残胃癌详述

一*刀

残胃癌详述
作者:赖东明,陈双

（一）定义
残胃癌的定义一直以来存在争议。其争论焦点在于原发疾病为良性还是恶性以及术后发生癌的时间。大多数学者主张良性胃十二指肠疾病行胃部分切除术后5年以上残胃发生的癌称为狭义残胃癌；而广义残胃癌是指胃癌术后10年以上残胃发生的癌，胃癌术后10年以下残胃发生的癌称为残胃再发癌或胃癌术后复发。由于要界定肿瘤发生的具体时间极其困难，所以近年来的趋势是将胃切除术后,不论首次手术胃疾病的性质,切除范围,重建方式,残胃内又发生的癌,包含可能是残胃再发癌,均叫残胃癌。[1]本书将良性胃十二指肠疾病行胃部分切除术后5年以上和胃癌术后10年以上残胃发生的癌称为残胃癌。

（二）病因
残胃是胃癌癌前病变已得到共识。病人年龄越大,残胃发生癌的间期就越短,甚至有人认为胃切除病人只要生存时间足够长就会不可避免的发生残胃癌。残胃癌的总发病率远较普通人的胃癌发病率为高,大约为2%～5%。[2] 胃大部切除后,丧失了正常的幽门功能,碱性液大量反流入残胃,造成胃黏膜的损害和炎症;加之胃大部切除后,胃黏膜分泌细胞减少和缺乏胃窦部G细胞分泌的胃泌素,致使胃黏膜损害和腺体萎缩。此外,由于胃内长时间低酸,胃液中亚硝酸盐含量,亚硝胺形成及细菌数(包括硝酸盐还原菌)明显增高,增加了残胃癌发生的机会。Billroth II式术后残胃癌发生率显著高于Billroth I式和胃空肠Roux-en- Y吻合术[3,4]。

3.1细菌因素　有关幽门螺旋杆菌(ＨＰ)在残胃癌中的作用机制不清,值得进一步探讨。研究发现当胆汁返流和ＨＰ同时存在时,对残胃的破坏更严重,残胃癌的发生率也增高。ＨＰ感染和胆汁返流在细胞的增殖方面具有协同作用,胃切除术后,随着时间的延长,ＨＰ感染在胃癌发生中的主导地位将被胆汁返流代替。①胃大部切除或迷走神经切断后,胃内呈低酸或无酸状态,利于细菌在胃内的生长繁殖;②细菌毒素、胆酸被细菌分解的代谢产物次级胆酸,特别是石胆酸,是一种强烈的致癌物,可有促癌作用。而含硝酸盐还原酶的细菌更能促进致癌物亚硝胺的合成。3.2胃粘膜屏障破坏　①胆汁、胰液、肠液等返流是造成胃粘膜破坏的直接因素;②胃泌素分泌下降使保护性粘液减少,胃粘膜逐步萎缩;③手术后的胆汁、胰液和肠液的返流能溶解粘膜上皮细胞,粘膜细胞的增殖活性增强,加速细胞分裂,从而破坏胃粘膜的屏障作用;④胰液中的磷酸酯酶Ａ可促使胆汁中的卵磷脂变为溶血卵磷脂。一方面,溶血卵磷脂促进了胆汁对胃粘膜的损害作用;另一方面,可严重破坏胃粘膜屏障,使氢离子逆向弥散,肥大细胞释放5-羟色胺等血管活性胺,加重胃粘膜的损害。另外,胃手术改变了胃的正常解剖和生理功能,使胃更多地暴露于致癌、促癌物;胃手术后的疤痕、甚至不吸收缝线的**等原因的共同作用逐渐形成慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生和不典型增生,最终导致残胃癌的发生[5]。

（三）病理
残胃癌的病理特征可归为:①常和原发癌之大体、组织类型相同(可能促癌因素和内外环境相同);②癌旁病变重,如增生、肠上皮化生、腺体囊状扩张、异型增生等;③常伴显著炎症,特别是吻合口炎;④有反流性胃炎特征性病变,如小凹上皮核下空泡,壁细胞粘液化和假幽门化生等;⑤进行期残胃癌浸润型生长多,易于其他脏器浸润,易淋巴结转移。[6]
（四）分类
对残胃内发生的恶性病变根据其首次手术胃疾病的良恶性质分为两大类。按残胃内恶性病变部位更详细的分类，即首次胃切除是因良性疾病施行者，按癌的发生部位分为断端癌、吻合部癌与残胃癌（狭义）；首次胃切除是因癌施行者分为两类，即胃切断端癌残留阳性者，与胃切断端癌残留阴性者，也即癌在胃壁内转移和腹膜种植或胃周淋巴结转移而累及者。此外，还有首次行胃癌切除的同时性或异时性多发胃癌[7]。

（五）临床表现
残胃癌的临床表现缺乏特异性, 早期容易误诊为胃切除术后综合征或者是溃疡复发、吻合口炎等,到中晚期才出现类似胃癌的症状。将其归纳为3种表现:(1)溃疡复发症状;(2)胃切除术后综合征;(3)晚期胃癌症状。病人常见症状以上腹痛痛、呕吐、黑便、呕血、贫血、消瘦等为主；早期多无明显体征，进行期亦可出现肿块、梗阻、消瘦、贫血、腹水等体征、同进行期胃癌、不再赘述。因此胃切除术后,除定期复查外,应特别警惕术后出现的不适症状,注重动态分析是胃切除术后的功能障碍,还是发生了残胃癌。[2]

（六）诊断
进行期残胃癌诊断不难,兹不赘述。残胃癌的早期诊断是其治疗成败的关键。随着对残胃癌认识的加深,和先进诊查技术的出现,早期诊断残胃癌是完全可能的。主要应遵循三个要点。（1）加强胃切除术后随诊,做到早期发现　这里强调的是随诊,而不是随访。应在医务人员和群众中广泛的反复宣传残胃是癌前疾病的知识。一般病人在胃切除术后近期(如半年、1年)常去医院就诊,其实这一时期多是些胃切除术后恢复胃肠功能的不适应性的症状。时间稍长,症状渐趋缓解,便会进入“胃已切除,今后不会患癌了”的误区。就此,不去就诊了。中国医科大学附属第一医院自1979～2002年先后发现了12例早期残胃癌。均为能长期坚持随诊的病人。尤其胃的早期多发癌、微小癌常见。术后更应强调连续随诊,及时发现同时性或异时性早期癌或微小癌。胃良性疾病行胃切除5年后亦应每年去医院随诊一次。这应成为医生对胃切除病人出院时的一项常规医嘱。（2）正确认识胃切除术后的临床经过与症状动态变化　通常,远侧胃大部切除术后,约有1/3病人近期有上消化道症状。近侧胃切除术后消化道症状会更多。如果症状逐渐加重或重新出现,均应行胃镜检查,以期早期发现残胃癌或残胃癌前病变,进一步确定此后的随诊检查时间与方法。（3）正确选择检查方法,做到及时确诊　胃镜检查是首选的确诊方法。看到残胃黏膜有变色、粗糙、糜烂、颗粒状隆起,均应行活组织检查,对糜烂者还应行毛刷刷取细胞与活组织检查。作者对3例残胃微小癌就是采用这种方法确诊的。应用双对比检查仅能提示早期癌,不能确诊。作者还遇1例残胃吻合口癌合并梗阻的病人,胃镜与双对比检查均未确诊,行螺旋ＣＴ检查显示吻合口胃壁肥厚、不整,手术证实为残胃癌。[1]

（七）治疗
残胃癌或残胃再发癌的治疗同一般胃癌的治疗，关键在于早期诊断和施行扩大切除治疗。随着对残胃癌认识的提高，诊断治疗技术的改进，残胃癌的早期诊断与根治切除率均有明显提高。其治愈机会与一般胃癌相比并不逊色，根治切除后果亦不劣于一般胃癌患者。
1.手术适应证[5]  
①残胃癌手术适应证与一般胃癌基本相同；②残胃再发癌，首次手术为早期、中期(PM) 胃癌，此次诊断亦为早期或中期癌，应积极争取手术治疗。首次手术为进行期胃癌，行根治性切除术，此次诊断为残胃再发进行期癌，应了解首次切除癌与此次癌肿的生物学行为。生物学行为较好者，如大体形态为限局型（Borr. 1、2型），生长方式为团块或巢状生长，分化程度高、无或仅有轻度淋巴结转移者。此次检查确无多种复发表现，有根治切除可能者，亦积极争取手术切除。对生物学行为较恶者如大体形态为浸润型（Borr．3、4型），生长方式为弥漫性生长，分化程度不良，有淋巴结广泛转移者，甚或首次手术为姑息切除者，决定是否再手术应十分慎重。⑧并有两种以上复发形式的复发胃癌，已不能根治切除，但局部复发癌肿引起梗阻，出血等严重症状者，应行改道术或争取姑息切除，有效地解除症状并为非手术治疗创造条件。
2.胃切除范围  
一般主张行残胃全切除术，但多数病例尚须联合切除。施行残胃部分切除者，疗效不佳。
3.淋巴结清除范围
残胃癌清除淋巴结范围应与一般胃癌相同。即早期残胃癌行根治Ⅱ（R2）式手术，进行期残胃癌行非典型根治Ⅲ(R3）式手术。
残胃再发癌则应着重清除贲门两侧、食道下段和脾动脉走行区淋巴结，并检查首次手术清除之各组淋巴结，如有可疑转移，亦应清除之。
    4.放疗与化疗
不少文献报道贲门癌行放射治疗并用化疗，往往可取得比中、下部胃癌良好的疗效。术中以金属夹标记肿瘤范围，术后行60钴放疗并口服希罗达片或静脉用紫杉醇加5-FU化疗.
  （八）病因与预防
  残胃癌病因目前尚未确知，但普遍的看法是胃切除术后，尤其重建方式为胃空肠吻合术（Billroth II式）者，术后有碱性肠液、胆汁、胰液等长期地返流、浸泡，引起吻合口附近胃粘膜发生一系列病理变化——残胃炎、肠腺化生、腺体囊性变、不典型增生、腺瘤样变，以至癌变。此说支持残胃癌多发生在吻合口附近的事实。但残胃癌不尽完全发生在吻合口附近。位于胃肠吻合口附近者居首位，其次为贲门部。为何残胃癌位于贲门者如此之多，尚难解释。近年来，不少学者为预防胃切除术后残胃炎、残胃癌，提倡胃肠道连接方式采用Billroth I式，或残胃与十二指肠间插入一段空肠的所谓空肠移植术，或大部胃切除后行Roux-en-y型吻合，使十二指肠液不返流入残胃，具有一定道理。
  首次手术是因胃癌切除，术后残胃内又发现癌，如前所述可分三种情况，即断端癌复发、原癌转移至残胃与残胃的多发癌。关于断端癌复发机理,可以归纳为以下几种情况:（1）原癌残留，（2）淋巴行转移的癌残留，（3）断端附近浆膜下淋巴结转移灶的残留，〈4）术中癌细胞种植，（5）腹膜种植癌细胞的植入，（6）断端瘢痕组织的血行转移。
  为预防胃癌切除术后断端复发，应在切除前设法判定癌的组织学界限，切断线距肿瘤应有足够距离。通常，进行期胃癌限局型应在癌缘外3～4cm处，浸润型胃癌在癌缘外5～6cm处切断，少数弥漫浸润型胃癌尚应切除更多。有时对浅表广泛型早期胃癌，肉眼确定其浸润范围是很困难的。此外，早期胃癌中多发癌较进行期胃癌的多发癌更多，亦应特别予以注意。为此，手术前仔细认真地做x线双对比造影和胃镜检查，确定癌的分型，判定癌的浸润范围，主癌外尚须寻找副癌，努力发现微小癌与小胃癌等，均十分重要。术中加强无瘤术措施，遵守“大块”切除原则，术后进行合理的辅助化疗亦均属必要。
参考文献(略)

老*

学习了,谢谢小刀:handshake

x****2

谢谢分享，很好的资料，学习了。