[转贴]水痘帶狀庖疹病毒的感染管制措施

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水痘帶狀庖疹病毒的感染管制措施

水痘(varicella)是一個相當古老的疾病。在過去的年代一直被視為小孩成長過程中的一個必經的歷程，在留下一些小疤之後，也同時得到了免疫力。所以一般而言，水痘只會發作一次，直到年老之後或一些免疫力下降的情形，這些潛藏在神經節中病毒才會再次作怪形成帶狀庖疹(herpes zoster)。但是這個情形逐漸將會改變，一方面由于愛滋病的年代以及醫療的進步(如化療、移植、免疫抑制療法)造成我們有越來越多免疫力不足的病患，這些人可能會得到第二次的水痘感染，或是增加帶狀庖疹發作的機會。另一方面由于疫苗的研發及施打(在台灣滿一歲幼童已列入健保給付對象)，被動免疫抗體效價更可能隨著年齡增加而遞減，少部分人還是會有感染的可能(break-through)，普遍施打之後，以前因小朋友之間彼此接觸／傳染而造成的加強免疫效果(boost effect)也將大為減弱。這些都將使水痘帶狀庖疹病毒(varicella-zoster virus)的防止帶來一些新的問題，以下將就此病毒引起的兩種病症做介紹。


水　痘

水痘的流行季節在冬末春初，但在台灣幾乎一年四季皆可見；病原體為水痘帶狀庖疹病毒，其傳染途徑為接觸、飛沫及空氣傳播[1]。潛伏期為十至二十一天，傳染期為出水痘的前一兩天到病灶全部結
痂為止(約出水痘五天後)。在出疹的前後一、兩天具有高度傳染力。家庭內接觸的傳染率可高達九成，而第二個病人往往比第一位症狀厲害。不論成人或兒童都會有發燒的情形， 只是成人會有比兒童多一些前驅症狀如頭痛、疲倦等，而孩子往往發燒很快就起疹子；疹子的特色為，同一時間可見不同時期的疹子，可以從丘疹、水泡到膿痂，前前後後可達三百到四百個疹子，但免疫不全病患其疹子的數量在可達上千處。常見的併發症為皮膚續發性細菌感染[2]；比較嚴重的有肺炎及腦炎，有些在發病後一、兩週出現運動及平衡失調等小腦病變症狀。一般來說正常免疫功能的人得過水痘後，可得到終身保護力。孕婦在懷孕初期及中期感染水痘(妊娠二十週前)可能造成胎兒感染，而導致肢體萎縮、皮膚結疤、中樞神經及眼病變。如果孕婦在生產前五天至產後兩天內出現水痘症狀，則新生兒很可能會有全身性水痘，致死率達百分之三十。

最好的預防方法是在滿一歲後接種水痘疫苗，雖然報告指出每十萬劑疫苗接種有二十人仍然會出現水痘的情況[3]，但整體來說，水痘疫苗仍為極安全且有效的疫苗。百分之九十五到九十七得過水痘的人可以從血清檢查測到抗體，但文獻中報導高達百分之七的健康正常孩子，得了兩次以上的水痘[5]，且第一次水痘的病史, 接觸史也都很明確，顯示第二次得水痘可能是因為本身無法經由自然感染水痘而獲得足夠的免疫力所致。在2002年加州的報告指出，第二次得到水痘的孩子，往往症狀不比第一次輕微。歸納起來，小於一歲時得到水痘，且第一次症狀輕微，家裡有得過兩次水痘的案例，往往有家族傾向[6]

文獻提出有兒科醫療人員，接種多次疫苗，仍然測不到抗體，測其細胞免疫為正常反應，且並未因抗體低下而受感染[7]；因此推測細胞免疫所扮演的角色也許是這群抗體陰性者能否有效抵抗水痘的關鍵。

帶狀庖疹

水痘帶狀庖疹病毒再發時主要造成較局部性的病症--「帶狀庖疹」，也就是一般俗稱的「皮蛇」。一般推測罹患水痘時，這些病毒便潛藏在神經節中(latent stage)，當年紀大或免疫力變差(如癌症患者或後天免疫不全的患者)時，這些病毒便被「活化」起來了，而造成帶狀庖疹；帶狀庖疹在兒童雖較少見，但若母親在懷孕期間得到水痘，則所生的小孩可能會在兩歲前得到帶狀庖疹。總的來說，雖然此病大部分不會致命，但是其後遺症卻可能讓人痛苦不堪，甚至在免疫力缺乏的人可能造成瀰漫性的帶狀庖疹。

當發病時，在身上一節或數節感覺神經分佈的區域會產生疼痛、麻木的現象。在數天至二十一天，沿其分佈的神經皮節散佈，長出紅斑，繼而演變為水庖。由于人體感覺神經在體表分佈成帶狀排列，所以這些水庖也就會成帶狀分佈。最常出現的位置是胸部、背部，其次就是臉上三叉神經分佈的區域。
這些水庖的液體會由清轉濁，進而結痂、癒合。通常在五至十天內會結痂，但是皮膚常有結疤及色素沈積的現象，留下棕色的斑痕。 雖然大部分的病人都復原的不錯，但若侵犯到眼部(herpes zoster ophthalmicus)，則可能造成失明或暫時性的視力障礙，又約有百分之十到二十的病人在水庖癒合後仍持續疼痛，甚至長達數月或數年，這種痛就叫做庖疹後神經痛 (postherpeticneuralgia)，除了感覺神經受影響外，有些病人局部的運動功能會受損，例如產生顏面神經麻痺或肢體的部分肌肉無力等；其他較少見的併發症包含了腦炎或腦膜炎。

治療帶狀庖疹的目標主要是希望在急性期能減輕症狀、加速癒合，也就是預防續發性細菌感染及「庖疹後神經痛」的支持性療法。目前最常使用的抗病毒藥物為acyclovir及valacydovir，這些藥對於減輕急性期的症狀及加速癒合較被肯定，至於是否能減低「庖疹後神經痛」發生的頻率則有不同的研究報告。用於治療「庖疹後神經痛」的藥物包括抗癲癇藥物、三環抗憂鬱劑及各種不同的止痛藥物，另外針對預防續發性細菌感染而言，在急性期要保持傷口的清潔，不要故意去弄破水庖，若水庖破裂則可使用局部的抗生素治療。

防護措施

在院內感染防止方面，最重要且最簡單的方法就是「若不需要入院治療的水痘、帶狀庖疹病患就不要住院！」，因為仍有少部分的成人對水痘帶狀庖疹病毒沒有免疫力的(sero-negative)，而罹患帶狀庖疹的病患可能會將病毒傳染給沒有長過水痘的其他病患或醫護人員，使其得到水痘，甚至在免疫力極差的病人，即使之前已經得過水痘也可能再次感染(recrudescent infection )。而且病程會比一般人稍長，可能持續到兩週，結痂的時間會延長到第三、四週；若是血液腫瘤患者或愛滋病病人則可能發生瀰漫性的帶狀庖疹或其他器官的侵犯。

水痘或帶狀庖疹病患之隔離措施

由于帶狀庖疹主要是經由接觸傳染，因此醫護人員應採取標準防護措施(standard precautions)及接觸隔離(contactprecautions)；在照顧傷口或有可能接觸到血液或體液時應戴手套，體液可能飛濺的時候亦應該穿戴隔離衣或面罩。水痘、瀰漫性的帶狀庖疹則有空氣傳染(airborne transmission)的危險，因此水
痘、瀰漫性的帶狀庖疹、患有帶狀庖疹的免疫不全患者如須住院治療時，除了標準防護措施之外，必須入住負壓隔離室[8]或獨立空調之病室；因為水痘有可能第二次發病，所以不論是否有水痘病史，負責照顧的醫療人員皆應戴妥N95口罩。水痘、瀰漫性帶狀庖疹病患需到全身水泡均已結痂，方可解除
空氣隔離，患有帶狀庖疹的免疫不全患者則需隔離到確定沒有惡化為瀰漫性帶狀庖疹[9]。

意外接觸/暴露水痘或帶狀庖疹病患之處理

在沒有採取適當防護情況下，接觸到水痘或帶狀庖疹病患之後，其處理方式依個人的免疫狀態、年紀、是否懷孕等狀況有所不同[10]。由于病人為免疫不全的機會大於醫護人員，且免疫不全患者其預防有時效性，於調查、處理時應以病人為優先。國外之建議[10]如下：
1. 確認指標個案(index case)之診斷。\

2. 調查接觸者(包含病人及醫護人員)。確認接觸者免疫狀況，並了解其水痘免疫史。

3. 無水痘免疫力之暴露者的隔離措施：
(1) 暴露者免疫力正常時：
從第一次接觸傳染源後九天起，到最後一次接觸傳染源後二十一天內，須加以隔離。這是依水痘帶狀庖疹病毒的潛伏期推估而來的。
(2) 暴露者免疫力低下時：
從被確認有接觸傳染源的危險時到最後一次接觸傳染源後二十一天內，須加以隔離。需特別注意的是，由于目前尚不確定若免疫力低下之接觸者在接受了VZIG(varicella-zoster immune globulin)或ZIP(varicella-zoster <I2>immune plasma之後，其潛伏期是否會延長，因此建議即使停止隔離仍要小心地加以追蹤。
(3) 週產期罹患水痘的母親所生的嬰兒必需隔離二十一天；罹患先天性水痘症候群的新生兒不需要隔離。
(4) 無水痘免疫力之醫護人員：依其免疫狀況和同類型之暴露患者的處理方式相同。有學者建議有接觸傳染源之虞的醫護人員應暫時分配到低危險性的工作單位(即非血液腫瘤或小兒科病房)，且從第一次接觸傳染源後九天起，到最後一次接觸傳染源後二十一天內，建議予以強制休假。若得到水痘，則要等待水痘都已結痂(一般是在最後的水泡形成後七到八天)後，再回到工作崗位。

4 .無水痘免疫力暴露者的預防性用藥：近二年台灣才剛針對滿一歲嬰兒全面施打活性減毒水痘疫苗，所以推測至少有百分之七十到九十的成人有自然感染的免疫力，只有少數成人或青少年沒有免疫力，對於不曾長過水痘但又暴露的人來說，在三天(或五天)內接種疫苗，可達到預防效果，十三歲以上之疫苗注射方法為間隔一至二個月注射二劑[11]。如果已經有前驅症狀的人，施打疫苗並不會增加疾病嚴重度，亦不會增加疫苗本身的副作用。如果不清楚是否得過水痘，施打疫苗也算安全。若暴露者可能接觸到孕婦或免疫不全者時，暴露者宜於七十二小時內接種疫苗[12]。
(1) 暴露者水痘病史不詳、免疫力正常：在接觸的七十二小時內給予疫苗(或一百二十小時內亦可) 。
(2) 暴露者為免疫力低下時(如愛滋病患者、惡性腫瘤患者、正接受化療或高劑量類固醇治療)：在暴露九十六小時以內給予VZIG (125 units per 10 kg body weight)或ZIP是最有效的辦法。若已超過九十六小時，則可考慮給予七天的抗病毒藥物治療。
(3) 懷孕婦女：給予VZIG。
(4) 新生兒其母親若在生產前五天或產後二天內出現水痘症狀時：所生產的嬰兒很可能會有全身性的水痘症狀，因致死率高，所以必須給予新生兒VZIG預防。

國內目前並沒有VZIG，免疫球蛋白可能可以作為替代療法，建議劑量為0.6到1.2 mL/kg 肌肉注射 (FDA labeled indications-BayGam(R))[13]。

需以藥物防止因水痘、水痘帶狀庖疹感染而導致嚴重後遺症發生，對象包括：十二歲以上的孩童、服用阿斯匹靈的人(會增加雷氏症候群Reye's syndrome的機會)、服用類固醇的人、以及慢性病患者、免
疫不全者。若為免疫功能正常者, 給法為在發病後二十四小時內投予口服acyclovir (80mg/kg/day qid for 5 days，maximal dose/day : 3,200g)，可縮短病程[3]。若為免疫不全者則應於同樣時間內，使用靜脈注射acyclovir(小於十二歲：20mg/kg/day q8h for 7-10days；大於十二歲：10mg/kg/day q8h for 7-10 days)[13]，直到沒有新產生的疹子為止。

於疫苗注射後一個月內必須避免懷孕。無論是否有水痘免疫力，懷孕之醫護人員應避免照顧水痘及瀰漫性帶狀庖疹病患。如果懷孕得到水痘，除非併發水痘的嚴重感染，否則不建議接受acyclovir治療。大多數人接種水痘疫苗後無任何副作用，少數人在注射部位有疼痛與紅腫現象，其他副作用包
括發燒、皮疹等[3]。醫護人員注射疫苗以後如果在身上出現皮疹，則必須避免照顧容易發生嚴重併發症的易感染病患[11]。

未知的領域及國內現況

國內目前並無水痘感染及免疫狀況 (sero-prevalence)的精確調查，尤其是高危險性的醫療人員，每一天的日常工作都有可能會接觸到水痘或帶狀庖疹病患，有文獻建議水痘病史不詳的醫療人員應檢測抗體，抗體陰性者施打二劑疫苗(間隔四至八週)，一旦發生暴露事件時應立即檢測抗體效價，若仍為陰性，則再追加一劑[7]；目前國內大多數醫療院所的職前例行檢查，並沒有包含水痘的免疫力檢查(serologystudy)，在成本考量下，建議至少高危險單位醫療人員(例如：兒科、腫瘤科、皮膚科等)，應有完整的檢測及疫苗接種政策。隨著免疫力低下的病人越來越多，以及疫苗施打後自然感染水痘者越來越少，水痘及帶狀庖疹的院內防止將日形重要。


參考文獻

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12.Centers for Disease Control and Prevention: Vaccine side effects, adverse reactions, contraindications, and precautions. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR
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13.MICROMEDEX(R) Healthcare Series Integrated Index. Drug Summary Information [IMMUNE GLOBULIN - Drug Summary Information]Accessed 12 May 2005.

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