骨水泥致急性弥散性血管内凝血一例

p***c

本人乃新手，现急需阅读积分。现上传本人写的骨水泥文章一篇，望对大家有借鉴之用，也希望版主特赐阅读积分若干，谢谢！

骨水泥致急性弥散性血管内凝血一例

患者，女性，66岁，因右股骨颈骨折入院。患者八年前因左股骨颈骨折行骨水泥型全髋置换术，术中及术后无重大并发症发生。完善各项术前准备后，在气管插管全身麻醉下，行骨水泥型人工全髋置换术。术中采用第三代骨水泥技术植入Depuy公司Endurance骨水泥40克，各项操作均顺利，整个手术耗时一个半小时，出血约300 mL，创面未见明显的弥漫性渗血。患者入手术室时血压为120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），术中应用骨水泥前血压曾下降，应用**后恢复正常。植入骨水泥后，血压开始迅速下降，应用**无效，立即改用新福林后开始缓慢回升。此后，血压一直欠稳定，以新福林、多巴胺等药物升压，同时补液，血压在90/60 mm Hg上下波动。患者术后伤口引流液较多，4 h引流约280 mL，7.5 h达400 mL，呈淡血性。查体发现右侧大腿肿胀，其余未见明显异常。实验室检查提示血红蛋白和血小板降低，血涂片中可见红细胞碎片，凝血酶原时间、凝血酶时间和活化部分凝血活酶试验明显延长， D-二聚体升高，3P试验阳性，血小板和纤维蛋白原含量呈进行性降低，明确诊断为急性弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)。诊断明确后，立即在给予肝素的基础之上，使用维生素K1、凝血酶原复合物、新鲜血浆和单采血小板等措施，并同时予以对症、营养支持治疗，但无明显改善，病情逐渐恶化，出现多器官功能衰竭，于术后42 h死亡。
讨论：据国外文献报道，骨水泥相关严重并发症中，血栓性并发症发生率高居首位，其中以深静脉血栓形成和肺栓塞为主，但弥散性血管内凝血极为罕见[1,2,3]。骨水泥植入体内后，大部分病例血压会降低，通常于2-5 min后恢复正常。Charnley发现，基础血压高者术中血压降幅较基础血压低者大。目前普遍认为骨水泥的单体成分，甲基丙烯酸甲脂 (methyl methacrylate, MMA) ，可引起心律减慢、外周血管舒张[4]及心肌收缩力减弱。实验发现股骨髓腔内的MMA可进入血液循环，而且低血压反应呈MMA血内浓度依赖性。有作者提出，起聚合催化作用的dimethyl-p-toluidine亦可引起低血压反应。曾有学者将机体组织直接暴露于MMA，观察到毛细血管内有微血栓形成。Dahl提出骨水泥单体与扩髓产生的凝血酶结合，激活一系列复杂的病理生理反应，导致血液动力学和凝血机制的紊乱[4]。骨水泥反应死亡病例的尸检发现，肺血管内有脂肪滴和气泡存在，Kerstell通过实验分析认为这些脂肪滴来源于骨髓[5]，同时有人证实骨水泥充填后加压和假体柄植入时髓腔内压力(intramedullary pressure，IMP)明显增高[6,7]。因此推测，骨水泥充填等操作引起股骨IMP增高，脂肪和空气被挤入血流，造成各脏器组织栓塞。DIC的发生，可能还与MMA作为异物进入血液，通过表面接触激活内源性凝血系统，或直接激活促凝血酶原激酶有关。针对血栓性并发症，是否要进行抗凝治疗以及如何治疗，目前仍存在争议[4,8,9,10]。值得一提，在国内，血栓性并发症发生率并不高。为减少骨水泥相关并发症，在手术中尽量做到以下几点：1、骨水泥植入前，先用大量盐水采用脉动加压冲洗方式彻底清洗髓腔，向股骨髓腔远端置入排气管或于股骨远端钻孔，利用骨水泥枪逆行植入骨水泥。2、骨水泥填塞时及填塞后，需严密监测患者生命体征。3、麻醉师必须对骨水泥反应有足够的认识和重视，并作好充分的准备。

h****2

谢谢，很有用的东西。

y***n

恩
大家借鉴,有益,充分认识其并发症

p***c

谢谢版主及各位tx的支持：）