【建议】神经外科进修医师临床教学方法初探

珏*子

神经外科进修医师临床教学方法初探
贺晓生　
第四军医大学西京医院神经外科　西安　７１００３２
摘要：作者结合多年来在三级甲等综合医院神经外科带教进修医师的教学经验，初步探讨分析了神经外科进修医生的群体特点，以及他们所期望的带教老师应具备的品质和能力特征，认为以下方面，对提高神经外科进修医生的教学水平极为有益：①重视临床神经解剖学的教学；②训练空间想象和空间记忆能力；③启迪辩证的临床思维模式；④提倡目标性教学或问题式教学；⑤鼓励学员积极参与日常医疗管理；⑥培养规避医疗**的能力；⑦加强医德医风建设。进修人员的科学教学和管理，对教学医院把握医疗质量、维护自身品牌，有重要意义。　　

我院是一所三级甲等综合性医院，在西北地区具有相当的影响和地位。本院医务工作者，除担任繁杂的临床工作外，尚需完成大量的科研和教学任务。这客观上需要从事一线诊治工作的临床医师（少部分为本院住院医师，大部分是院外进修医师），来实现上级大夫下达的各种医疗处置措施，还要进行各种医疗文书的书写。这种现象在重点学科更是如此。进修医师的教育和培养，是各临床科室重要的教学任务之一。神经外科是我院的***重点学科，也是全军神经外科研究所和《中华神经外科疾病研究杂志》编辑部的所在科室，每年接收２０～３０名来自全国、全军诸多医院的临床医师，来进修神经外科专业。经验表明，上级医师的带教水平，不但影响着医学知识和经验能否得到良好的传授，也是维系医院品牌，保证医疗质量的重要环节。在此，笔者就多年来带教进修医师神经外科的经验，分以下几个层面，谈谈自己的体会。
一、针对教学对象的群体特征制定培养计划
对我科近三年进修生基本情况的分析表明，他们在教育背景和工作经验方面存在较大差异。其中，大专学历者占１７％，大学本科８０％，研究生以上者约占３％；***神经外科的大夫占３５％，混合外科科室的大夫（指既做神经外科手术，也做其他外科手术）占４５％，而从未干过神经外科的大夫占２０％；来自县级医院或地市级二级甲等或乙等医院者占７５％，省市级三级医院以上者仅占２５％；有三年以上神经外科临床工作经验的进修医生只占１５％。教育背景的差异，临床经验的不一，要求带教医师应针对每一位学员的具体情况，制定相应的培养计划。因人而异，因势利导，既发扬他们自身的技术长处，更要重点培养他们的弱项能力。对于理论基础好，临床经验较多的学员，我们相对放手一些，使他们有更多的机会去***处理一些临床问题，在干中学，在干中练，并敦促他们不断反思临床工作中的诊治体会。而对于基础差、经验少的学员，我们有意识的安排一些“小灶”课程，包括理论讲座、技术演示、以及特殊病例分析会等，力争使这些学员在短期内有较大幅度提高，努力缩小和“有经验”进修大夫之间的差距。
二、了解进修生对带教老师的期望
教学是教与学的“互动”，带教老师除需了解学员的特点外，还须知道学员对老师的期望是什么，这样才能有效地“互动”。通过一项调查发现，进修医师一般认为带教老师应具有的特点包括：理论知识渊博、临床操作技术娴熟、性格开朗幽默、语言表达能力强、具有基本的绘画技能、组织管理能力良好等。实际上，他们更多的是企盼上级大夫通过言语表达，通过操作演示，通过图解绘画等各种形式，多传授些理论知识和技术难点，这样可以帮助他们理解和记忆，也便于自己去有的放矢的翻阅专业书籍，查找相关内容。如何用通俗易懂的语言，将自己的临床经验，传授给进修大夫，是上级医师必须考虑的问题，也是他做好知识传帮带必须尽的责任。很多进修大夫在基层工作多年，对许多新的业务和技术还十分陌生，比如核磁共振（MR）片中，T1、T2代表何意？如何判断？什么叫质子扫描相？等等。这就要求带教老师自己必须要做到不断的知识更新，才能向进修医师传授临床知识。应鼓励学员多思考，多问一些问题；不能给予解答的，也可激发带教老师去查阅资料，去知识更新。教学过程，实际上也是一个教与学相互促进的过程，所谓教学相长
三、重视临床神经解剖学的教学
神经外科学（Neurosurgery）是用外科学技术处理中枢神经系统疾病的一门学科，它包括颅脑外科学和脊髓神经外科学两部分，病种涉及肿瘤、血管异常、外伤、炎症、先天性畸形等。人类中枢神经系统解剖复杂，含有许多重要功能区域。由于可操作空间狭小，手术中的任何失误都将可能导致严重的神经功能缺陷，影响患者生活和工作质量。因而，神经解剖学知识对指导神经外科医师精密定位、准确切除病灶具有重要意义。没有很好的神经解剖学基础，难以做好神经外科临床诊治工作。
四、训练空间想象和空间记忆能力
扎实的临床神经解剖知识，是神经外科医师应具备的基本条件。如何训练基层医院来的进修医师，甚或低年资的本院住院医师的临床神经解剖技能，是带教老师必须注意的问题。在进修开始阶段，我们专门安排高级职称大夫，组织学生到我校解剖标本陈列馆，参观人体神经系统解剖标本，讲解不同部位病变所需要的手术入路，以及相应入路路径上可能遇到的重要神经、血管结构。结合这种现场教学，帮助学员建立颅脑或脊柱脊髓结构的空间表象，理解各种手术入路时应注意的事项，以及其真正意义和科学道理。带教老师更需指点学生，将CT或MRI等影像检查显示的病灶及其周围的切面特征，整合成三维空间内的病灶及其比邻结构，并与实物解剖标本建立对应表象联系。这种形式和内容的教学，对于培养学员的空间想象和空间记忆能力极为有利，并应反复多次进行，贯穿于学员的整个进修过程中，使学员脑海中牢固形成神经、血管结构的空间表象。颅内结构具有明确的层次空间，如硬膜外空间、硬膜下空间、蛛网膜下空间、脑池空间和脑室空间，不同层次空间的病变具有不同的临床表现，以及不同的外科处理原则和方法。教学过程中发现，许多刚涉足神经外科的进修大夫，以及本院低年资的住院医师，对这些解剖层次还没有形成明确的概念。针对这一情况，我们带领学员仔细观察分析头颅解剖图谱、尸颅解剖标本、CT和MRI片等，理解颅内层次空间的含义，从而使他们对头颅各层次病变引起的相应临床表现和机理有了深刻认识。
五、启迪辩证的临床思维模式
辩证思维是科学的思维方式，对学员学习和掌握临床知识和技能具有重要意义。举一反三、触类旁通、由此及彼、双向思维、由果推因、演绎与归纳等思维模式，是一个出色的临床医生应具备的优良品质。在临床教学中，我们有意识提醒学员去注意和总结，同一种病不同个案间的共性和个性，同一种症状在原因上的类同和差异，影像上显示的病灶其来源的差异性等，以期通过对知识的归纳和分析，达到对神经系统疾病病因和机理的正确理解和认识。比如，发作性腹痛，除除外腹部本身病变外，还应考虑到腹型癫痫的可能，也要想到岛叶部位异常；由此可作出如下处理意见：腹部Ｂ超或ＣＴ，脑电图或２４小时脑电监测，头颅CT或MRI。我们曾遇到１例，蝶骨嵴内侧脑膜瘤，压迫同侧岛叶，引起顽固性、发作性腹痛，而在院外误诊、误治达２年之久。对CT或MRI显示四脑室消失、小脑中线区域占位者，应教导学员启用双向思维来分析病灶的来源和诊断。一方面，该病灶可源于小脑蚓部，多为髓母细胞瘤，由后向前发展；另一方面，病灶也可发生于四脑室，占居四脑室并向后方发展，侵犯小脑蚓部，如四脑室室管膜瘤或脉络丛**状瘤；还有一种情况，是脑干的肿瘤由前向后发展，挤压四脑室，占居小脑蚓部。可见，逻辑的、辩证的思维方式，有助于形成正确而全面的诊断，也便于临床经验的积累。对年轻医师而言，科学的思维方式，甚至比具体的临床内容，更有教义。
六、提倡目标性教学或问题式教学
目标性教学或问题式教学，更有导向或指向意义。临床教学中，针对具体的临床情节，恰当的提出一些相关的问题，请进修大夫回答，更有利于激励、鞭策他们的主动学习能力。对于经蝶术后脑脊液漏的患者，或是开颅术后体温持续升高的患者，提出“腰穿的目的”、“腰穿的注意事项”、以及“鞘内给药的种类和剂量”等问题，将更有利于学员通过对问题的思考，加深对“脑脊液漏”、“中枢神经系统感染”的临床情况的认识，掌握相应的处理方法。对开颅术后恢复期，逐渐出现淡漠、寡言少语、食欲减退等表现，生化显示低钠、低氯血症，补充高渗盐，症状明显改观的患者，应提示学员查阅书籍，明确耗盐综合征（CSWS）和抗利尿激素分泌不适综合征（SIADH）的表现、发生机理和治疗措施，以及与肾功能衰竭在诊断和治疗上的鉴别。这种目标教学或问题教学，会使教学内容以带有某种情绪色彩的形式，深深地印在学员的记忆中。
七、鼓励学员积极参与日常医疗管理
医疗管理也是进修医师学习和训练的内容。每日、每周、每月的医疗指标登记、统计、分析，是科室重要的临床资料，通常由科室秘书或住院总医生负责完成。为了使一线进修医师充分认识此项工作的重要性，掌握科学的医疗指标登记、统计、分析方法，我们建立了医疗小组日、周、月报表制度，由进修医师参与完成。每周轮流选定一位进修医师，负责当周的登记统计任务。每日登记，每周小结一次，每月汇总一次报科室，内容包括入、出院数量、手术种类和数量、抢救次数和成功率、病历情况、床位周转率、平、急诊比例等，最后由科室住院总医生全面核实后归档。这种措施不但提高了进修医师的能动参与性，也加强了医疗资料的准确性。
八、培养规避医疗**的能力
进修医师从事着大量一线工作，和患者及其家属的交往时间更长。良好的性格品质如同牢固的专业知识和娴熟的外科技能一样，将会给患者及其家属以一种信赖感。融洽的医患关系，从某种意义上讲，能最大限度的减少医疗**的可能发生。应引起注意的是，进修医生的工作态度和医疗服务质量，在广大患者及其家属、同事和亲朋好友对医院的评价中有重要作用，不容忽视。此外，完善的标准化的病历记录，对于减少医疗**也非常关键。
九、加强医德医风建设
培养优良的医德医风，对密切医患关系十分重要。分析表明，许多医疗**甚至医疗官司，很大一部分是起因于医护人员的责任失职。杜绝不负责任和责任失职，在较大程度上，可缓解医患、护患之间的对立，从而最大限度的减少医疗**和医疗官司。我们提倡一线进修医师，在临床工作中“多微笑、细观察、勤跑退”，能***处理的问题随时处理，不能解决的及时请上级大夫解决。平时发现有问题苗头的，一定要向上级医生汇报，以期使问题控制在萌芽状态。
总之，进修人员的科学教学和管理，对教学医院把握医疗质量、维护自身品牌，有重要意义。应积极总结经验和教训，加强进修人员的管理，努力做到既教书，又育人，使临床医院的教学水平、医疗质量和学术影响不断提高。