【病例讨论】急起视物成双伴间断发热3月

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能给出诊断者乃牛人，希望大家一起讨论
患者，男， 45 岁，教师，因“急起视物成双伴间断发热3月”，入院。患者于2006年9月急起视物成双，拌恶心，头晕，右脸麻木，体温有时正常，有时波动在37.5~39.5摄氏度，无头痛/恶心，就诊于某大医院，诊断为“左外直眼内斜。头颅MRI示两侧大脑半球白质区多发缺血灶，增强检查颅底未见占位性病变，诊断为“多颅神经炎”，给予强的松抗炎，维生素营养神经，尼莫同扩张血管等治疗，患者复视症状未见缓解，为求进一步诊治收住我科。病来神清，精神软，大小便正常，体重无明显变化。
     患者1年前（05年11月）曾出现做踝关节疼痛，无关节肿胀，无发热，随后疼痛逐渐转移至全身各大关节，程度较轻，就诊于当地医院，查类风湿全套无殊，未予治疗。2006年5月，患者出现右眼视物模糊。眼前有黑影飘动，同时拌有右眼充血，眼睛无疼痛，无视物变形，就诊于某大医院，诊断为“右眼葡萄膜炎”。予激素治疗，未见明显好转，同年7月，右眼B超示：玻璃体混浊伴后脱离，考虑右眼急性视网膜坏死，遂就诊于北京某医院，予右眼玻璃体切除术，书后予以抗病毒及激素治疗，治疗1月后症状好转出院。此后一直口服激素治疗。
    2年前有前鼻部小息肉史及咽炎病史。否认其他病史。及家族遗传病史。本科文化，教师。
     入院后查体T：36.8摄氏度，P：83次/分R：24次/分，BP：98/71mmHg双瞳孔直径约6mm，对光反应迟钝，左眼视力0.1，右眼视力光感，左眼球上视，下视及内收不能，右眼球外展活动不能，右额纹变浅，右眼不能闭合，右侧额面部痛温觉减退，下颌无偏斜，其余颅神经无异常，四肢肌力及肌张力正常，病理征阴性，跟键反射存在，。左液下可及淋巴结，花生米大小，活动度可，心肺无殊。
  入院后一周有发热，体温在38~39.7摄氏度之间（通常早晨2-3点开始，中午渐退，晚上基本正常），病来易鼻塞，偶有咽喉痛，无咳嗽，咳痰，无腹痛，明显盗汗等。予以丙球，啊昔洛伟，邦达，甲强龙及其他营养神经及对症支持治疗。发热一度好转，甲强龙减量后，体温升高，病情无明显好转。
  入院后辅助检查：
血常规示：WBC1.7X109/L，HB95g/L,PLT:78x109/L.ESR:56mm/h,梅毒及HIV抗体：阴性。结核抗体及PPD试验：阴性。自身免疫全套：阴性。肿瘤标记物全套：阴性，抗核抗体系列及自身免疫系列均阴性。
   鼻咽部CT：阴性，鼻内镜：阴性。头颅MRI平扫+增强：未见明显异常，头颅MRV：右侧横窦，乙状窦引流优势。腰穿：CSF清亮，压力150mmH2O,蛋白129.6mg/dl，糖23.8mg/dl，氯化物117.5mmol/L，WBC16/HP，ADA17u/L.
  肌电图：左右胫，腓总神经运动传导诱发电位波幅降低，左腓浅，腓肠感觉传导速度稍减慢。
骨髓细胞学：疑似感染性细胞学变化骨髓象
ECT：1。右肱骨上段局部骨代谢轻度异常增强，请结合临床；2.全身多处大关节对称性骨代谢异常增强，关节炎等良性病变首先考虑。全身PET：右侧第9后肋及第2腰椎后方（腰椎穿刺后）葡萄糖代谢增高影，恶性病变不能除外。
问题：     诊断？及鉴别诊断？

[ 本帖最后由 开心军医 于 2007-3-28 09:12 编辑 ]

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