗关键是永久消灭颌骨内的“静脉池”,即将适当的永久性栓塞材料充满颌骨内“静脉池”的中央并使其骨化。对拔牙引起的急性出血病例,透视下紧急行牙槽窝穿刺螺圈栓塞止血;对非急性出血或可控急性出血的上颌骨动静脉畸形病例,首先采用{MOD}动脉的血管内聚乙烯醇( polyvinyl alcohol,PVA)栓塞,然后行病变区牙槽骨直接穿刺,铂金微弹簧圈栓塞;对非急性出血或可控急性出血的下颌骨动静脉畸形病例,{MOD}动脉的血管内PVA栓塞后,切开局部黏膜、暴露病变区牙槽骨。

(4)淋巴管畸形  淋巴管畸形即过去所称的“淋巴管瘤”,由淋巴管扩张形成。大多数病变在出生后1～2年被发现,好发于头颈部。颈部巨大的淋巴管畸形亦称囊性水瘤( cystic hydroma) 。舌、耳、颊黏膜也是好发区域,可形成巨舌症或巨耳症。累及黏膜的病变,可发现许多小圆形疱状突起。其生长速度一般较慢,感染、自发性或创伤性内出血可促进病变生长。根据其结构分为大囊型(macrocystic)和微囊型(microcystic ) 两类。

注射疗法  过去认为局部注射硬化剂治疗淋巴管畸形无明显效果,近年来此法得到认可和提倡。应用抗肿瘤药物博来霉素或平阳霉素做局部注射治疗淋巴管瘤取得较满意的疗效,完全消退和显著缩小者可达70%。博来霉素有一定的不良反应,最严重的是肺纤维化,但在儿童少见。淋巴管畸形采用链球菌菌体提取物0K2432 治疗,也有较好效果。0K－432 治疗后43%～55%的病变可完全治愈。有的病变仅需1次治疗,大多数需2次以上的治疗。大囊型病变的疗效优于弥漫性微囊型病变。由于注射疗法比较简单方便,对组织破坏少,可使患儿免受手术痛苦,并避免手术后可能出现的严重并发症。故此法可作为淋巴管畸形,尤其是大囊型病变的首选疗法,无效者施行手术,或先经注射疗法使病变缩小,以利手术的成功。

手术治疗  由于淋巴管畸形并非真性肿瘤,而是先天性发育畸形,与正常组织无明确分界,故近年来主张,对各种类型的淋巴管畸形,应在保守治疗无效,或颈部、口底病变已严重影响呼吸、进食时,才考虑手术治疗。由于大部分病变属弥漫性,侵入范围巨大且深在,使手术治疗有一定的局限性。例如巨舌、巨唇症等,一般只能作局部切除以改善局部外形和功能。