经皮肾上尿路疾患的诊治技术

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经皮肾上尿路疾患的诊治技术

广州医学院第一附属医院微创外科中心泌尿外科
李逊


一、经皮肾技术的发展
经皮肾技术是建立从皮肤到肾[根据相关法规进行屏蔽]系统的手术通道，并放置内腔镜进入肾盏、肾盂甚至输尿管上段，对上尿路疾病进行诊断和治疗的一种手术方法。经皮肾技术作为腔内泌尿外科技术的一个重要部分，尤其在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统的开放手术治疗模式。
经皮肾手术的历史开始于20世纪40年代。1941年，Rupel和Brown通过开放手术建立的肾造瘘通道取出术后残留的结石。1948年，Trattner在开放手术中用内腔镜对肾盂进行了检查。1955年，Goodwin等首先报道使用经皮肾引流术治愈一名巨大肾积水患者，从而提出了经皮肾穿刺造瘘的非开放手术方法。直到1976年，Fernstrom和Johannson采用经皮肾穿刺建立通道后用内腔镜取石成功，经皮肾技术才日益受到重视并获得不断发展，成为新兴的腔内泌尿外科技术。1981年，Wickbam和Kollett将该技术命名为“经皮肾镜取石术”。
20世纪80年代中期以来，随着光学、电子工程技术的进展，放射介入、CT、MRI等诊断技术的广泛应用，以及腔内设备的不断改进，如超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石、激光碎石等，经皮肾技术在临床上的应用有了飞跃性的发展。通过临床经验的不断积累，并在各个技术细节上的不断改良和完善，经皮肾手术已有很高的成功率，且并发症发生率降低，治疗范围逐步扩大。一些复杂性结石，如鹿角状肾结石、开放手术后的残石、肾盏憩室内结石、马蹄肾或移植肾合并结石等，以及输尿管肾盂连接部狭窄或闭锁、上尿路手术后的尿瘘，甚至上尿路肿瘤的姑息治疗，都可以通过经皮肾技术来处理。这样，经皮肾技术已从单纯的经皮肾造瘘引流演变为全面应用于上尿路各种疾病的诊断和治疗，从而极大地推动了腔内泌尿外科的发展。

  二、经皮肾手术的有关解剖
【肾的毗邻】
肾脏位于脊柱两侧贴附于腹后壁，其纵轴并非垂直，而是斜向下外，肾倾斜角是指肾脏长径的延长线与躯干正中线相交所形成的角度，右肾稍大于左肾，一般位于第十一胸椎与第三腰椎之间，右肾稍低于左肾，右肾门平对第二腰椎横突，左肾门平对第一腰椎横突；在正常情况下，肾脏的位置随**和呼吸而略有改变。
肾脏的冠状切面与人体冠状面呈30°- 50°角。从CT片中，可以清楚看到，位于腰大肌上的肾脏，其前面稍向前外侧，后面稍后内侧，两肾门在腰大肌上向前方旋转，因此，肾脏的冠状切面与人体冠状切面成30°- 50°角。
右肾后面上部，左肾后面中部有12肋骨斜行越过。右肾前上2/3与肝紧贴，前下1/3与结肠肝曲相邻；内侧缘与十二指肠降部相邻，左肾与胃、脾、胰、空肠及结肠脾曲相邻。胸膜界线在脊柱的外侧越过十二肋，肾脏中上盏位于12肋上或为其覆盖。因此，在12肋上缘或12肋下进行经皮肾穿刺，胸膜损伤的机会较少，不易发生气胸。
【肾的被膜】
肾被膜从里到外由肾包膜、肾周脂肪和肾周筋膜三部分组成，肾包膜是肾的固有被膜，是一层紧贴肾实质表面很薄的纤维膜，在肾包膜与肾实质之间有十分丰富的毛细血管、淋巴管和神经末梢。肾周脂肪位于肾包膜和肾周筋膜之间，由淡黄色、多纤维丝的脂肪样组织构成，肾周筋膜由一层胶原样纤维结缔组织包膜构成，在肾的外侧缘分为二叶，前叶内侧延伸与肾血管腹主动脉和下腔静脉等血管外膜融合，后叶与椎体前的肌肉肌膜合并；外侧的前后叶融合一起，上端与膈肌筋膜相连，下端延伸至输尿管中段与髂窝腹膜外组织融合。经皮肾镜手术中尿和血液可以通过此间隙外渗至髂窝或对侧。
【肾的腔内解剖】
从人体解剖学和器官发生学来看，肾脏分为两部分；分泌部和导管部；分泌部是指肾实质的皮质，包括分泌结构的肾小球、近曲小管、Henle’氏襻，远曲小管。导管部是指肾实质的髓质，包括排泄结构的[根据相关法规进行屏蔽]管、肾**、肾小盏、肾大盏和肾盂。对于经皮肾穿刺取石术，详细了解肾盏结构排列，对皮肾穿刺位置的选择、皮肾通道的设计是十分重要的。
肾盂为一漏斗状结构，位于肾动脉后，分肾内型肾盂和肾外型肾盂，容量一般为8-15ml，超过15ml为积水。而积水较大的肾盂，对穿刺、金属导丝置入和扩张皮肾通道是有利的。较大的肾外型肾盂，穿刺针易直接进入肾盂而不通过肾实质，因肾盂壁薄，容易产生尿漏、造瘘管脱落。
通常肾小盏[根据相关法规进行屏蔽]成肾上、中、下三个大盏，肾大盏再汇集成肾盂，出肾门方移行于输尿管。上、下盏通常呈单个向上、下极投射，其余肾盏分为前后二排（前组肾盏和后组肾盏），从IVP和CT扫描断层片上可见前排肾盏靠外，呈杯口状，后排肾盏靠内，呈环形断面观。根据Kaye、Reinke和Hodson的研究报告，肾盏的排列分为两种类型，一种为多见和典型的Brödel型肾，后排肾盏结构拉长，向外与肾冠状切面成20°角，前排肾盏较短，与肾冠状切面成70°角。另一种少见的肾盏排列为Hodson型，其前后盏排列与Brödel型肾相反。
前后肾盏并不直接相对，经皮穿刺前排肾盏不易进入后排肾盏，穿刺最好选择在后排肾盏，尤以中、下后肾盏较安全，但术前弄清楚前后肾盏有困难，需作IVP、CT片对比，在手术前逆行插管，术中（俯卧位）沿导管注入空气和造影剂，有空气为后组肾盏，有造影剂为前组肾盏。
【肾的X线定位】
肾脏位于胸12～腰3椎体之范围内，右肾较左肾低1-2.5cm。肾脏在冠状面、横断面、矢状面都有轻度的旋转。
冠状面投影：肾上极较肾下极向内侧旋转约13度。
横断面投影：肾门、肾盂较肾脏外侧凸缘向前约30度。
矢状面投影：肾脏长轴向后旋转约10度。
【右肾的腔内X线定位】
在后排肾盏穿刺前，从横断面看，躯体呈一斜行位置。通过X线侧位、斜位、前后位照片进行分析，形成一个三维结构。在肾脏中部呈前后两排排列的肾盏颈之间的角度为76度。
躯体冠状切面测量：肾盏前、后排长轴与冠状切面分别为16度、60度。
肾脏前平面测量：肾盏前、后排长轴与肾脏前平片形成46度、30度。
【左肾的腔内X线定位】
躯体冠状切面定位：前排肾盏长轴接近冠状切面，向前倾斜3度；后排肾盏长轴较躯体冠状切面向后倾斜60度。
从肾脏前面定位：前后排肾盏分别向前、后倾斜33度和30度。
因此，如果采用患侧垫高30°的俯卧斜位，穿刺针几乎可以垂直于体表方向穿刺，经后组肾盏进入肾盂。
【肾的血管分布】
肾动脉位于前方肾静脉和后面肾盂之间进入肾门，在肾门处通常分为前后两根主支。前支又分为上、中、下支，上支常又分出顶支。前支{MOD}肾脏腹侧上、中区及腹背侧的顶区及下区。后支通过肾盂经肾门后唇进入肾脏，{MOD}背侧相当于腹侧的上、中区的范围。需注意的是，中心区是前后支分别{MOD}，而顶区、下区全部由前支{MOD}。肾动脉前后支之间在实质中无侧支循环。通常在肾脏突缘后方1-2cm处形成一条所谓的无血管区，即Brödel切线，是肾前、后动脉主要末梢分支的重叠处，呈不规则走行，此切线在肾盏漏斗部有小叶间动脉与弓形静脉越过，所以只是相对少血管区。与Brödel切线相对，约在20%的人体肾脏中，在肾脏突缘的前方1-2cm 处有一条线状的白色凹陷，称之为Brödel白线，是肾皮质前叶和后叶融合时形成，为一多血管区。副肾动脉大约在1/3的病人可以见到，多位于肾下极。经皮肾穿刺、扩张、肾镜操作大部分在肾下极通过，如果严重损伤这些血管，可以造成整个肾下极缺血性梗死。

三、经皮肾手术的基本器械和设备
经皮肾镜手术需要相关的器械，常用的器械有带穿刺专用探头的超声装置、X线设备、穿刺扩张设备，碎石取石器械、肾镜、灌注泵和电视监视装置等。
【穿刺及扩张器械】
穿刺针：由针鞘和针芯两部分组成，规格18G。针鞘可插入0.035英寸（0.032-0.038）的导丝。
导丝：常规导丝为0.035英寸，斑马导丝性能较好，软硬适中，扩张过程中不易打折扭曲，利于引导扩张，适合PCNL操作。
扩张器：常用有筋膜扩张器、Amplaza扩张器、金属同轴扩张器，以及高压气囊扩张器。
筋膜扩张器（Fascial dilators）最为常用，由不透X线之聚乙烯制成，从8F–36F，以2F递增。12F以上配有Peel-away薄鞘。
Amplatz扩张器的质地较筋膜扩张器硬，从10F-30F，以2F递增。扩张时需先将一根8F导管套入导丝，操作较复杂。F24以上配有硬质的工作鞘，较相应的扩张器大4F，置入工作鞘时需将通道多扩张2F。
金属同轴扩张器形如拉杆天线，轴心为8F，以4F递增，可扩张至24F或26F。因为是硬性扩张器，若操作不慎极易造成肾[根据相关法规进行屏蔽]系统损伤。
高压气囊扩张器的气囊长度为15cm，可短时间内一次性将通道扩张至30-36F。但价钱昂贵，且不能将疤痕组织及较硬的筋膜扩开，使用有一定的局限性。
【碎石及取石器械】
肾镜及取石钳
传统经皮肾手术使用21-26F的标准肾镜，配用的取石钳有两叶钳、三爪钳。微创经皮肾手术使用10F的微创肾镜，该肾镜9/12 F，有效长度31 cm ，工作腔6.1 F，配用5F的鳄嘴取石钳，也可用8/9.8F的输尿管硬镜代替。
碎石器
现在常用气压弹道碎石机或钬激光等腔内碎石器进行碎石，也可采用超声碎石器或液电碎石器。
    其他
灌注泵
有国产和进口机型，灌注液冲洗可使腔内视野清晰，并可冲洗出细小的碎石，加快取石速度。国产灌注泵可产生高压脉冲喷流，更能满足MPCNL手术需要。
电视监视装置
由摄象头、视频转换装置、电视监视器组成，将手术者从易于疲劳的姿势中解放出来，有利于操作和教学。
电脑图文工作站
配备专业的图文工作软件后可以把腔内手术的过程编录下来,也可收集典型图像，并可转存为各种视频形式（录像带、VCD、DVD等），有利于保存手术资料。

  四、经皮肾造瘘术
经皮肾造瘘术（percutaneous nephrostomy， PCN）是腔内泌尿外科最基本的操作技术之一，是经皮肾镜术的基础。安全、准确应用穿刺针成功穿刺进入肾脏[根据相关法规进行屏蔽]系统内，经过扩张，建立一条可置入内腔镜与器械的经皮肾通道，是下一步手术成功的保证。
【适应证】
        各种梗阻性或不明原因的肾积水。
        上尿路梗阻或闭锁引起的感染、积脓或肾憩室积脓。
        为经皮肾手术创造通道，如治疗结石、梗阻、肿瘤等。
        上尿路疾病的诊断，如顺行造影，Whitaker试验。
        泌尿系疾病需上尿路尿流改道，如输尿管损伤。
        某些情况如肿瘤压迫、腹膜后纤维化致输尿管梗阻需永久肾造瘘。
        严重的上尿路真菌感染作引流、腔内注药。
【禁忌证】
除未纠正的全身出血性疾病，严重心肺功能不全不能耐受手术外，其余无明确绝对禁忌。
【麻醉】
应根据具体情况采用不同的麻醉方法。如果只是进行简单的经皮肾造瘘外引流尿液，则使用静脉镇痛麻醉即可。但小儿及焦虑不安的病人不论手术简单与否，均宜用全身麻醉。全身麻醉一般适用于经皮肾造瘘后立即进行取石或其它操作的情况
【**】
大多数采用患侧垫高30°的俯卧斜位， 垂直穿刺时易进入后组肾盏的穹隆部，C臂X线机可垂直定位或斜线定位。在一些不能采用俯卧位的特殊情况下，可采用患侧轻度垫高的仰卧斜位，此时CT定位有特别的价值，因可了解腹腔内脏器与肾脏的相互关系，有利于准确建立通道。

B超引导下的经皮肾造瘘术
对于肾收集系统明显扩张的简单病例，可在B超引导下直接穿刺，方法简便、易行，避免了X线定位对病人及操作者造成的辐射。北京大学泌尿外科研究所采用自行设计的“三套管金属扩张器”经皮肾穿刺扩张法，效果确切，现介绍如下。
器械
穿刺针及导丝
穿刺针规格16G，由针鞘与针芯组成；导丝选用不锈钢制成的硬直软尖导丝，长80cm，直径1mm，距尖端25cm处刻有一标记。
金属扩张器
由三根金属套管组成，外径从10F开始，以2F递增至14F。1号扩张器长25cm，2号扩张器长19cm，3号扩张器长13cm，1号扩张器距前端19cm、2号扩张器距前端13cm处各刻有一标记。
**
完全俯卧位，腹侧肾区用枕头垫高10-15cm。
麻醉
局部麻醉，选用2%普鲁卡因或1%-2%利多卡因。
手术步骤
定位
皮肤消毒铺巾后，实时超声显示肾收集系统，用消毒穿刺探头寻找合适的穿刺点，一般选用第十二肋缘下脊肋角，皮肤至肾盂距离最短径路为宜，穿刺角度以0º，穿刺针垂直于肾盂为佳。
穿刺
嘱病人均匀呼吸，在超声引导下将穿刺**入积水的肾盂中央，拔出针芯可见尿液流出，证实穿刺成功后即堵住针鞘。将导丝经穿刺针鞘置入肾盂，超声显示下确定其尖端与针鞘前端相平。保留导丝，拔出穿刺针鞘，撤去穿刺探头。
扩张
将三套管金属扩张器一并套在导丝上置入，1号扩张器先旋转推入肾盂，至导丝25cm处标记显露时证实已置于肾盂中央。然后将2号扩张器推入，至1号扩张器19cm处标记显露时停止。最后将3号扩张器推入，至2号扩张器13cm处标记显露时停止。退出1号、2号扩张器，经3号扩张器管鞘置入引流管，放入肾盂长度约10cm为宜。确定引流通畅后，拔除3号扩张器，皮肤缝线固定引流管。

X线定位下的经皮肾造瘘术
定位
若使用X线定位，为显示肾[根据相关法规进行屏蔽]系统，可在穿刺前静脉注入造影剂行排泄性尿路造影，亦可逆行输尿管插管造影。
穿刺
一般选用腋后线12肋下为穿刺点，以避免损伤胸膜。但有时肾脏的位置较高时，必须经肋间穿刺。即使是在同一肋间穿刺，自11肋与12肋尖部间隙穿刺的风险远远小于偏向背侧近乎垂直的穿刺。22号穿刺针向目标肾盏穿刺，C臂X线机可旋转角度进行三维定位，或用实时超声确定穿刺针尖的位置。穿刺进入肾[根据相关法规进行屏蔽]系统后，拔出针芯，可见有尿液滴出。X线监视下注入造影剂，了解针尖在肾盏内的位置。经针鞘置入一根软尖导丝，从肾盏漏斗部进入肾盂，最好能放入输尿管。肾盏有扩张时，导丝最初会盘在穿刺盏内，这时可改变针鞘的角度，调整导丝进入肾盂。若导丝不能放入输尿管，应在肾盂内盘曲足够的长度（一般为10-15cm），以避免导丝脱出。
在开展该项技术的早期，常放入第二根导丝作为保留的安全导丝。将一根7F或8F的导管鞘经第一根导丝套入后进入[根据相关法规进行屏蔽]系统，将导管鞘的内芯拔出，经导管鞘置入第二根导丝，尖端进入输尿管上段一直放入膀胱。退出导管鞘，将第一根导丝作为工作导丝进行通道扩张。若工作导丝在操作中不慎脱出，可经安全导丝套入导管鞘，按上述方法再次放置工作导丝，这样不会造成通道的丢失。
扩张
通道扩张过程应在X线监视下进行，扩张器不能越过肾盂，以免撕裂[根据相关法规进行屏蔽]系统。若结石很大且充满肾盏，因与周围粘膜粘连紧密，置入较大的扩张器时易造成肾盏或漏斗部的裂伤，所以扩张器只要扩至结石的边缘即可。如果没有疤痕组织，扩张器可以4F或6F递增，并不会造成更多的通道出血或[根据相关法规进行屏蔽]系统穿孔。扩张的通道应较最后放置的造瘘管大1～2F，以克服筋膜的阻力。造瘘管内注入造影剂，确定位置合适后，拔除导丝，用皮肤缝线固定造瘘管，外接引流袋。

X线的放射学防护
目前，X线放射学成像在腔内泌尿外科中仍有着不可替代的作用。腔内泌尿外科医生在日常工作中经常要接触X线装置，因此对X线成像的工作原理及相关的防护知识应有充分的认识，以尽量将X线对操作者及病人的影响降到最低。
一、X线产生及使用的基本原理
X线装置由阴极X线管与可旋转的阳极构成。阳极为钨钯，可耐高热而不变形。阳极高速旋转以助散热，并减少聚焦点的汽化（聚焦点指撞击电子聚焦的位置）。旋转阳极的正前方为阴极，阴极的灯丝通电后释放电子。灯丝的电流越大（以mA计），阴极释放的电子越多。当X线管有高电压通过时（通常为50～100 kVp），从阴极释放的电子加速向阳极运动。绝大部分的电子（＞95%）高速到达阳极时仅产生热能，其余的电子产生长波X线与具有放射特性的短波X线。长波X线是由加速的电子与阳极的电子相互作用后减速时产生的，其穿透力弱，不具有应用价值。短波X线具有放射学的穿透性，是X线成像的基础。X线管的电压越高，所产生的X线波长越短，其穿透力也就越强。因此，通过调整X线管的电压便可以改变X线对人体组织的穿透力，例如肥胖病人就需要升高电压以获得更好的显像。但是，更强穿透力的X线增加了对人体的损伤，需要更好的防护。
X线管被一加衬铅板的金属外壳罩住，避免散射线的外逸，并可减少X线管附近的X线量。X线管窗口由铍制成，只有聚焦的X线才能从窗**出，薄层的窗口设计使得射出的X线剂量只会轻度衰减。随着离聚焦点的距离增加，X线光束的直径呈几何倍数增加，病人被照射的范围也增加。通过使用隔光器或聚光筒，可限制X线光束的范围，缩小透视视野，以减少不需检查的部位被X线照射，同时可减少由病人身体反射产生的散射线。
当X线成像效果不佳时，通过增加电流强度（mA）或升高电压（kVp）均可改善成像质量。但是，由于增加mA会明显增加X线剂量，而升高kVp只提高X线的穿透力，因此成像时要获得好的影像，应先升高X线管的电压。
二、X线机产生的一次射线与散射线
腹部透视时通常使用70-80 kVp及1-2 mA，X线量平均为1 000-2 000 mR/min。X线机老化或肥胖病人成像时，X线量会增至5 000-6 000 mR/min。进入病人身体的一次射线在穿透过程中被吸收、散射，并同体内组织发生生物效应。粗略估算，X线光束呈直线方向穿过病人后只有0.1%被散射，也就是说，透过病人后的散射线量在操作台旁为5-6 mR/min。由X线管泄漏、设备元件反射及透过病人产生的散射线均会造成X线的第二次照射。透视过程中X线的第二次照射对室内人员影响较大，操作台旁的放射量可高至3 000 mR/min，而腹部X线摄片时则只有750 mR/min。
即使是不足1 h的X线透视，其所产生的X线量也能导致皮肤损伤。这种损伤是迟发性的，开始不易被察觉。除非在随访时特意询问病人，否则皮肤红斑很少被注意。应对操作中使用的X线总量有一记录，以评价改进的操作规程是否能减少X线量，将所接受的X线量限制在容许范围内，避免蓄积性吸收造成的慢性放射性损伤。
三、减少X线照射的操作原则
通过下面的一些方法，可以明显减少操作台旁的X线量。
减少曝光时间
只在定位或操作的几个关键步骤才使用透视，可以明显减少曝光量。在操作过程中，每个最小的细节都能在监视下进行确实是一种诱惑，但这样容易导致持续的长时间曝光，使得病人与操作者接受的X线量迅速上升。缩短在放射源附近操作的时间同样可以减少操作者与助手的曝光量。
增加与放射源距离
X线传导时，向三维空间呈离散趋势，在一连续的空间内其光子的总数是恒定的。随着离放射源距离的增加，其放射区域呈几何倍数增加。离放射源的距离增加至2倍时，X线量只有原来的1/4，因为光子的总数不变，但空间却增加了4倍。离放射源的距离增加3倍时，X线量只有原来的1/9。也就是说，X线量与距离的平方成反比。根据这一规律，距离放射源增加12倍时其放射量已接近自然环境的水平，放射剂量计通常都无法测到。
使用有效的防护
当无法减少曝光时间或增加与放射源距离时，就必须采取防护措施，如铅制围裙、保护甲状腺的颈箍及室内的防护板。铅制防护服坚硬而笨重，且妨碍操作。新一代的防护服由0.5 mm厚的铅板制成，其防护性虽然稍差，但穿着更加舒适。透视时（通常为70-100 kVp）使用防护措施可阻挡99.5%-96.5%的X线。因此，靠近操作台的人员均应穿戴铅制围裙、手套以及颈箍，以减少接受的X线量。可移动的透明铅制防护屏或铅制帷帘可以提供额外的防护，且对操作的影响不是很大。
X线装置的设计及摆放
X线机的影像增强器加衬了铅板，可减少显像时产生的散射线。如果X线管放置于病人上方，由于泄漏的X线及来自病人的散射线不能被衰减，导致操作台旁的X线量非常高。但如果将影像增强器放置于病人上方，X线管隔于操作台下，便可以明显减少X线照射。影像增强器应尽可能降低高度，以阻挡散射线对操作者的照射。
放射剂量计的使用
防护衣外的衣领处应佩带放射剂量计，以检测接受的X线量。整个身体接受的X线量只有放射剂量计测得的1%。使用放射剂量计同时可以衡量上述的操作规程是否能有效减少X线量。

五、经皮肾微造瘘技术的应用
    标准的经皮肾造瘘术和经皮肾镜术，穿刺通道要扩张到26F-36F，通道较大易发生出血，手术风险较大，影响了该项技术的临床推广应用。1992年广州的吴开俊、李逊等提出只将穿刺通道扩张到14-16F的经皮肾微造瘘术，并利用此通道进行经皮肾输尿管镜碎石取石术。十年来近10 000例经皮肾微造瘘术的实践证明14-16F的小通道显著地降低了手术的风险，使术后输血率降至1% 以内，且能有效解决各种梗阻因素引起的肾积水、肾感染甚至脓肾的引流，也适于微创经皮肾穿刺取石。随着经验的积累和操作的熟练，经皮肾微造瘘术已代替开放手术造瘘。
经皮肾微造瘘术的手术方法与传统的经皮肾造瘘术基本相同，但由于其通道较小，术中损伤血管的几率小，穿刺点的选择不要求似传统的经皮肾穿刺造瘘术那样必须从肾盏的穹窿部进入，故方法较传统的经皮肾造瘘术简单，适应证也更宽，对一些不适合将通道扩张太大的情况，如肾盏憩室并感染、漏斗部狭窄并肾盏感染等处理起来更为方便。
麻醉
经皮肾微造瘘通常可在局麻下进行，皮肤及肾包膜作1%利多卡因局部浸润麻醉，B超或X线C臂机下定位，如肾积水明显，可不用定位，也能进行。
**
平俯卧位，肾区腹部下垫一小枕使腰背成一低拱状平面，使患者感觉舒适，C臂X线可垂直透视便于选择定位穿刺。医生可稍离开X线机进行操作，减少辐射剂量。
定位方法及入路
如果经皮肾微造瘘后还需进行取石或其它操作，就必须对不同病例设计和建立合适的经皮肾通道，选择穿刺点和穿刺方向是建立合适的经皮肾通道的关键。因此，术前应详细阅读病人的KUB片、正侧斜位IVP片、B超及CT片，了解结石的位置大小、收集系统解剖结构、肾积水程度等，以选择和确定穿刺点。微创经皮肾通道一般只扩张至14-16 F，较传统的经皮肾通道的24-34F要小，故手术的创伤也相对更小，出血更少，建立经皮肾通道的成功率更高。
在经皮穿刺点和皮肾通道的设计和选择上考虑以下几点：①完全俯卧位，穿刺点设计在12肋下、11肋间腋后线至肩胛下线之间的范围内，这样穿刺点的范围较大，重点考虑接近肾脏和接近结石，选择到达肾和结石最短距离的穿刺路径。②由于微创经皮肾通道损伤小，出血少，故在穿刺时较少考虑损伤血管的问题，无需刻意避开血管。③多在11肋间腋后线交点作穿刺点，穿刺针与病人脊柱几乎垂直、与水平面约30º-60º方向进针，从中盏后组肾盏入路，这样可以更大范围地从后组肾盏进入肾盂，更利于将输尿管镜向肾上盏和肾下盏及输尿管方向摆动，利于处理更多肾盏和输尿管结石及处理输尿管梗阻。④对在11肋间腋后线和肩胛下线之间选择最接近结石的点为穿刺点，应在肾脏后外侧的通道进入肾盂，即从后组肾盏进入肾盂。皮肤至肾脏的通道和放置的Peel-away鞘不能扭曲，便于灌洗液快速从鞘中流出，也便于细小碎石的冲出。⑤鹿角形结石、多发性结石，建立一条从肾中盏后外侧的皮肾通道，碎石取石及手术操作较慢，结石清除受限制。距皮肾通道较远或成角的肾盏内结石，如清除较困难，可根据实际情况，一期或二期建立第二条或三条皮肾通道，进行多通道碎石取石术。
微创经皮肾通道的建立
穿刺
穿刺点可选择在12肋下至10肋间腋后线到肩胛线之间区域，单纯作造瘘时，常选11-12肋下腋后线作穿刺点，通常穿刺方向近乎垂直于身体的纵轴，与水平面成30°- 60°。
穿中肾包膜时可见针尾随呼吸摆动，较大积水肾穿入收集系统时有明显突破感，无积水肾或开放手术后肾此感觉不明显。当穿入肾收集系统后拔出针芯，有尿液滴出则可确定。注入稀释至36%的泛影葡胺，X线透视下明确穿刺部位及肾收集系统情况。如穿刺点非计划的肾盏者，可以作重新定点穿刺，向所需要的肾盏入针。初学者可以先作逆行插管造影协助定位穿刺。
通过造瘘针金属鞘引入0.035英寸斑马导丝，最好能插至输尿管腔内，若在肾内盘曲，应至少5-10cm。退出针鞘前，以尖刀沿导丝刺开皮肤及筋膜，如有手术后疤痕应向深部疤痕处切割。
扩张
筋膜扩张器套在导丝上，向肾作通道扩张，由同一手术者操作，一手将导丝稍向后拉直，另一手旋转扩张器并向前推进。由8F开始，以2F逐渐增大，每次推进深度保持相等，避免折曲导丝或推进过深穿破肾盂，其过程间歇X线透视观察。最后将所需管径的扩张管连同14-16F的Peel-away鞘一起旋转推至肾盂内。
退出扩张管，将相应的造瘘管沿导丝从鞘内插入肾收集系统内，X线透视下了解置管位置，带刻度的造瘘管能帮助了解插入的深度。
取4号丝线缝合皮肤切口并固定造瘘管，引出端连接集尿袋。

六、经皮肾镜检查术
适应证
凡是需要经皮肾通道置入肾镜操作的上尿路疾患，均可以是经皮肾镜检查术的适应证：①经皮肾镜取石术时的检查，可以了解结石的部位、大小、质地及结石与肾盂、肾盏的关系，以决定采用何种恰当的取石方法。②单侧来源于上尿路的不明原因的血尿，经其它各种检查及输尿管镜检仍不能确诊时。③肾盂粘膜白斑、肾**坏死、囊性肾盂炎、肿瘤等疾患的检查，同时获取病理标本。④上尿路异物的检查及处理。⑤了解输尿管肾盂连接部梗阻的程度及决定手术方式。⑥上尿路非反流性的慢性扩张，了解上尿路的解剖与功能，结合上尿路尿流动力学检查以确定治疗措施。
    术前准备
术前准备与开放手术大致相同。需检查血、尿常规，肝肾功能、血液生化和电解质、心肺功能、凝血四项及尿细菌培养。一般不需输血，但对体质弱、贫血病人，术前应予纠正。高血压的病人，最好将血压控制到正常范围，以免血压高增加术中出血的可能。
控制尿路感染：若尿培养有细菌存在，选择敏感的抗生素治疗。即使尿培养阴性，手术日也应选用抗生素预防感染。
B超检查：了解肾积水和结石情况，并测量11肋间腋后线到肩胛下线范围内经皮至结石，经皮至肾盏的距离，为穿刺点的设计和选择提供依据。
X线检查：腹部平片，IVP（静脉肾盂造影）正侧位及斜位片。了解双肾功能，肾收集系统结构形态和结石关系，了解肾盂肾盏解剖结构，确定经皮肾穿刺肾盏的途径，为穿刺点和皮肾通道的设计和选择提供依据。当静脉肾盂造影不显影时，可进行逆行造影。如果逆行插管无法进入肾盂使其显影，为明确积水情况，应结合B超检查，必要时还可进行CT或MRI检查。
将术中、术后可能出现大出血、损伤周围器官等需改开放手术甚至切除肾脏等情况以书面形式告之患者及其家属。
    麻醉与**
经皮肾镜检查术病人的**、麻醉与经皮肾造瘘术基本相同，一般取俯卧位，如手术时间较长，术前最好先留置导尿。

硬性肾镜检查术
因传统肾镜口径较粗（24-26F），用其作单纯检查时经皮肾通道需扩张到较大，常需达28-32F，故单纯作经皮肾检查时宜采用较小的肾镜或输尿管镜以减小经皮肾扩张通道。
肾镜或输尿管镜入[根据相关法规进行屏蔽]系统后，可见到光滑平整、略显白色的肾盂粘膜，粘膜上常可见到纤细的血管。如见到红色易出血的肾实质，说明工作鞘尚未完全进入[根据相关法规进行屏蔽]系统，可顺导丝先将镜体向前推入[根据相关法规进行屏蔽]系统内，再将工作鞘沿镜体推入[根据相关法规进行屏蔽]系统内以压迫肾造瘘处的出血。如镜体沿工作鞘进入后首先见到淡黄色、海绵状发亮的脂肪组织，则说明镜体进入了肾周组织，此时可先沿导丝找寻肾穿刺创口处，找到肾创口处时先将肾镜插入到[根据相关法规进行屏蔽]系统内，再将工作鞘插入[根据相关法规进行屏蔽]系统内；或沿导丝用扩张器再向前扩张直到工作鞘进入到[根据相关法规进行屏蔽]系统内。如导丝已脱出到肾周，此时应停止在肾周找寻，重新穿刺造瘘建立经皮肾通道。
肾镜进入[根据相关法规进行屏蔽]系统后，往往不易判别镜体处在肾[根据相关法规进行屏蔽]系统的何处，最好的方法是先找到输尿管肾盂连接部并以此为标志，按顺序检查肾盂及各个肾盏，重点检查病变处。由于硬性肾镜的不可曲性，对平行于穿刺通道的肾盏较难观察到，如有必要，可另作穿刺通道进行检查。
当肾镜下找寻输尿管肾盂连接部较困难时，可在X线透视下协助定位，或经事先插入的输尿管导管注入美蓝以协助寻找。如检查中因出血使视野能见度较差，可加快灌注液的冲洗速度，或吸出血块常可使视野变清晰。

  可曲性肾镜检查术
应用可曲性肾镜检查之前，术者应当熟悉自己使用的器械，了解其性能与操作方法十分必要。操作时术者手握镜柄，并把拇指放在转向器上，另一只手轻轻扶持住纤维镜身。术者首先应以视野内看到的黑色三角形作为定向标志物。
一般先用硬镜检查了解肾盂及输尿管上段情况后再行可曲性肾镜检查。检查时应在X线机透视下进行。术中注入造影剂显示[根据相关法规进行屏蔽]系统，并了解肾镜尖端在[根据相关法规进行屏蔽]系统内的位置和弯曲程度。肾镜在进入[根据相关法规进行屏蔽]系统后一般需从纵向和水平两个方向进行检查，再依次观察肾盂，上极、中极和下极的各个小盏及其盏颈。检查时同时配合造影可避免遗漏肾小盏的观察。怀疑上尿路移行细胞癌时应避免灌注液压力过大而使[根据相关法规进行屏蔽]系统过分膨胀，[根据相关法规进行屏蔽]系统的过分膨胀可使粘膜形成瘀斑从而混淆诊断。
应用可曲性肾镜操作过程中，必须动作轻柔仔细，以免损伤其内的光导纤维束。术后要有专人保管，并常规检漏以延长其使用寿命。

  七、经皮肾取石术
一、适应证
        大于2cm以上的肾结石。
        鹿角状肾结石。
        肾下盏结石。
        同时有结石远端尿路梗阻。
        其它治疗方法失败，如ESWL失败后。
        肥胖患者，皮肤至结石距离过大，ESWL定位有困难。

二、禁忌证
        未纠正的全身出血性疾病。
        服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2-4周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。
        严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。
        未纠正的重度糖尿病和高血压者。
        结石合并同侧肾肿瘤。
        盆腔肾易游走，穿刺困难，为相对禁忌证。
        脊柱严重后凸畸形，可以侧卧或半平卧**。
三、手术方法
麻醉
传统的经皮肾镜取石术多采用二期手术。第一期的经皮肾造瘘在放射科或手术室可在局麻或静脉麻醉。5-7天后第二期的取石手术可采用全麻或连续硬膜外麻。
**
常采用俯卧位。可分为肾区腹部垫高完全俯卧位和患侧垫高30°俯卧斜位两种。国外常使用分开双腿的俯卧位。
入路
根据结石所在位置选择入路。输尿管上段结石要选择上盏入路，肾盂结石为避免胸膜损伤，尽量应选择中、下盏入路。肾盏结石要选择所在盏。
传统的经皮肾镜取石术常采用二期手术的方法（即刻二期和延迟二期）。第一期先作经皮肾穿刺造瘘，将造瘘道扩张到24-26F，留置肾造瘘管5-7天后再二期手术取石。
二期手术时，沿原造瘘道插入斑马导丝，顺导丝用筋膜扩张器或气囊扩张器将原造瘘道扩张到28-32F，并留置一相应的工作鞘（如Amplatz鞘）于造瘘道作为手术通道。
沿鞘插入肾镜，在灌注水压作用下保持视野清晰，直视下将结石用碎石器击碎，将碎石用水冲出或钳出。
术后常规留置一输尿管内支架管和一肾造瘘管于造瘘道，术后4-5作KUB和顺行造影，如无残石且输尿管引流通畅则可拔除肾造瘘管。

八、并发症的预防和处理
术中出血
术中出血的最好处理方法是马上终止手术，经peel-awey鞘插入相应口径的造瘘管，夹闭30—60分钟，出血一般可自行停止。可待3—5天后二期取石。只有最少情况下，出血需栓塞止血或开放手术探查。
肾[根据相关法规进行屏蔽]系统穿孔和撕裂伤
重在预防，操作轻柔，只要不是十分严重，出血不多，可小心操作，继续取石。术后置双J输尿管支架和肾造瘘管引流是必要的。如果损伤较大，出血明显，也应及时终止手术，经Peel-away鞘插入相应口径的造瘘管，夹闭30—60分钟，加强止血处理，待出血停止，7--10天后再次手术。
术中寒颤、发抖
除了**物吸收反应外，要注意在结石合并感染基础上快速灌注冲洗造成肾内压升高、细菌或毒素进入血液，即菌血症或毒血症的可能。术前预防性使用抗生素，术中注意灌注液流出顺畅。在Peel-away鞘与镜体本身口径相近时，应适当降低灌注液压力，间歇退出镜体以排水减压。一旦出现寒颤，可推注**10-20mg。天气寒冷或冬季，注意将灌注液加温及手术间保暖。
邻近脏器的损伤
主要指胸膜、肠、肝脾等损伤，虽然出现机会不大，但如不注意，可致严重后果。第10肋间径路应注意气胸的可能，术后常规拍摄胸部X线片，如出现气胸可放置闭式引流。术中穿刺定位要准确，入针和扩张宁浅勿深。尽量在腋后线后背侧入针以避免腹腔脏器损伤。在穿刺中、上组肾盏时，应在呼气末闭气后入针以减少胸膜损伤的机会。术中注意观察病人全身情况、腹部和呼吸情况，及早发现和处理并发症。如术中发现损伤结肠，可先保守处理，马上输尿管内置管引流，并将肾造瘘管置于结肠内，予以禁食，静脉给予广谱抗生素。3-5天后作结肠造影，如结肠内壁瘘口已愈合，可将造瘘管拔出到结肠外，2-3天后再拔除造瘘管。如感染不能控制，腹膜炎扩散，则需开放手术。
丢失皮肾通道
最好的预防方法是术中留置一安全导丝于通道鞘外，如术中通道鞘滑出，可先试着镜下寻找通道，不能找到时，最好重新造瘘或输尿管内置管5-7天后再作二期手术。
尿外渗
多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周，也可因术中鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周。少量尿外渗一般不用处理，可自行吸收。大量须作肾周引流，术后常规置输尿管内双J管，可明显减少尿外渗发生。肾积水严重的病例，术后拔除造瘘管时间太早，可因肾皮质较薄失去收缩功能，瘘口不易闭合而致尿外渗，一般在7—10天后拔管。术后B超检查，如发现肾周液性暗区，可穿刺抽液或置引流管。
术后出血
轻微的出血或血尿多是引流管和支架管的**或手术碎石损伤粘膜所致，适当的抗炎、止血处理可缓解。如不缓解甚至增加，造瘘管尿血颜色加深难凝，应注意凝血功能异常或因出血后过多使用止血药物，消耗了凝血因子的缘故，及时补充红细胞和凝血因子，夹闭造瘘管压迫止血，切忌冲洗。术后突然的较大量出血称为继发或迟发出血，可在200-500 ml以上，多由于假性动脉瘤或动静脉瘘形成，应及早放射介入作高选择性肾动脉栓塞，可收到立竿见影的效果。
输尿管肾盂连接部狭窄、闭锁
多为严重损伤输尿管肾盂连接部的远期后果，除手术操作轻柔预防外，对已发生输尿管肾盂连接部损伤者，应放置较大直径的输尿管支架管或两条双J管8-10周，拔管后定期复查，必要时3-6个月后作腔内切开或气囊扩张。
肾实质损伤
根据术后影像学（CT）和核医学方面的研究，没有并发症的经皮肾取石术对肾实质的损伤较小，瘢痕面积/整个肾实质面积<1%。但根据我们的动物试验，扩张通道愈大，术中损伤叶间动脉的可能性也愈大，如损伤叶间支动脉，术后该动脉供血区域就有可能形成瘢痕组织，从而丧失功能。

  九、微创经皮肾取石术

与传统经皮肾取石术的比较和评价
微创经皮肾取石术与传统的经皮肾取石术相比具有以下优点：
        创伤轻微、出血少，并发症低
微创经皮肾取石手术通道仅扩张到14-16F，而传统的经皮肾取石术则需扩张至28F—34F。因此，微创经皮肾取石术将创伤减至最轻微，皮肤至肾脏实质穿刺扩张通道最短，扩张通道细小，因此术中出血少、术后出血更少，一般不用输血。术后造瘘管细小，仅缝合一针固定。由创伤及出血产生的并发症发生率仅为传统方法的1/10，因此病人手术安全性高。
        手术适应证广
使用微创肾镜或输尿管硬镜，由于镜体纤细，入镜后摆动和转动范围较大，可以到达肾盂、输尿管上段和大部分肾盏，甚至可以通过狭小的肾盏颈进入小盏，因此结石清除率高。
手术适应证范围比传统的经皮肾取石术更为扩大。凡是需开放手术处理的肾结石均为适应证，甚至开放手术难以处理的结石，如复发性结石、合并盏颈狭窄的肾小盏结石、憩室内结石、ESWL后严重石街都可采用微创经皮肾取石术治疗。
        手术操作简化，手术技巧易于掌握
微创经皮肾取石术包括三大步骤：即穿刺、建立皮肾通道、输尿管镜碎石取石。病人完全俯卧位，从第10-12肋下腋后线至肩胛线区域，穿刺方向垂直于肾实质，最接近肾脏和结石处为穿刺点；人工肾盂积液方法应用，确保了穿刺准确性。穿刺技巧易于掌握，建立通道过程简化，强调手术者手感及操作轻柔，输尿管镜碎石在直视下进行，加大灌注液的流量，脉冲式灌洗，冲出碎石与钳夹取石相结合，加快结石清除的速度。
        简化仪器设备，节省经费利于推广
有输尿管镜设备、能开展输尿管镜手术的单位，都可开展微创经皮肾取石手术，筋膜扩张器属手术消耗品。简单病例，只要掌握好术前B超和X线照片定位的方法，实施人工肾盂积液，术中无需作B超、C臂X线辅助定位，减少手术人员的X线照射量。复杂性肾结石，术中需X线或B超定位。这样，可以节省费用，利于该手术的开展。
        常规一期手术，缩短住院时间
微创经皮肾取石手术常规为一期取石术。由于创伤轻，出血少，并发症低，手术结石清除率高，手术操作简化，手术时间缩短，病人恢复快，住院时间缩短，易为病人接受。
一、手术适应证
        所有需开放手术干预的肾结石，包括：单发和多发性结石、鹿角状结石；开放手术后残留和复发性结石；有症状的肾小盏结石或憩室内结石；体外冲击波无法粉碎及治疗失败的结石。
        输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径 > 1.5cm的大结石。
        输尿管上段结石息肉包裹及输尿管迂曲，体外冲击波碎石无效或输尿管镜手术失败。
        特殊病人的肾结石，包括：小儿及肥胖病人的肾结石；肾结石合并UPJ狭窄；孤立肾合并结石梗阻；马蹄肾并结石梗阻；移植肾合并结石梗阻；无萎缩肾、无积水肾、感染性肾结石。
麻醉
微创经皮肾取石术手术常规为一期手术，而且需通过输尿管镜手术进行导管性人工肾盂积液，因此，通常采用连续硬膜外麻醉。简单的上尿路结石并有肾积水，可以在局麻+静脉镇痛下进行手术。
**
通常采取完全俯卧位。
入路选择
微创经皮肾取石术使用微创肾镜或输尿管镜，较小的通道以及镜体有一定的弹性，使得入镜后在肾[根据相关法规进行屏蔽]系统内可兼顾更大的范围，因此微创经皮肾取石术的入路与传统的经皮肾取石术有所不同。微创经皮肾取石术对于输尿管上段结石、肾盂结石、肾下盏结石以及合并输尿管肾盂连接部需同时作内切开者的入路均首选中盏途径，穿刺点常选十一肋间腋后线和肩胛下线之间的区域。

腔内碎石与取石技术
从14F或16F的Peel-away鞘中插入微创肾镜，进入肾[根据相关法规进行屏蔽]系统观察检查，并对结石进行碎石取石。
保持视野清晰
整个手术过程，必须保持手术视野的清晰。对血凝块遮蔽视野应采用取石钳取出或以注射器吸出；对于因感染肾内有脓液和脓栓，视野混浊，应加快灌注泵流量，反复冲洗，并用取石钳取出脓栓，使视野保持清晰。
细致观察检查
对肾脏[根据相关法规进行屏蔽]系统进行输尿管镜观察检查时，应转动和摆动入镜的角度，向各个方向的肾盏进行观察，接近UPJ时可见术前留置的输尿管导管。由于使用纤细的微创肾镜，可以到达肾盂和大部分肾盏，还可到达输尿管上段近L4平面。
寻找结石
根据术前的X线照片，确定结石的位置、大小，转动和摆动镜体寻找结石。调整Peel—away鞘的深浅与角度稍固定结石，利于气压弹道碎石或钬激光腔内碎石。
碎石与取石
通常用Peel-away薄鞘，稍固定结石，气压弹道碎石时从结石一角或边缘，采用短促间断连击的方法碎石，能加快对结石的破碎；钬激光碎石时可采用钻隧道的方法破碎较大的结石。利用逆行导管和灌注泵高压脉冲往返灌洗，将细小的碎石从Peel-away鞘中冲出，稍大的用取石钳取出。此法可加快取石速度，提高结石的取净率。
置管引流
结石清除后，入镜至输尿管上段，拔除逆行导管，直视下将斑马导丝顺行送达膀胱，沿斑马导丝顺行放置双J管。
再次入镜检视肾盂和各肾盏，冲洗、钳取残留小结石及血凝块。必要时，进行X线检查，确认结石清除及双J管位置。
对因角度太大、镜体摆动无法到达的肾盏内结石，可用注射器加压冲出。如确不能冲出，不必强行取出，以后可配合ESWL处理。对损伤出血明显、全身情况不允许继续手术的，应及时终止手术，留置14-16 F的造瘘管或硅胶导管引流，待二期MPCNL取石。
手术结束时放置相应的微创肾造瘘管，常夹闭30-60 min，使肾盂有一定压力，可减少术后出血。

特殊情况下的微创经皮肾取石术

鹿角状肾结石
经皮肾取石术已逐渐成为治疗上尿路结石的首选方法，特别是复杂性肾结石如鹿角状肾结石。单通道的微创经皮肾取石术有时无法清除所有结石，配合ESWL治疗可因结石量大反复碎石而造成肾脏损伤，这时可以建立第二、第三条微创经皮肾通道，进行多通道碎石取石术。
微创经皮肾取石手术前要设计好手术方案，若充分估计到单一通道无法清除所有的结石，应向患者和家属说明，取得理解和配合。
第二、第三条经皮肾通道的建立时间，通常在第一通道变为成熟通道的基础上才可以进行，一般在一期手术后5--7天。操作熟练和手术顺利者，可一期进行多通道穿刺取石。
第一通道多在中盏进入肾盂，清除肾盂和可进入盏的结石，留置了双J管，使尿路通畅，保护了肾功能，有利于第二、第三条通道的建立。
在X线定位下进行，通过第一通道的造瘘管注入造影剂或生理盐水，造成人工肾盂积液，从下盏入路或第一通道不能到达的肾盏结石位置入路穿刺，插入斑马导丝，进行筋膜扩张，留置14F-16F的 Peel-away鞘，进行碎石取石。
多通道形成后，避免了单向冲洗造成的感染扩散，击碎的细小结石从另一通道流出，减少了碎石残留，可大大加快取石速度。
由于经皮肾通道仅扩张到14-16F，损伤和出血的危险较小，安全性较高。只需要耐心细致和熟练的操作，多通道微创经皮肾取石术处理复杂性肾结石的成功率和结石清除率很高，可达85%以上。

过度肥胖病人
过度肥胖病人由于皮肤至结石距离过大，ESWL定位困难，不易成功。传统的经皮肾取石术使用的肾镜太短，不适合这类病人的手术操作，过去一直被认为是手术禁忌证。但微创经皮肾取石术使用了长而纤细的输尿管镜，特别适合于皮肾通道较长的过度肥胖病人，只是术中扩张通道时需使用加长的工作鞘。由于肥胖病人对俯卧位耐受差，易发生通气障碍，必要时可采取气管插管全麻，或分二期手术。二期手术可在局麻下进行，**可采用患侧垫高45&ordm;的仰卧斜位，病人相对更易耐受手术。为防止术后肾造瘘管脱出，可使用14-16F的末端开口的气囊导尿管。

十、经皮肾技术治疗输尿管肾盂连接部梗阻
适应证
无论原发或继发输尿管肾盂连接部狭窄均能采用顺行腔内切开术，但据文献和我们经验如狭窄段>2cm或患侧肾功能<总肾功能的20%则效果欠佳。
禁忌证
一般禁忌证同经皮肾取石术。此外，外源性压迫导致的输尿管肾盂连接部狭窄，以及同时合并有解剖异常需纠正时不适合行经皮肾盂输尿管成形术。
手术步骤和注意事项
先作经皮肾微造瘘术，术前先输尿管逆行插管，外支架管最好能通过输尿管肾盂连接部，以便术中定位。经皮穿刺点首选十一肋间与腋后线的交点，少数患者因肾脏位置较高，需选择第十肋间。
见到腹膜外脂肪或输尿管外组织。在此技术开展的初期，很多作者主张在后外侧切开，但根据Sampaio对146尸肾的解剖研究发现约6.2%的人输尿管肾盂连接部后侧有血管穿过，而只有外侧方无血管通过，故一定要在外侧方切开。外侧方一般可通过镜体相对于患者的**来确定，但对于旋转不良的肾脏，需根据[根据相关法规进行屏蔽]系统的镜下结构来协助定位，外侧方常朝向背侧。但对于已作开放手术肾盂成形的患者，切开方向应朝向后外侧。切开的工具可采用冷刀、电刀、激光或气囊扩张，或切开加气囊扩张，不论采取哪种切开工具，一定要将输尿管肾盂连接部完全充分切开直到见到腹膜外结构，此时如作肾造影可见到输尿管肾盂连接部处外渗。切开长度除整个狭窄段，还应尽量向狭窄段上下廷伸0.5-1cm。切开始出血一定要采用电刀或激光止血。如采用气囊扩张，先在输尿管镜下向输尿管内插入一斑马导丝，再顺导丝将气囊横跨过输尿管肾盂连接部处，并在X线机定位下使输尿管肾盂连接部（蜂腰征）位于气囊中段，再加压使气囊膨胀蜂腰征消失，并维持此压力约1分钟使狭窄充分裂开即可。
切开后常规放置输尿管内支架管和肾造瘘管，并用缝线固定好肾造瘘管。术后输尿管内置管是一常规，国外一般放置从肾盂端逐渐变细的Smith管（常为14/8.2F或14/7F），我们发现此种内支架管较难放置，术后拔除也困难。我们的经验是根据患者输尿管的粗细和肾积水的程度，放置一条或二条F5的双J管，术中放置术后拔除均较容易，引流和支撑效果也好。置管时间上我们和绝大多数作者一样都选择6-8周，这主要根据Davis的观察，输尿管切开后4周恢复上皮的连续性，7周肌层和固有层再生基本完成。
术中注意事项：①切开部位一定要在外侧方切开，不能偏前也不能偏后。②切开始动作不能过大，并要注意观察切开外有无血管搏动。③切开一定要充分，直到见到腹膜后脂肪。
术后随访应作为治疗的一部分。术后6-8周拔除输尿管内支架管，拔管后1-3月行IVP检查，并对比手术前后的影像学结果分析。以后每3个月复查一次，直至一年，一年后可每半年复查一次，三年没复发可不用再随访。最好的影像学检查是作利尿肾图。手术成功的标准是患者症状的消失和影像学结果的改善，如术后症状和影像学结果无改善则意味着手术失败，可再作内切开或改开放手术。

并发症的预防和处理
大出血
大出血是腔内肾盂切开最严重的并发症，也是术中转改开放的直接原因，文献报告约为5%左右，主要是损伤了周围大血管，对此有学者建议使用术中B超。我们认为并无必要，作者已作过400多例顺行切开无一例发生大出血，关键是一定要在外侧方切开，既不能偏前也不能偏后。此外要在视野清晰时切，注意有无血管搏动，也不要一次切开过多，切开部分后加用气囊扩张可大大降低出血的风险。对于因输尿管肾盂连接部狭窄曾行开放成形手术，术后再次狭窄的病人，应首选腔内手术，因为再次开放手术的成功率明显降低，手术风险却明显增加。若上次开放手术记录能证实无横跨血管存在，则应在后方切开，因为开放手术时后方已被游离过，周围均为纤维包裹组织，损伤血管的可能性最小。
肾周尿外渗和尿性囊肿形成
常由于切开部位水肿而肾造瘘管引流不畅引起。处理主要是保持肾造瘘管引流通畅，必要时上一尿管引流，防止膀胱尿液反流，加重外渗。

评价
气囊扩张和腔内肾盂切开使输尿管肾盂连接部狭窄的治疗除开放手术外有了更微创的选择。对于原发性输尿管肾盂连接部狭窄（先天性），尽管腔内切开的成功率（85%左右）较开往手术（90%左右）略低，但其微创、术后恢复快的特点，即使失败也不会增加再开放手术的难度都使其成为国外大多数医院首选治疗方法。其对于继发性输尿管肾盂连接部狭窄更有开放手术肾盂成形所不具备的优点。随着经验的积累和技术的发展，腔内肾盂切开术的方法也不断发展，现腔内肾盂切开术可采用逆行和顺行的入路，切开方式可采用气囊扩张、泠刀、电刀、激光和Acucise切割气囊。钬激光的应用更可使腔内肾盂切开在几乎无血状态下准确地的完成，Acucise使整个手术过程更加简单，但其价格昂贵，不适合我国国情。

十一、经皮肾技术在其它方面的应用
经皮肾技术除可用治疗上尿路结石、狭窄和引流外，还可用于治疗肾囊肿、上尿路肿瘤（移行细胞癌、血管瘤）、清除真菌菌斑、引流肾周脓肿、血肿、尿性囊肿、淋巴囊肿以及处理肾盏憩室和漏斗部狭窄上。

经皮肾治疗肾囊性病变
小的肾囊肿可采取观察随诊，较大的肾囊肿除可经皮穿刺抽液加硬化剂或采用去顶术外，还可采用经皮肾技术。经皮肾技术处理肾囊肿有直接法和间接法两种。
直接法  在B超或X线机定位下，直接经皮用肾穿刺针穿刺肾囊肿，待有清晰或淡黄色的囊液流出，X线机下经穿刺针注入造影剂确定穿刺针位入囊肿内后，插入斑马导丝，再顺导丝将穿刺道用筋膜扩张器扩张到14-16F（具体扩张方法见本篇第二章），并留置一Peel-away鞘于穿刺道作为手术通道，顺鞘插入输尿管镜，镜下用电刀将囊壁烧灼，最后吸出囊液，待囊肿大小决定是否留置肾造瘘管。如囊肿囊壁紧贴肾[根据相关法规进行屏蔽]系统，还可同时作囊肿内开窗引流，即用电刀将囊壁与肾盂或肾盏打通。
间接法  常在先完成经皮肾操作后，输尿管镜入肾盂内，在肾盂内先找到囊肿向肾盂突出的囊壁，再用电刀经肾盂向囊肿内开窗，输尿镜经开窗处进入囊肿内，镜下采用电刀烧灼囊肿壁。如经肾盂输尿管镜下难以找寻囊肿壁，可在术后同时经皮穿刺囊肿，并经穿刺针注水使囊肿膨胀以便于寻找。

经皮肾治疗肾盏憩室及漏斗部狭窄
小的肾盏憩室可不用处理，但当憩室合并有疼痛、血尿、结石或感染时常需治疗，内镜技术的发现使肾盏憩室可采用经皮肾处理。
方法
建立皮肤到憩室的经皮肾通道（14-16F），并留置一Peel-away鞘于通道作为手术通道。具体方法见经皮肾穿刺取石术。
电灼憩室壁。沿鞘插入输尿管镜，如有结石先取石。镜下用电刀电灼憩室壁。
处理憩室颈。可采用气囊扩张或内切开。切开部位应位于颈部的上下象限即10点半1点半之间以及4点半至7点半之间，应尽量避免在左右象限部位切开。为避免切开过深大出血，可采用多点浅的、放射状切开。如采用气囊扩张则较安全，只需将导丝通过憩室颈部，再顺导丝将气囊中部置于颈部即可。
将肾造瘘管通过颈部或将双J管的近端置于憩室内。
处理漏斗部狭窄的方法基本同肾盏憩室。经皮肾通道穿刺扩张成功后，也需将狭窄的漏斗部切开，切开部位也应位于颈部的上下象限即10点半1点半之间以及4点半至6点半之间，也应尽量避免在左右象限部位切开。切开后处理方法同肾盏憩室。

  经皮肾引流肾脓肿及肾积脓
肾周脓肿也可采用经皮肾技术处理。术前先行B超或CT检查，了解脓肿部位、大小和脓腔多少且是否相通等情况。在B超或CT的引导下，直接向脓腔穿刺。需注意的是肾周脓肿的穿刺道应尽量避免通过肋间，以防污染胸腔形成脓胸。穿刺成功后已经皮肾取石术相同的方法将穿刺道进行扩张并置管引流。经皮肾周脓肿引流一般都能取得较好的效果，但如果穿刺抽出的脓液较粘稠，引流效果不佳且患者中毒症状较重时，此时要考虑开放手术引流术。
经皮肾技术处理肾周血肿、尿性囊肿和淋巴囊肿的方法与引流肾周脓肿相似，术前定位后术中在B超或CT引导下穿刺。尿性囊肿穿刺引流成功后，最好同时作同侧肾穿刺造瘘或输尿管内插管引流。

  经皮肾镜清除真菌菌斑
上尿路的真菌感染，特别是肾[根据相关法规进行屏蔽]系统的真菌感染，脱落的菌丝和坏死组织常混合在一起形成菌斑。菌斑一方面形成对[根据相关法规进行屏蔽]系统的梗阻，另一方面菌斑的存在常使药物治疗失败，故一旦发现真菌菌斑形成应尽量清除。平第5腰椎以下的输尿管内菌斑可采用输尿管镜处理，平第5腰椎以上的输尿管内菌斑和肾盂内菌斑最好采用经皮肾技术，手术操作方法同微创经皮肾穿刺取石术。在手术清除菌斑前，需静脉给予抗真菌药物，手术后可经输尿管导管或肾造瘘管予二性霉素B滴注（浓度为50mg/L，滴注速度为25-50ml/h）。用经皮肾技术处理真菌菌斑的优点在于：①清除菌斑更有效；②术后留置肾造瘘管对感染肾的引流更有效；③通过肾造瘘管注入抗真菌药的效果也较经输尿管导管注入好。

  经皮肾治疗上尿路移行细胞癌
上尿路移行细胞癌的传统治疗方法是将患侧肾、输尿管全切加上同侧的膀胱壁部分切除。但对于独肾、肾功能不全、双侧同时发生或不能开放根治术的移行细胞癌患者，也可采用内镜方法（经皮肾技术）处理。术前肿瘤的定位需明确，穿刺道的径路要避免经过肿瘤所在的肾盏，以免肿瘤经穿刺道转移。输尿管上段和肾盂的肿瘤可选择中、上盏径路，穿刺造瘘成功后，镜下先观察清楚肿瘤的大小及分布，再采用电灼或钬激光烧灼。硬镜不能处理的病灶可结合软输尿管镜处理。烧灼时先采用硬镜结合软镜确定烧灼范围，最好从肿瘤边缘开始，选用钬激光烧灼比电刀好，钬激光的脉冲便于清除术野的肿瘤组织，且钬激光烧灼后正常组织与肿瘤组织的分界也较电刀清楚。烧灼后辅助治疗很重要，可经造瘘管顺行或经输尿管导管逆行给予卡介苗（BCG）或丝裂霉素灌注，灌注剂量和方法，文献报道各不相同。Studer建议采用360 mg的BCG溶于150 ml生理盐水灌注一次，而Smith则建议保留肾造瘘管六周，每周经肾造瘘管灌注BCG，连续六周。手术后均应作严格的随访。