（治疗经过在32楼）【病例讨论】血HCG332伴左附件6cm包块、盆腔4cm积液

飞*

患者21岁，既往体健，育0－0－0－0。
停经50余天，**不规则流血22天。

患者平素月经规则，周期30天，经期5天，LMP2007.2.1。2007.3.2出现**流血，量少于平素月经，淋漓不尽10余天，于2007.3.15***就诊，当时拒绝血B-HCG检查，遂予止血、抗感染治疗。

2007.3.20因“**流血减少但未止”再次***，查血B-HCG 931 IU/L，腹部B超提示“子宫大小正常，宫腔内未见异常回声，内膜厚约3mm，两侧卵巢大小及内部回声正常”。遂予门诊随访。

2007.3.23因“**流血增多”第三次***。查体：外阴**可见血迹，宫颈举痛，宫体后位，正常大小，稍有压痛，左附件可及包块，轻压痛，右附件（－），查血B-HCG 332 IU/L，**B超示“子宫大小正常，宫腔内未见异常回声，内膜厚约2.5mm，子宫左侧见大小约57×27×33mm絮状回声团块，境界清，内部回声不均匀，可探及血流信号，两侧卵巢大小及内部回声正常，盆腔内可探及深约39mm的液性暗区”。

请大家谈谈该病例的诊断及下一步处理。

参加讨论格式:
初步诊断:
鉴别诊断:
进一步检查:
处理:

[ 本帖最后由 飞霞 于 2007-4-17 19:42 编辑 ]

阿*

初步诊断:异位妊娠（左侧输卵管壶腹部妊娠流产）
诊断依据：1.停经50余天，**不规则流血22天。
          2.查血第一次B-HCG 931 IU/ml，第二次332IU/ml。（搂主用的单位是

IU/ml还是IU/L？我们用的都是ml阿）
          3.B超提示：子宫左侧见大小约57×27×33mm絮状回声团块，境界清，

内部回声不均匀，可探及血流信号,盆腔内可探及深约39mm的液性暗区。
          4.宫颈举痛,左附件可及包块，轻压痛。（宫颈有无着色？）
鉴别诊断:黄体破裂
进一步检查:后穹窿穿刺/腹穿，血常规（即复）了解失血量。术前常规。有条件

者可床边心电图。
处理:入院处理：1.立即测血压，看有没有失血性休克，以便判断处理的缓急。建

立静脉通道，快速补充血容量2.腹部叩诊，移动性浊音确定，后穹窿穿刺或腹部

诊断性穿刺，抽出不凝血即有剖腹探查指征。3.剖腹探查术或腹腔镜探查术，术

中切除一侧输卵管或切开取胚。

讨论：本例有无保守治疗可能？支持可以保守治疗或期待治疗：HCG值较低，呈下

降趋势，支持异位妊娠流产型。不支持保守治疗：盆腔出血，估计有输卵管伞端

活动性出血或输卵管破裂**动性出血   [/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2007-4-3 10:02 编辑 ]

忆*

宫外，考虑立即行宫腹腔镜探查！！！！

曾*

一.初步诊断.1原发性左输卵管绒毛膜癌
二.鉴别诊断.  1 宫外孕 .但是此B超影象与宫外孕不相符合,输卵管妊娠流产    后  继发绒毛膜癌不排除,追问病史,是否有性生活史有助鉴别.
                      2.卵巢内分泌功能性肿瘤
三.进一步检查.胸部X片, 追踪B-HCG,  BR,肝肾功能.完善病史,询问初次月经年龄, 是否性早熟,有利于发现高危因素
四.治疗,化疗为主的综合治疗,可2-3程化疗待肿瘤缩小后可行手术.术中注意淋巴转移情况,建议常规探察高位淋巴结,如膈下淋巴结,腹主动脉旁淋巴结.化疗方法同子宫绒毛膜癌    [/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2007-4-3 10:02 编辑 ]

l****i

以上病历没有追问有无性生活史,根据血HCG随时间逐渐下将和盆腔积液.
一初步诊断.宫外孕
二鉴别诊断,1流产2盆腔炎性包快3卵巢黄体破裂
三,进一步检查后穹隆穿刺,腹腔镜检查
四,腹腔镜手术,切除组织送病检.

[ 本帖最后由 yabin 于 2007-4-3 10:08 编辑 ]

w****2

宫外孕

韭*花

停经，**少量流血， HCG升高，B超提示附件包块，盆腔积液，宫颈举痛，首先考虑宫外孕，可后穹隆穿刺进一步确诊。治疗：包块大于5cm，HCG已有下降趋势说明流产型可能，可药物治疗，也可腹腔镜治疗。

林*

初步诊断：左输卵管妊娠流产

依       据 ：1.平素月经规则，停经50余天，**不规则流血22天。
                    2 .2007.3.20血B-HCG 931 IU/L，2007.3.23**流血增多后血B-332 IU/L，呈下降趋势
                    3 .妇科检查：宫颈举痛，宫体后位，正常大小，稍有压痛，左附件可及包块，轻压痛
                    4 .**B超示子宫大小正常，宫腔内未见异常回声，内膜厚约2.5mm？子宫左侧见大小约57×27×33mm絮状回声团块，境界清，内部回声不均匀，可探及血流信号，两侧卵巢大小及内部回声正常，盆腔内可探及深约39mm的液性暗区”。

鉴别诊断:1.先兆流产
                 2.盆腔炎性包块或卵巢肿瘤
                 .3卵巢黄体破裂

进一步检查:血β—HCG，诊刮内膜病理

处           理: 根据血β—HCG决定是否药物保守或腹腔镜    [/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2007-4-3 10:02 编辑 ]

双*线

处           理;剖腹探查

z****6

拒查血HCG的话那做尿妊娠试验也行啊．诊断仍主要考虑宫外孕，腹腔镜手术探查是首选．

清**嘟

初步诊断:不全流产
鉴别诊断:异位妊娠。过期流产
进一步检查:诊刮
该病人血HCG变化不考虑滋养细胞肿瘤，B超子宫左侧57×27×33mm包块考虑与妊娠相关的黄素囊肿。  [/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2007-4-3 10:03 编辑 ]

y****l

我人为是宫外孕（流产型）可能性大，但也不能完全排除自然流产的可能性！下一步检查个人认为没有太大必要进行穿刺或者是手术治疗，即使无法明确诊断，但继续进行连续hcg检查即可！如果是继续降低，可以观察处理；如果是不再明显降低，可以服用米非司酮后观察！   [/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2007-4-3 10:03 编辑 ]

d***j

初步诊断:宫外孕
进一步检查:处理:如果病人一般状况好，可监测血B-HCG、B超，行药物保守治疗，如果患者存在活动性内出血，可考虑手术治疗，患者年轻，尽可能行保守手术  [/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2007-4-3 10:03 编辑 ]

y***o

宫外孕流产
腹腔镜检查治疗

一**足

强烈要求各位老师能把看帖子的级别降低，让我们好好学习

理*

初步诊断：宫外孕
鉴别诊断：先兆流产．
进一步检查：后穹窿穿刺＼腹腔镜检查
处理：包块略大，但血ＨＣＧ呈下降趋势，患者未育，可考虑保守治疗．也可手术治疗．取决于病情变化及病人意愿
   [/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2007-4-3 10:03 编辑 ]

2****0

初步诊断宫外孕
鉴别认断：黄体破裂建议剖腹探查和行病检，

r****l

初步诊断:异位妊娠－停经50余天，**不规则流血22天。妇检宫颈举痛，宫体后位，正常大小，稍有压痛，左附件可及包块，轻压痛，右附件（－）。查血B-HCG 332 IU/L。B超子宫左侧见大小约57×27×33mm絮状回声团块，境界清，内部回声不均匀，可探及血流信号。盆腔内可探及深约39mm的液性暗区。
鉴别诊断:1，附件炎症包块2，卵巢黄体破裂
进一步检查处理:腹腔镜[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2007-4-3 10:03 编辑 ]

a***g

初步诊断:异位妊娠
鉴别诊断:流产   阑尾炎   黄体破裂   卵巢囊肿蒂扭转
进一步检查:后穹隆穿刺   
处理:（没有描述生命体征）
如果有休克。应该立即纠正休克同时输液备血性剖腹探查术和腹腔镜手术,本患者属于未育年轻妇女，术中应采取保守手术。术后送病理。  [/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2007-4-3 10:04 编辑 ]

b****g

宫外孕 (补充询问病史)
完全流产(血hcg逐日下降)`妊黄体破裂
彩超,后穹隆穿刺,腹腔镜检查
如可确诊,保守化疗,氨甲碟呤   [/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2007-4-3 10:04 编辑 ]

w****2

一初步诊断.宫外孕(补问是否有性生活史,验尿HCG).依据:停经50余天，**不规则流血22天。查体：外阴**可见血迹，宫颈举痛，宫体后位，正常大小，稍有压痛，左附件可及包块，轻压痛，右附件（－），查血B-HCG 332 IU/L，**B超示“子宫大小正常，宫腔内未见异常回声，内膜厚约2.5mm，子宫左侧见大小约57×27×33mm絮状回声团块，境界清，内部回声不均匀，可探及血流信号，两侧卵巢大小及内部回声正常，盆腔内可探及深约39mm的液性暗区”。


二鉴别诊断,1流产2盆腔炎性包快3卵巢黄体破裂

三进一步检查:后穹窿穿刺.血常规.

四常规术前各项检查后剖腹探查术.   [/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2007-4-3 10:04 编辑 ]

许*文

原帖由 忆园 于 2007-3-24 09:26 发表
宫外，考虑立即行宫腹腔镜探查！！！！

支持:handshake

天****间

初步诊断:**流血查因：异位妊娠
鉴别诊断:1、早孕流产  2、子宫肌瘤  3、子宫功能性出血、4、急性输卵管炎（尤其是出血性输卵管炎） 5、卵巢破裂  6、急性阑尾炎  7、胃肠炎  8、痛经  9、子宫内膜异位症
进一步检查:
处理:1、进一步检查HCG、孕酮、及B超
    2、HCG<1000IU／L，且每天下降5％，可以期待疗法。HCG>1500IU／L，孕酮>10ng/ml，超声提示包块>3cm,有胎囊，应做腹腔镜检查治疗。
   [/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2007-4-3 10:04 编辑 ]

p****3

考虑异位妊娠(破裂流产型),
从HCG和超声两次比较考虑流产的可能性大...
处理:后穹隆穿刺,若不凝血,行腹腔镜检查或剖腹探察
鉴别:黄体破裂   [/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2007-4-3 10:05 编辑 ]

a****n

宫外孕   腹腔镜

清**筑

此病例的诊断
可以考虑为宫外孕流产型(胚胎已死)
  应该和盆腔炎性包块鉴别,如果是炎性包块应该有发热,腹痛史,上面的病例没提到
  处理:除了要做后穹隆穿刺外,进一步观察病情发展,我认为暂时没必要手术,可以保守治疗的[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2007-4-3 10:05 编辑 ]

y***n

本病例大家的诊断和处理比较一致,我也赞同患者年轻,血HCG值较低，呈下降趋势，支持异位妊娠流产型可以保守治疗。不支持保守治疗：盆腔出血，估计有输卵管伞端活动性出血或输卵管破裂**动性出血

期待楼主的处理结果和最后诊断

全部解密,大家互相学习,共同提高!

w****2

初步诊断　异位妊娠
处理:因为血ＨＣＧ在降，可以根据病人的生命体证　腹部症状决定是否手术．出血多　需开腹，少可行腹腔镜，没有继续出血可以保守治疗

y****o

诊断:异位妊娠(流产型)
鉴别诊断:1.不全流产   2.盆腔炎性肿块   3.卵巢黄体破裂
进一步检查:1.血常规    2.诊断性穿刺(后穹隆穿刺)     3.术前的各项检查.
处理:1.立即行剖腹探查术或腹腔镜手术,(患者系未生育女性,包块有57X27X33  MM大小,如保守治疗,恐左侧输卵管堵塞,怀孕机会减少)    2.如患者执意要保守治疗,必须鉴好字,即使血HCG下降至100IU/ML以下,也有再改做手术的可能.   3.切出物必须送病检明确诊断.    4.宫腔诊刮术,组织送病检.

g****h

初步诊断:停经腹痛查因：异位妊娠（左输卵管妊娠流产型？）

鉴别诊断:1.宫内妊娠流产合并卵巢黄体破裂出血  2.不全流产合并输卵管炎出血  3.输卵管绒癌？

分析：
1.育龄女性，有停经史，出现不规则**流血症状，首先需考虑妊娠相关疾病。故首先需询问性生活史及查尿HCG（未查不应该）。本例血B-HCG的动态下降特点，妇检有附件压痛，及B超有附件包块而未见宫内孕囊，三大特点高度可疑异位妊娠。凡首先考虑异位妊娠者，国内外均公认首选腹腔镜诊治术。本例下一步可以直接建议腹腔镜手术。因未生育，考虑保留患侧输卵管的保守性手术。

2.如对手术指征仍无十足把握，可先做**后穹隆穿刺术。因B超见直肠窝积液39mm，应很容易穿刺抽出液体。如为血液，手术指征明确。**后穹隆穿刺术价值往往要大于诊刮术，诊刮术因“损伤宫腔“而使利弊抵消，诊刮术后往往仍需等待时日观察血B-HCG变化，而后穹隆穿刺操作抽出血后可即决定手术。

3.对未生育过的妇女，无论是否不能排除卵巢黄体破裂出血还是输卵管炎症出血，均倾向于积极腹腔镜手术。镜下清除积血，分离粘连，放置防粘连药物或抗生素，有利于盆腔内环境的恢复。而保守治疗则难以避免伞端膜样粘连带的形成和输卵管堵塞的可能，增加日后不孕或宫外孕的危险。

4.本例唯一的疑点在于B超见到的是“絮状回声团块”，有认为不排除异位妊娠继发的绒癌。胸片检查应列为术前常规。但本病为少见疾病，不做首要考虑，术前谈话应全面，做好沟通。腹腔镜术中取组织病检时仔细查找绒毛。