医师资格实践技能考试（临床类）病例分析试题及主考医师评分要点

穷**舍

病例摘要：     男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而***。 既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿啰音，心界两侧扩大，心律不整，心律92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7?109/L, 尿蛋白(±)，比重1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。   时间：准备5分钟，口述回答10分钟。   
评分要点：(总分20分)   
一、诊断及诊断依据(8分)   
(一)诊断      
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级       2分
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)                         1分
3.肺部感染                                             1分   
(二)诊断依据   
1.高血压特性心脏病：       高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反 流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整， 心律>脉率  2分                                                   
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)   二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg； 心功能IV级  1分                                    
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿啰音             1分
二、鉴别诊断(5分)
1.冠心病                                               2分
2.扩张性心肌病                                         2分
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全                           1分
三、进一步检查(4分)
1.心电图、超声心动图                                   1分
2.X线胸片，必要时胸部CT                               1分
3.腹部B超                                             1分
4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-                                 1分
四、治疗原则(3分)                 
1.病因治疗：合理应用降血压药                             1分                 
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药                   1分                 
3.对症治疗：控制感染等                                   1分
编号：012
病例摘要： 男性，4个月，反复发热伴呕吐13天 患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14?109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。 查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心律140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-) 化验：血Hb112g/L, WBC29.6?109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt150?109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数5760?106/L,白细胞数360?106/L，多形核86%，生化：糖2.5mmol/L, 蛋白1.3g/L，氯化物110mmol/L。   时间：准备5分钟，口述回答10分钟。   
评分要点：(总分20分)   
一、诊断及诊断依据(8分)   
(一)诊断       化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大)                             4分   
(二)诊断依据                           
1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、 易激惹。       1分                 
2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)                1分                 
3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数 和中性比例增高    2分
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性脑膜炎                                     2分
2.结核性脑膜炎                                     1分
3.新型隐球菌性脑膜炎                               1分
4.Mollaret脑膜炎                                 1分
三、进一步检查(4分)
1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验               1分
2.血培养、PPD、血生化                             1分
3.X线胸片                                         1分
4.脑CT注意硬膜下积脓                             1分
四、治疗原则(3分)
1.抗感染：合理选用抗生素                           1分
2.糖皮质激素                                       1分
3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等                 1分
编号：013
病例摘要： 女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次 一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经**人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。 查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心律160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+). 化验：血Hb109g/L, WBC23.4?109/L, 中性杆状8%，中性分叶70%，淋巴22%，plt110?109/L，便常规：黄色粘液便，WBC30-40/高倍,RBC3-8/高倍   时间：准备5分钟，口述回答10分钟。   
评分要点：(总分20分)   
一、诊断及诊断依据(8分)   
(一)诊断         中毒型细菌性痢疾(混合型)                             4分   
(二)诊断依据           
1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便         1分
2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引 出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心律快，血压低 (休克型表现)2分            
3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移             1分
二、鉴别诊断(5分)                        
1.急性坏死性肠炎                                 2分
2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠         2分
3.高热惊厥                                       1分
三、进一步检查(4分)
1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+                     2分
2.大便培养+药敏试验                               2分
四、治疗原则(3分)
1.病原治疗：抗生素                               1分
2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药         0.5分
3.降颅压治疗，甘露醇                             0.5分
4.糖皮质激素应用                                 0.5分
5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等         0.5分
编号：014
病例摘要： 男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天 患儿3 天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。 查体：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心律138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。 化验：血Hb110g/L, WBC8.6?109/L, plt250?109/L,大便常规偶见WBC。   时间：准备5分钟，口述回答10分钟。   
评分要点：(总分20分)   
一、诊断及诊断依据(8分)   
(一)诊断               
1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染               1分
2.重度等张性脱水                                 1分
3.代谢性酸中毒，中-重度？                       1分
4.佝偻病活动期                                   1分   
(二)诊断依据                             
1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花 汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点             1.5分                   2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝 明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花               1分                   3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红       1分                  
4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1?1cm，肋串珠(+),病史中有夜 惊和牛奶喂养史                                     0.5分 二、鉴别诊断(5分)      
1.生理性腹泻                                     2分
2.细菌性痢疾                                     1分
3.坏死性肠炎                                     1分
4.肠套叠                                         1分
三、进一步检查(4分)
1.血电解质和CO2-CP                               2分
2.大便找病原体(必要时)                           2分
四、治疗原则(3分) 1.对症治疗                                       1分
2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充         1.5分
3.佝偻病的治疗：给维生素D                       0.5分
编号：015
病例摘要： 男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。 患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。 查体：T37.2℃, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动**，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。皮肤无发花，心界不大，心律186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-) 化验：血常规：Hb91g/L,RBC4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿粪常规正常   时间：准备5分钟，口述回答10分钟。   
评分要点：(总分20分)   
一、诊断及诊断依据(8分)   
(一)诊断         支气管肺炎：心力衰竭                                   4分   
(二)诊断依据     
1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦躁、呼吸急促、发热为 主要表现                     1分                  
2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及 喘鸣音及湿啰音,有心衰体征：呼吸增快>60次/分， 心律明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿     2分                  
3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高                     1分
二、鉴别诊断(5分)     
1.病毒性肺炎                                       2分
2.葡萄球菌肺炎                                     2分
3.支原体肺炎                                     1分
三、进一步检查(4分)   
1.查病原体（细菌培养和血清抗体）                   1分
2.血气分析、X线胸片                               1分
3.肝肾功能、血电解质                             1分
4.心电图、超声心动图                             1分
四、治疗原则(3分)     1.病原治疗：抗生素                                 1分
2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂                 1分
3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘                 0.5分
4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉               0.5分
编号：016
病例摘要： 男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天 患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。 查体：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。     化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%，WBC11.3×109/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.   时间：准备5分钟，口述回答10分钟。   
评分要点：(总分20分)   
一、诊断及诊断依据(8分)   
(一)诊断           
1.急性肾小球肾炎                                 2分
2.急性肾功能不全                                 2分   
(二)诊断依据      
1.急性肾小球肾炎                                                           先有咽部感染，临床表现少尿，血尿 查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿， 尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低， ASO高 3分                                    
2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高     1分
二、鉴别诊断(5分)                        
1.病毒性肾炎                                 1分                        
2.膜增殖性肾炎                               1分                        
3.急进性肾炎                                 1分                        
4.IgA肾病                                     1分                        
5.肾前性肾功能不全                           1分
三、进一步检查(4分)
1.血气、血电解质                             2分                        
2.B 超                                       1分                        
3.X 线胸片                                   0.5分
4.必要时肾活检                               0.5分
四、治疗原则(3分)      
1.抗感染                                     1分                        
2.利尿                                       1分                        
3.降压                                       1分                        
4.严格液体管理，限制水量                     1分
编号：017
病例摘要：     女性，35岁，昏迷1小时 患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。 查体：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界不大，心律60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L   时间：准备5分钟，口述回答10分钟。   
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)   
(一)诊断               急性有机磷农药中毒                             4分  
(二)诊断依据                                   
1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点， 临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等， 并迅速神志不清                             1.5分                        
2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺 哮鸣音和湿啰音，心律慢等毒蕈碱样表 现和烟碱样表现.                             2分                        
3.无其他引起昏迷的疾病史                       0.5分
二、鉴别诊断(5分)                        
1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷， 糖尿病酮症酸中毒昏迷                       2分                         2.其他急性中毒：安眠药等中毒                   2分                        
3.脑血管病                                     1分
三、进一步检查(4分)
1.血胆碱酯酶活力测定                         2分
2.血气分析                                   1分
3.肝肾功能、血糖、血电解质                   1分
四、治疗原则(3分)
1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻               1分                        
2.特效解毒剂     胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等     抗胆碱药：阿托品的应用                     1分                        
3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼 吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等         1分
编号：018
病例摘要：     男性，65岁，昏迷半小时 半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史 查体：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心律98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称 化验：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT38IU/L, TP68g/L，Alb38g/L, TBIL18mmol/L, DBIL4mmol/L, Scr98mmol/L,BUN6mmol/L, 血K+4.0mmol/L, Na+ 140mmol/L, Cl- 98mmol/L   时间：准备5分钟，口述回答10分钟。   
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)   
(一)诊断               
1.急性一氧化碳中毒                             3分                        
2.高血压病I期（1级，中危组）                   1分
(2) 诊断依据           
1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇 樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等 情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源， 无其他中毒证据                                 3分
2.高血压病I期（1级，中危组）                     血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，   未见脏器损害的客观证据                         1分
二、鉴别诊断(5分)      
1. 脑血管病                                     2分                        
2.其他急性中毒：安眠药等中毒                     2分                        
3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷， 糖尿病酮症酸中毒昏迷                         1分
三、进一步检查(4分)
1.碳氧血红蛋白定性和定量试验                   2分
2.血气分析                                     1分
3.脑CT                                         1分
四、治疗原则(3分)
1.吸氧，有条件高压氧治疗                         1分
2.防止脑水肿、改善脑组织代谢                     1分
3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染     0.5分
4.防止并发症和预防迟发性神经病变                 0.5分
编号：019
病例摘要： 女性，60岁，上腹痛2天 2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。 查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。     化验：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。   时间：准备5分钟，口述回答10分钟。   
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)   
(一)诊断             急性重症胰腺炎                                 4分
(二)诊断依据         
1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐， 吐后腹痛不减               1.5分
2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征 及麻痹性肠梗阻征象            1分
3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持 肠穿孔和明显肠梗阻             1分
4.既往有胆结石史                                 0.5分   
二、鉴别诊断(5分)     
1.溃疡病急性穿孔                               2分
2.急性肠梗阻                                   1分
3.急性胃炎                                     1分
4.慢性胆囊炎急性发作                           1分
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超和CT扫描                           1分
2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定   1分
3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-     1分
4.血气分析、血清正铁白蛋白                     0.5分
5.肝肾功能                                     0.5分
四、治疗原则(3分)
1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分 泌药物如生长抑素      1分
2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯)             0.5分
3.抗生素                                       0.5分
4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛               0.5分
5.必要时手术治疗                             0.5分
编号：020
病例摘要： 男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时 10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。 既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好 查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。 化验：Hb82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt300×109/L，大便隐血强阳性。   时间：准备5分钟，口述回答10分钟。   
评分要点：(总分20分)   
一、诊断及诊断依据(8分)   
(一)诊断               
1.胃溃疡，合并出血                             3分                        
2.失血性贫血，休克早期                         1分   
(二)诊断依据           
1.周期性、节律性上腹痛                         1分
2.呕血、黑便，大便隐血阳性                     1分
3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小           1分                        
4.Hb82g/L(<120g/L)                             1分
二、鉴别诊断(5分)                             
1.胃癌                                         2分
2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血             2分
3.出血性胃炎                                   1分
三、进一步检查(4分)
1.急诊胃镜                                     2分
2.X线钡餐检查(出血停止后)                     2分
3.肝肾功能                                     1分
四、治疗原则(3分)
1.对症治疗                                     1分
2.抗溃疡病药物治疗                             1分
3.内镜止血、手术治疗                           1分

朱*峰

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