脐带真结

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今天我下夜班,接宝宝时遇到同事,她和我说下午接了一个产,开始时胎心每分150次,当产妇上产床时胎心一下子变成60次,找主任,剖宫产已经来不及了,后来胎儿 娩出后发现脐带真结四个.所以晚上找来有关脐带方面的知识与大家共勉.

脐带是连接胎儿与母亲的纽带,是胎儿生命的桥梁, 它一端连结于胎儿的脐轮,另一端连接于胎盘。脐带由两根脐动脉和一条脐静脉以及包裹于它们表面的胶冻状组织----华尔通氏胶所组成。通过脐带,胎儿从母亲获得氧气以及所需的各种营养物质; 通过脐带,胎儿的代谢废物传至胎盘、母体而排出体外。一旦脐带发生异常而导致脐动静脉血流受阻, 慢性者可致慢性胎儿宫内缺氧及胎儿生长迟缓; 急性者可致急性胎儿宫内窘迫,新生儿窒息、低Apgar评分, 围产儿颅内出血、吸入性肺炎等等,死亡率极高, 并给产妇及家属造成难以弥补的心灵上的创伤和经济损失。
　　在我国,引起围产儿死亡的第一位原因乃围产儿窒息,而引起围产儿窒息的头号***是胎儿
,约占30%左右。遗憾的是,脐带异常一直没有得到足够的重视,甚至很多产科医生、助产士都没有引起高度的警觉。这应引起我们的高度深思, 不应该再出现正常发育的胎儿因脐带异常而夭折了!那么脐带异常到底有哪些种类呢?
　　脐带脱垂: 胎膜破裂后, 脐带脱出于胎先露的下方, 经宫颈进入**内, 甚至从**脱出于外**。为一种极度危险的并发症, 发生率约为0.5~10%, 如抢救不及时, 胎儿往往在30分钟内因血流阻断而死亡。
　　脐带先露: 实际上是一种轻度的或隐性的脐带脱垂。此时, 胎膜尚未破裂后 脐带位于胎先露的下方。一旦胎膜破裂, 则随时可发生脱垂。
　　脐带缠绕: 为最常见的脐带异常, 其中以脐带绕颈尤为多见, 其它可缠绕于胎儿肢体、躯干, 发生率为10~30%。脐带绕颈者多为1~2圈, 三圈以上较为少见。另有一种不完全绕颈者, 称为脐带搭颈。脐带缠绕其结局类似于 “上吊”, 与缠绕的周数及松紧度、脐带的长短、羊水量有关。约30%缠绕一周者或脐带搭颈者因缠绕及压迫程度较轻仍可经**顺利分娩, 而剩余者和绕颈两周以上者往往在分娩晚期才出现急性胎儿宫内窘迫, 导致新生儿窒息, 围产儿结局不佳, 处理较为被动和棘手。
　　脐带过长及过短: 正常脐带平均长度为50cm, 长于70cm 为脐带过长, 短于30cm 为脐带过短。脐带过长易导致脐带缠绕、打结、脱垂, 过短在分娩时阻碍胎儿下降, 并因脐带受牵扯而紧张变细影响胎儿血液{MOD}, 甚至导致胎盘早剥和滞产。
　　脐带打结: 有两种类型, 一种为脐带真结, 为
因脐带过长, 脐带在宫腔内形成环套, 胎儿活动穿越套环所致, 发生率为0.5~3%, 如套环较松, 则无症状, 如套环较紧, 则血运阻断而胎死宫内; 或者在分娩时造成死产。另一种为脐带假结, 是由于脐动静脉的长度不一致或脐血管与脐带长度不一致所致, 并非真正打结, 临床上一般无实际危害。
　　脐带扭转: 脐带顺其纵轴扭曲, 使血管亦扭曲嵌闭, 胎儿死亡率高。
　　脐带帆状附着: 正常情况下脐带附着于胎盘的中央或侧方, 如附着于胎盘之外的胎膜之上, 则脐血管**于宫腔内, 如受到压迫, 极易发生血运阻断或血管破裂, 对胎儿危害极大, 并与前置胎盘不易鉴别。　　
　　单脐动脉: 正常脐带的解剖为两条脐动脉, 一条脐静脉。如果胚胎发生异常, 只有一条脐动脉, 称为单脐动脉。显而易见, 其血流量较正常低于近一倍, 导致胎儿生长迟缓, 胎儿宫内缺氧。
　　其它: 较少见的有脐带囊肿、血肿、肿瘤、脐膨出等, 常常伴有其它类型的胎儿畸形。
　　尽管上述脐带异常给人类带来痛苦, 但现代医学科技的发展仍能让医生在产前及时发现及预料其存在, 作出正确的诊断并果断的采取措施而挽救胎儿的生命。那么医生如何在产前检测和发现脐带异常呢? 下列方法为无创性产前诊断脐带异常提供了安全正确的有效手段。
　　B超检测: B超在我国绝大部分基层医院均已普及, 为脐带异常的初步检查创造了条件。灰阶实时超声在非羊水过少的情况下可显示 ”肥皂泡” 状脐带图像, 并可通过检查胎儿颈部有无脐带缠绕所导致的颈部 ”压迹”而诊断脐带绕颈, 同时可初略判断脐带绕颈的圈数。然而, 对其它类型的脐带异常的正确诊断, 普通B超则无能为力, 并且羊水量及胎位对诊断的干扰较大, 并且亦不能区分脐带绕颈与搭颈, 其诊断脐带绕颈的准确率可达70-85 %左右, 视仪器的性能及操作者的技术水平而定。
　　彩色多普勒: 即众所周知的彩超, 为现代计算机技术的结晶, 在我国的许多大型医院及部分县级医院已经装备。其原理是采用双功多普勒和电脑编码技术, 将不同方向的血流以不同的颜色显示在屏幕上相应的位置上, 从而特异性地检测不同的血管和器官及其功能状态。在产科可特异性地检测脐带动脉和静脉而判断脐带的位置及其血液动力学功能, 对诊断多种脐带异常有极高的特异性和敏感性, 并可区别脐带绕颈或搭颈, 不受羊水量和胎位的影响, 对诊断脐带先露和隐性脐带脱垂有很高的价值, 更为突出的是它同时可通过对脐带血液动力学的检测而诊断有无胎儿宫内缺氧和窘迫。其确诊率高达95 % 以上甚至100 %, 与仪器性能及操作者技术水平亦明显相关。然而彩色多普勒对准确诊断脐带打结仍有一定的困难。
　　三维超声显像: 即3D超声, 采用电脑技术将不同的切面显像进行重新编码, 以立体的形态显示在屏幕上, 直接反应器官的空间结构和形态, 目前在我国尚未普及。利用3D超声可正确判断脐带在宫腔内的走向及其与胎儿的关系, 对脐带打结有一定的准确的诊断率。
　　胎儿心电监护: 简称胎心监护, 它本身并不能检测脐带异常, 但可在分娩前及分娩产程中发现由于脐带异常而导致的胎儿宫内窘迫。
　　上述均为医院内的诊断方法, 那么如果在家中孕妇如何估计是否有脐带异常呢? 这就是孕妇的自我监护----胎动计数。正常胎动约50 ~ 200次/日, 其范围波动较大, 视各孕妇自身敏感性、孕龄、孕妇活动状况、生理时间等而定。在脐带异常或其它原因造成的胎儿宫内窘迫时, 胎动则会发生极为显著的变化。在胎儿缺氧早期表现为胎动过多或胎动频繁, 在晚期则表现为胎动减少。如12小时胎动少于10次, 或24小时内胎动数减少50%以上, 则表示严重的胎儿宫内窘迫, 胎儿随时可能死亡, 应立即就诊。
　 综上所述, 孕妇应定期进行产前检查, 学习产科知识, 孕中晚期至少各一次B超常规扫描, 有条件者在孕37周后每周一次胎心监护和脐带多普勒血流检测, 同时自我计数胎动。在产前或分娩过程中有异常者应立即急诊行彩超或三维超声检查和胎心监护, 以明确诊断并果断采取措施, 在排除胎儿畸形后可立即行剖宫产术以挽救胎儿。如临产前诊断脐带绕颈超过两周或以上者、脐带先露者、脐带真结者应提前入院并在分娩前择期行剖宫产术; 脐带绕颈一周或脐带搭颈、脐带假结或单脐动脉者, 如彩超显示脐带血流动力学正常和胎心监护正常, 可在严密监护下试产, 如发生变化则随时手术。

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