院前急救技术规范

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***人民医院院前急救技术规范

第一节 概述
一、制定规范的必要性
院前急救是急救医疗体系中的一个非常重要的环节。院前急救医疗处理正确与否直接关系到患者的生存率和致残率。目前我国尚无一部统一的院前急救医疗规范，制定规范有利于提高院前急救的总体水平。同时更规范的服务可以减少医疗**的发生。
二、规范的基本特性
诊断治疗标准的“院前急救医疗规范”必须具备先进性、科学性和实用性。本规范尽量使用最新、最有效的药物和器械诊治，使其具备先进性，各操作程序方案设置力求符合最新理论和强调可操作性，使其具备科学性和实用性，先进性和实用性不能兼顾时，把实用的放在规范里，把先进的放在说明部分。在急诊医学和医学科学技术不断发展的形势下，只有不断的修订“规范”才能使其保持先进、科学和实用特性。
三、规范的定位
规范的定位是急救医疗的核心，定位过高达不到要求时就会形同虚设，定位过低时就会阻碍业务发展，当前国内外急救医疗大致有四个定位等级：即院前急救的BLS（基本生命支持）、ALS（进一步生命支持）、急诊科常规和急诊监护病房常规。本规范定位在BLS、ALS等级水平。
四、规范确定的救治目的
维持和挽救患者基本生命，减轻患者剧烈痛苦，预防继发损伤和安全转运，这样的目的是和ALS水平一致，也和院前急救作为急救医疗体系第一环节的功能相一致，只有坚持这样的目的，才能在尽力院前抢救，不耽搁时间的基础上，为院内救治创造更好的条件，有利于伤病员的康复。
五、救治原则
以对症治疗为主，对症治疗和对因治疗都是有效的治疗手段，院前急救的特点是时间短暂，环境不稳定，无更多辅助设备和技术援助，体力强度大等等，在现场很难明确诊断。因此在院前，以对症治疗为主既符合理论又符合实际，对症治疗为主的原则要求医务人员在短短的几分钟时间内作出大致的诊断，然后立即进行治疗挽救患者的生命或减轻剧烈痛苦。这样的救治原则也与ALS水平的定位相一致。
六、规范的说明
（一）编排
为了充分体现已对症治疗为主原则，规范采用常见疾病和症状为主线编排。应用时重点只要采用对号入座办法，是哪个症状就按哪个方案处理，操作者只要在现场确定主要症状就能应用。
（二）内容
规范中每项内容大多数分诊断依据、救治原则和注意事项三个部分，少数为救治原则和注意事项二部分。
（三）症状叠加
当患者同时具有几种症状时，先执行哪个操作方案？这是实际问题，一般而言，先执行改善危及生命的症状的治疗方案，无生命危险时先执行改善患者最大痛苦的方案，然后执行其它方案。有治疗矛盾时，执行改善主要症状的治疗方案；无治疗矛盾时，可一起执行改善几个症状的操作程序。
（四）注意药物、器械的禁忌症
在按操作规范进行治疗时，尤其是症状叠加时，一定要注意药械的禁忌症，除心跳骤停进行心肺复苏外，只要对其中某一种症状有禁忌，这种药物或器械就不能使用，不管对其它症状有多大作用。
（五）儿童的药物剂量
急救儿童时要按有关规定减少剂量，最大剂量不超过成人常用量。
（六）气管内给药
气管内给药剂量加倍，用5～10ml生理盐水稀释后注入气管导管，然后立即用力挤压气囊3至4次。
（七）开放静脉通道
危重病人大多数要静脉输液，目的不完全是为了输液或给药，而是开放静脉通道，一旦病情变化时，可以及时通过静脉给药。院前急救患者的病情重，变化快，事先开放静脉通道可以有备无患，因此必须执行。
（八）执行规范的现场时间
由于院前急救特点和目的定位，在现场原则上以完成急救操作程序为限，尽量快速，无特殊情况不要超过半小时，不要等待患者病情稳定再运送，

第二节 常见疾病诊疗技术规范
一、诊断治疗总表
（一）注意点
1、随车医师接诊的每个伤病员（包括病人由医院送回家及救护车刚到达时伤病员立即抬上车）都必须按“诊断治疗总表”顺序检查。立即区分心跳、呼吸是否停止，以便进入相应规范项目处理。
2、判断有无意识，有无动脉搏动，有无呼吸，是决定立即进行心肺复苏的依据，在不能确诊时，可以检查瞳孔和脸色，听诊心脏，或参考心电图，若瞳孔散大，脸色苍白，心音消失，心电图有相应变化则支持心跳停止。（心电图一条直线；室颤图形或无效的心室自身节律）
3、根据伤病员的病情不同，诊疗程序可以适当调整。例如对心悸、胸痛病人可边做心电图边问病史、然后体检，对较轻外伤者，可不做心电图，对病情较轻病人可按病史、体检、心电图顺序进行。
4、院前急救时，一般而言，应首先抢救危及生命的症候和病状，无生命危险时可先执行减轻患者最大痛苦的方案，然后执行其它方案，有治疗矛盾时，执行主要症状的治疗方案，无治疗矛盾时，可一起执行几个症状项目的操作程序。
（二）操作程序（图1）

二、 心脏骤停
心脏骤停指突然发生的心脏有效排血量为零的状态，多见于心脏病，也见于其他系统疾病如中毒、电解质紊乱、严重创伤等患者。
【诊断依据】
1、突然发生的意识丧失。
2、大动脉脉搏消失或心律丧失。
3、呼吸停止。
4、心电图表现VF、VT或严重心动过缓或呈等电位线（心脏停搏）。
【救治原则】
（一）、心室颤动
1、室颤持续则连续三次发电击：能量递增为200、200～300、360J，期间电极板不离开皮肤
2、开放气道或气管插管。
3、便携式呼吸器或口对口人工呼吸。
4、标准胸外按压。
5、开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg/次，每3～5分钟1次。
6、持续心电监护。
7、可酌情应用利多卡因1.0～1.5mg/kg/次或硫酸镁1～2g。电击、给药、按压循环进行。
（二）、无脉搏电活动（PEA）和心脏停搏。
1、开放气道或气管插管。
2、便携式呼吸器或口对口人工呼吸。
3、标准胸外按压。
4、开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg/次或静脉注射阿托品1mg。
5、持续心电监测。
【注意事项】
每次给药后静脉注射0.9%盐水20ml，抬高注射肢体20°～30°数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注入气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。
无电除颤器时，立即在心前区叩击复律，并随即开始心脏按压。
开放静脉通道失败又无气管插管时可以心内注射肾上腺素1mg和阿托品1mg。
【转送注意事项】
1、自主心跳恢复后，无致命性心律失常和收缩压大于80mmHg或现场急救已超过30分钟立即转运。
2、在公共场合对心脏骤停抢救时，不宜时间过长，可边抢救边运送。
3、及时通报拟送达医院急诊科。

三、急性心肌梗死
【诊断依据】
1、大多有心绞痛病史。
2、剧烈心绞痛持续时间超过半小时，含服硝酸甘油片不缓解。
【诊断依据】
1、吸氧。
2、生命体征监测（心电、血压、脉搏、血氧饱和度）。
3、心电图表现为相对应导联高尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。
4、无低血压时，静脉滴注硝酸甘油15μg /分钟。
5、硫酸**3～5mg肌肉注射或加入到25%GS20ml缓慢静脉注射或**5～10mg静脉注射。
6、出现心律失常、心力衰竭、心源性休克时予以相应救治。
7、嚼服阿司匹林150mg。
【转送注意事项】
1、及时处理致命性心律失常。
2、持续生命体征和心电监测。
3、向接收医院预报。

四、急性左心衰竭
急性左心衰竭是由于原发的心肌舒缩功能障碍，心脏超负荷或心脏舒张受限，从而在有足够静脉回流和血管舒缩功能正常的情况下，心排血量不能满足机体代谢需要的临床综合征，表现为静脉系统淤血，动脉系统和组织灌流不足。左心功能受损而致肺静脉淤血，进而引起肺水肿，有时数分钟即达高峰。常见于大面积心肌梗死或心脏慢性病变的急性加重。
【诊断依据】
1、病史：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难史，心脏病史。
2、临床表现：突然发生呼吸窘迫，咳嗽、喘息，咯白色或粉红色泡沫痰，甚至不断涌出。病人被迫坐起，颜面发绀。两肺内早期可闻及哮鸣音，稍晚出现湿性啰音。可有第三或第四心音。心律加快，呈奔马律。可有心房颤动或室性早搏等心律失常。初期血压可升高，可扪及交替脉。
【救治原则】
1、纯氧面罩吸入，使动脉血氧饱和度达到95%以上。对意识模糊或呼吸无力者可气管插管，甚至给以机械辅助呼吸（CPAP）或经鼻BiPAP（双水平气道正压通气）。
2、使患者呈半坐位，双小腿下垂。
3、含服硝酸甘油0.5mg,每3～5分钟1次,然后静脉点滴硝酸甘油，从10μg/min开始，10分～15分钟增加5μg～15μg/min，甚至250μg/min。使收缩压维持在90～100mmHg。对顽固性高血压或对硝酸甘油无反应者可静脉点滴硝普钠，从2.5μg(min•kg)开始。
4、静脉注射**40mg，若患者正在服用此药可先给80mg，30分钟后无效可加倍。
5、静脉注射硫酸**2mg，注意此药可抑制呼吸，在老年人或COPD患者中慎用。
6、有显著气管痉挛者可使吸入舒喘灵2.5～5.0mg。对心肌梗死者不宜用。
【转送注意事项】
1、保持呼吸道通畅。
2、持续吸氧。
3、保持静脉通道畅通。
4、使患者呈半坐位，小腿下垂，尽可能舒适。

五、高血压急症
指高血压病人由于情绪波动，过度疲劳等因素，使脑循环自身调节失调，外周小动脉暂时性强烈痉挛，血压急剧增高，导致心、脑、肾等靶器官进行性损害等一系列表现。
【诊断依据】
1、可能有高血压、肾炎、妊娠中毒等病史。
2、临床症状多样化，患者有突然出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、烦躁不安、视力模糊、皮肤潮红、发热等症状，甚至昏迷、抽搐、也有出现心悸、呼吸困难、急性左心衰、肺水肿、半身麻木、偏瘫、失语等到症状。
3、血压急剧上升，收缩压超过26kPa(200mmHg)或舒张压超过17.3kPa(130mmHg)。
【救治原则】
在院前急救时以稳定病情，及时转送医院为基本目标。高血压急症院前只处理症状（如高血压脑病症状），不处理原发病。
1、安慰患者及其家属，使其情绪稳定。必要时给予**（安定）等。
2、吸氧。严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化，保持呼吸道通畅。
3、控制血压：院前的条件有限，时间短暂，对不伴有其他合并症、疾病的可使用缓和的降压药品。但血压降低不宜过快，使血压逐渐降低至160/90mmHg上下，可选择硝苯吡啶片舌下含服、硝酸甘油或硝普钠静脉滴注。
4、降低颅内压：伴脑水肿者，可用20%甘露醇静脉滴注，或**（速尿）、**静注，以上药物可配合使用。
5、控制抽搐等症状，选用苯**、**（安定）等。
【转送注意原则】
1、监测心电图及生命体征。
2、途中给氧。

六、心律失常
【诊断依据】
（一） 临床表现
1、症状：可有心悸、无力、头晕、室性心动过速或房颤时，重者可出现晕厥。但可无症状，因体检或其他原因就诊而发现心律失常，如期前收缩。
2、体征：
1）如有器质性心脏病或全身性疾病，可有相应的体征。
2）心律（快或慢）及（或）心律（不规律）的改变，房颤时可有脉短绌。
（二） 心电图
常规心电图，电话心电图或动态心电图对诊断具有重要的价值。
【救治原则】
（一） 快速心律失常
1、阵发性室上性心动过速：
包括房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。
⑴ 兴奋迷走神经，如深吸气后屏气、压迫眼球或颈动脉窦**。
⑵ 维拉帕米5mg静脉缓慢推注（5分钟），或西地兰0.2～0.4mg加入50%GS20ml静脉缓慢推注，或ATP10～20mg1～2秒内快速静脉注射。
2、室性心动过速：
用胺碘酮，不用普罗帕酮：心脏正常、PT正常、有短联律间期始的多型性室性心动过速，可静脉注射维拉帕米。
先天性：β受体阻断剂。
获得性：异丙肾上腺素或起搏。纠正病因：纠正电解质紊乱如低钾/低镁。停用致心律失常药物。
3、心室颤动/心室扑动
⑴立即非同步直流电除颤复律，200～360J。
⑵查找并纠正病因或诱因，如电解质率乱（低钾/低镁）。、心肌缺血，洋地黄中毒或护心律失常药的致心律失常作用。
4、心房颤动/扑动
⑴减慢心室率 西地兰0.2～0.4mg稀释后缓慢静脉注射，如西地兰无效可用地尔硫卓5～10mg，缓慢静脉注射，而后5～10mg/h静脉滴注。在大多数心房扑动，西地兰无效，需用地尔硫卓。
⑵复律
①药物 心脏正常的孤立性房颤或高血压病人合并房颤，可选用静脉普罗帕酮2mg/kg,7～10分钟静脉推注，也可一次顿服普罗帕酮450～600mg。
心肌梗死、心力衰竭病人应选用胺碘酮。
②血流动力学不稳定时，同步直流电复律。房颤200～300J，心房扑动50～100J。
⑶预防血栓栓塞并发症
持续时间≧48小时的房颤可能发生血栓栓塞并发症，应使用法华令（可密定）抗凝，监测国际准化比率（INR），保持国际标准化比率（INR）2.0～3.0，目标值2.5。
⑷预激综合症合并房颤，部分或全部经房室旁路下传心室。
1）不用作用于房室结的药物，如西地兰、维拉帕米、β受体阻断剂等，因可能恶化为心室颤动。
2）心室率＞200次/分，血流动力学不稳定，立即同步直流电复律，能量同上。
3）心室率＞200次/分，血流动力学稳定，可选用静脉普鲁卡因酰胺或普罗帕酮。
（二） 缓慢心律失常
（1）无症状的窦性心动过缓，心律≥45次，无需治疗。
（2）导致晕厥的病窦综合征，尤其是慢-快综合征，先临时起搏，择期行永久埋藏式起搏器植入。
（3）房室传导阻滞
1)Ⅰ度和Ⅱ度文氏阻滞可观察，查找与纠正病因，一般不需急诊处理。
2)Ⅱ度Ⅱ型或完全性房室传导阻碍滞，应立即行临时起搏。有明确病因或诱因可纠正的完全性房室传导阻滞，如下壁心肌梗死，急性心肌炎、洋地黄中毒或抗心律失常药（β阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓等，尤其是它们合用时）所致者，应纠正病因或诱因。这种病人大多不需要埋藏式起搏器。而无病因与诱因可纠正者，应择期行埋藏式起搏器植入。
起搏治疗安全可靠应尽快实施临时起搏，如无条件起搏或在未实现满意起搏前可试用阿托品或异丙基肾上腺素。阿托品对大多数完全性房室传导师阻滞或莫氏Ⅱ型阻滞无效，而异丙基肾上腺素增加心肌耗氧量，对缺血或衰竭心肌有害并可导致室性快速心律失常。
【转送条件】
1、病情改善或好转。需起搏、电复律者尽早转送医院。
2、途中吸氧、保持呼吸道通畅。
3、畅通静脉通道。
4、 做好途中监护，必要时心电监护。

七、支气管哮喘
支气管哮喘是由致敏因素或非致敏因素作用于机体，引起可逆性支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液分泌增多等病理变化，临床表现为发作性呼气性呼吸困难、双肺哮鸣音的呼吸系统急症，持续24h仍不缓解的哮喘称为哮喘持续状态。
【诊断依据】
（一）病史
1、可有反复哮喘发作史或过敏源接触史。
2、可有激素依赖和长期应用β2受体激动剂史。
（二）症状及体征
1、呈重度呼气性呼吸困难，端坐呼吸、大汗，精神紧张甚至昏迷。
2、查体 呼吸急促，频率＞30次/min，辅助呼吸肌参与呼吸运动，唇发绀，双肺呼气时间延长，满布呼气性哮鸣音或哮鸣音消失（沉默肺）
【救治原则】
（一）吸氧 流量1～3L/min。
（二）扩张支气管
1、雾化吸入β2受体激动剂：沙丁胺醇和／或抗胆碱能药物异丙阿托品。
2、氨茶碱0.25～0.5g加入到5％或10％葡萄糖液体250ml中静脉点滴或喘定0.25g加入25％或50％葡萄糖液体20ml缓慢静脉注射。
3、0.1%肾上腺素0.3～0.5ml皮下注射,必要时可间隔10～15分钟后重复应用1～2次。
（三）糖皮质激素：**10～20mg或甲基强的松龙40～80mg静脉注射。
（四）注意诱发及加重该病因素的处理：及时脱离致敏环境，及时发现气胸等伴**况。
（五）辅助呼吸 经上述治疗仍无改善者，心律＞140次/min或有血压下降时，应及时行气管插管，应用呼吸机。
【注意事项】
1、哮喘分为肺源性和心源性，以上治疗适合肺源性哮喘，心源性哮喘处理见急性左心衰竭。
2、皮下注射肾上腺素对危重型支气管哮喘，年龄小于40岁，无心脏病史的患者，有时很有效。但冠心病、心源性哮喘、高血压、甲状腺机能亢进者禁用。
【转送注意事项】
1、吸氧
2、保持静脉通道通畅
3、途中严密观察神志、呼吸、血压、心律、心律等变化。

八、急性脑卒中
卒中是由脑局部血供异常而引起的神经功能损伤，并可导致损伤。卒中可分为缺血性卒中和出血性卒中两大类，约有85%为缺血性卒中。缺血性卒中多由脑血管闭塞引起，通常可分为短暂性脑缺血发作（TIA）、栓塞和血栓形成。出血性卒中多由脑动脉破裂引起，伴有血管痉挛，包括脑出血和脑蛛网膜下隙出血。
【诊断依据】
1、病史：多有高血压、心脏瓣膜病史，长期脑动脉硬化症状或短暂性脑缺血发作，部分患者以往有头痛发作史。中老年人较多见，部分患者有头痛、头晕、肢体麻木、无力、呕吐等前驱症状。脑出血、蛛网膜下隙出血多数在活动状态时（如激动、用力）起病。脑梗死常于睡眠中或安静休息时发病，发病后几天常有症状加重过程。
2、症状与体征：
⑴病情轻重不一，轻者仅有头痛、呕吐、重者全脑症状显著，取决于出血和缺血的原发部位，出血量，血肿的扩延方向，缺血波及范围，以及脑水肿、脑压升高等病理改变的情况。
⑵多数病人 以突然头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍等。
⑶部分患者表现为眩晕、眼球震颤、复视、吞咽困难、构音障碍、声嘶、呃逆、同向偏盲、皮质性失明、眼肌麻痹、肢体共济失调、感觉障碍等。
⑷患者可能出现生命体征、瞳孔改变及脑膜**征等。
【救治原则】
在院前难以区分脑卒中的具体类型，故应稳定病情、适当对症、及时转送医院。
卒中处理的要点可记忆为7个：“D”即发现(detection)、派遣(dispatch)、转运(delivery)、进入急诊(door)、资料(data)、决策(decision)和药物(drug)。每一个环节的处理都应熟练而有效。
1、保持呼吸道通畅、吸氧。
2、严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化。
3、控制血压：脑卒中时可能出现反应性高血压，由于院前的条件有限，时间短暂，不宜使用降压药品。血压过高或过低时，可适当先选用缓和的升压药或降压药，使血压逐渐降低至160/90mmHg上下。
4、降低颅内压：急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇脉滴注，或**（速尿）、**静注，以上药物可配合使用。
[注意事项]
1、及时转送医院十分重要。急救医疗服务系统（EMSS）应优先处理和转运有症状和体征的急性缺血性卒中患者，以便在发病后1小时内行溶栓治疗。
2、应用甘露醇等渗透性脱水剂过程中，其用量及药液滴速应视心功能情况而定。
3、脑血管意外的病因鉴别往往需要CT确定，院前不宜贸然使用止血药或扩血管药。
【转送注意事项】
1、转送途中注意监测生命体征。
2、保证气道通畅并吸氧。

九、糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒是由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调节激素增加，从而引起糖和脂肪代谢紊乱，而以高血糖、高血酮症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。
【诊断依据】
1、糖尿病病史，特别是Ⅰ型糖尿病史。
2、有诱因存在，如急性感染、药物中断或治疗不足、精神**、应激、饮食失调，并发其他疾病、妊娠及分娩等。
3、起病急骤，以糖尿病症状急剧加重为早期表现，如烦渴、多尿（或少尿）、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，甚至嗜睡，、昏迷等。
4、以脱水和周围循环衰竭、酸中毒为明显特征：①严重脱水征：皮肤干燥、弹性减弱、眼球凹陷，口干唇红（为樱桃红），呼吸加深加快，部分患者呼气中有烂苹果味等；②周围循环衰竭：四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、少尿、无尿甚至休克；③精神神志障碍：神志不清、意识模糊、嗜睡、昏迷。
【救治原则】
1、立即建立静脉通道，尽早开始补液：
2、补液：视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。如无心、肾功能不全者应按先快后慢原则补给，开始第一、二小时补1000～2000ml，其余则根据患者的血压，心律、尿量、末梢循环状态决定补液量及速度。先静脉滴注生理盐水。有条件应该加入胰岛素，剂量为每小时4～6U。一般酸中毒不严重者不必补碱。通常在院前不必补钾，如在治疗前有下列指征者：①K＋＜3.5mmol/L；②每小时尿量＞50ml；③EKG指示有低钾，则开始补液同时补钾。能口服者10% KCl 10～20ml，口服，否则可将10% KCl 10ml加入500ml液体中静滴。
3、可以鼓励患者口服淡盐水。
4、及时转送医院。
【转送注意事项】
1、转送途中注意检测生命体征。
2、保持静脉通道通畅。
3、必要时吸氧。

十、过敏反应
过敏反应指人体接触各种理化、生物等过敏原后引起机体发生的速发型变态反应。
【诊断依据】
1、有或可疑有过敏原（某些食物、药物、化学品等）接触史。
2、急性发病。
3、皮肤瘙痒、皮疹、心慌、喘息，严重者呼吸困难、血压下降、意识障碍。
【救治原则】
1、过敏原明确者迅速脱离过敏原。
2、有缺氧指征者给予吸氧。
3、通畅气道，维持有效通气，必要采用鼻面罩或气管插管，使用呼吸复苏气囊或便携式呼吸机进行呼吸支持。
4、酌情选用苯海拉明、异丙嗪、葡萄糖酸钙、糖皮质激素等药物，肌注或静脉注射抗过敏治疗。
5、对过敏性休克者即刻皮下注射肾上腺素0.5～1mg，同时选用上述抗过敏治疗。
6、心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。
7、其他对症处理。
【转送注意事项】
1、维持有效通气。
2、建立静脉通道且使用必要抗过敏药物。
3、监测生命体征。

十一、电击伤
电击伤指电流通过人体导致机体组织损伤的病理过程。
【诊断依据】
1、有触电史。体表可有一处或多处电灼组织坏死、焦化或炭化伤痕。
2、可有精神紧张、头晕、乏力、心悸、抽搐、紫绀、心律失常、意识障碍甚至心跳呼吸骤停。
【救治原则】
1、迅速脱离电源。
2、有缺氧指征者给予吸氧。
3、心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。
4、保护体表电灼伤创面。
5、其他对症处理。
【转送注意事项】
1、心跳呼吸骤停者应建立有效通气与给氧。心跳恢复或在有效心脏按压同时转送医院。
2、危重患者建立静脉通道。
3、检查是否存在其他全并外伤，如电击伤后从高处跌落导致骨折等创伤。
4、监测生命体征。

十二、溺水
【诊断依据】
1、有淹溺史。
2、可有面部青紫、肿胀、肢体湿冷、腹胀、意识障碍甚至心跳呼吸骤停。
【救治原则】
1、清除口腔、呼吸道异物，通畅气道，维持有效通气。必要时采用鼻面罩或气管插管，使用呼吸复苏气囊或便携式呼吸机进行呼吸支持。
2、迅速倒出呼吸道、胃内积水。
3、有缺氧指征者给予吸氧。
4、心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。
5、建立静脉通道，维持有效循环。淡水淹溺者选用0.9～3%氯化钠液静滴，海水淹溺者选用5%葡萄糖液静滴。
6、其他对症处理。
【转送注意事项】
1、危重患者建立静脉通道。
2、监测生命体征。

十三、中暑
【诊断依据】
1、有高温环境中作业或烈日曝晒史。
2、可有口渴、头晕、多汗或皮肤干热、体温升高、肌肉痉挛、意识障碍等。
【救治原则】
1、使患者迅速脱离高温环境。
2、有缺氧指征者予以吸氧。
3、给予体表物理降温。高热者同时药物降温，选用氯丙嗪25～50mg加入0.9%氯化钠液静脉滴注。
4、循环衰竭者静脉补液同时酌情选用多巴胺、山莨菪碱静脉点滴。
5、有脑水肿者酌情选用20%甘露醇、糖皮质激素静滴。
6、心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。
7、其他对症处理。
【转送注意事项】
1、确保静脉通道畅通。
2、心跳呼吸骤停者应建立有效通气道并给氧，在有效心脏按压条件下转送医院。
3、监测生命体征。

十四、急性中毒
指各种动植物毒素、化学药品、有毒气体等毒物侵入人体，导致机体组织受损、脏器功能障碍的病理过程。
【诊断依据】
1、有毒物接触史（经呼吸道、消化道、皮肤等途径）。
2、有受损脏器功能障碍的临床表现已及所接触毒物特有的中毒表现。
3、可有脉搏、呼吸、血压、神志的异常变化甚至心跳呼吸骤停。
【救治原则】
1、使患者迅速脱离有毒环境或毒物，如脱去被毒物污染的衣物等。
2、有缺氧指征者给予吸氧，如一氧化碳中毒给予高流量吸氧。
3、通畅气道，维持有效通气，必要时采用鼻面罩或气管插管，使用呼吸复苏气囊或便携式呼吸机进行呼吸支持。
4、建立静脉通道，滴注5%～10%葡萄糖注射液，同时静脉使用速尿促进毒物排泄。有机磷中毒者根据中毒程度静注适量阿托品和氯磷定等特殊解毒药。
5、心跳、呼吸骤停者即刻给予心肺复苏。
【转送注意事项】
1、频繁呕吐且意识不清者，将患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸窒息。
2、保证气道通畅，监测生命体征。

十五、动物性伤害
（一）、毒蛇咬伤
我国已发现的毒蛇有40余种，其中常见的约10种。根据所分泌毒液的性质，大致将毒蛇分为3类：神经毒为主的，如金环蛇，银环蛇；血液毒为主的，如竹叶青，五步蛇：混合毒的，如蝮蛇，眼镜蛇等。
【诊断依据】
1、毒蛇咬伤史，局部留有牙痕，疼痛和肿胀。
2、神经毒吸收速度快，危险性大，症状轻，易被忽略，但后果严重，可引起呼吸肌麻痹和肌肉瘫痪。
3、血液毒产生症状早且重，具有强烈的溶组织、溶血和抗凝作用，可引起血压下降和休克。
4、混合毒具有上述两种毒素的中毒特征外，还产生毒素的协同作用，但造成死亡的主要为神经毒。
【救治原则】
1、目的是防止蛇毒继续被吸收，并尽可能减少局部损害。
2、防止毒素扩散①绑扎伤肢近心端，以阴断静脉血和淋巴回流，应隔10～20分钟放松1次，以免组织坏死：②伤肢制动，低放。
3、中草药治疗 具有解毒，消炎，止血，强心，利尿，抗溶血等作用，有外用和内服两种药物。常用药物有蛇药片等。
4、有条件时尽快肌注破伤风抗毒素注射液1500单位（2毫升）。
5、有条件时注射抗蛇毒血清。
【转送注意事项】
1、途中吸氧。
2、密切观察生命体征。
（二）、人、兽咬伤史。
【诊断依据】
1、有人、兽咬伤史。
2、被咬的局部有齿痕，广泛组织水肿，皮下出血，血肿，同时可伴有肌肉或软组织的撕裂伤。
3、通常伤口污染严重。
【救治原则】
1、较浅伤口，可不清创只用碘洒，洒精消毒包扎。
2、较深伤口，消毒后注意止血。
3、建议到防疫站进一步处理。
4、有条件时肌注破伤风抗毒素。
（三）、蜂蜇伤
[【诊断依据】]
1、有蜂蜇伤史。
2、局部红肿，疼痛，数小时后自行消退，多无全身症状。
3、蜂蜇伤可引起全身反应，类似血清病。
【救治原则】
1、早期用冰冷敷患部减轻肿胀。
2、抬高患肢。
3、口服抗组胺类药物对产生的荨麻疹有效。
4、静脉注射皮质激素类药物可减少迟发性炎症反应。
5、出现过敏休克时，可给予1：1000肾上腺素0.5～1.0ml肌肉注射。
6、休克者按过敏性休克处理。

十六、创伤
创伤是指机械性致伤因子造成的损伤。无论战时还是和平时，都有很高的发生率。
【诊断依据】
1、有明确的致伤因素存在的外伤史，清醒者可出现伤处疼痛。
2、全身有一处或多处伤痕。
3、严重时出现呼吸困难、休克、昏迷等。
【救治原则】
1、迅速脱离致伤因子，判断伤员有无威胁生命的征象，如心跳呼吸骤停，立即进行心肺复苏术。对休克者予以抗休克治疗。
2、保持呼吸道通畅：吸氧，必要时气管插管。
3、伤口的处理：用无菌纱布或敷料包扎伤口，对开放性气胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大块棉垫填塞创口，并予以固定。
4、疑有颈椎损伤者应予以颈托固定，胸腰推损伤者应用平板或铲式担架搬运，避免脊柱的任何扭曲。
5、骨折需妥善固定，常用各种夹扳或就地取材替代之。
6、对合并胸腹腔大出血者，需快速补充血容量，建立两条静脉通道，必要时使用血管活性药物。
7、离断指（肢）体、耳廓、牙齿等宜用赶紧敷料包裹，有条件者可外置冰袋降温。
8、刺入性异物应固定好后搬运，过长者应设法锯断，不能在现场拔出。
9、胸外伤合并张力性气胸者应紧急胸穿减压。
10、有脏器外露者不要回纳，用湿无菌纱布包扎。
11、严重多发伤应首先处理危及生命的损伤。
【转送注意事项】
1、创伤经包扎、止血、骨折固定后方可转送。
2、途中继续给氧，确保静脉通道通畅。
3、必要时心电监护。
4、严密观察病人的生命体征，继续途中抢救。
5、对于无法控制的胸、腹腔内脏出血导致的低血压状态，不要把血压升到正常做为复苏目标，以收缩压80mmHg，平均压50～60mmHg，心律＜120次/min，SaO2＞96%(外周灌注使氧饱和度监测仪可以显示出来结果)即可。

十七、烧（烫）伤
烧（烫）伤指各种热力、化学物质、电流及放射线等作用于人体后，造成的特殊性损伤。重者可危及生命。
【诊断依据】
1、有火焰、开水、热油、强酸、强碱、汽油、电流及放射线等烧伤史。常可全并一氧化碳中毒、窒息、休克及外伤等。
2、估算烧伤面积
（1）手掌法 伤员五指并拢，手掌面积相当于其体表面积的1%，适用于小面积烧伤的估算。
（2）中国九分法 将全身体表面积划分为11个9%，加会阴1%，即人体表面积为100%。适用于成人大面积烧伤。
头颈9% 发际、面、颈各3%，上肢9% 双上臂7%、双前臂6%、双手5%。躯干 9% 躯干前面9%×5+1% 双臂5%、双大腿21%双小腿13%、双足7%
3、判断烧伤深度
⑴Ⅰ°烧伤伤及表皮层，烧伤部位出现红斑、微肿、灼痛、无水泡。
⑵浅Ⅱ°烧伤伤及真皮及部分生发层。烧伤部位红肿，剧痛，水泡壁薄，基底创面鲜红、渗出多。
⑶深Ⅱ°烧伤伤及真皮深层，残留较深层的毛囊及汗腺。烧伤部位水泡壁厚或无水泡、基底微湿、红白相间或色泽发暗，可见小出血点或毛细血管网扩张充血，水肿明显，痛觉减退，拔毛试验微痛。
⑷Ⅲ°烧伤伤及皮肢全层及皮下、肌肉、骨骼。烧伤部位创面苍白、黄白、焦黄以至焦黑、炭化。皮下静脉栓塞，痛觉消失，拔毛试验易拔而不痛。
４、伤情分类
（1）轻度烧伤＜10%/Ⅱ°。小儿减半。
（2）中度烧伤11～30%/Ⅱ°或＜10%/Ⅲ°，小儿减半。
（3）重度烧伤31～50%/Ⅱ°或11～20%Ⅲ°，如＜30%Ⅱ°，但有休克、化学中度或中、重度呼吸道烧伤，均为重度烧伤。
（4）特重度烧伤＞50%/Ⅱ°。小儿减半。
5、呼吸道烧伤的判断面部有烧伤，鼻毛烧焦、鼻前庭烧伤、咽部肿胀、咽部或痰中有碳、声音嘶哑。早期可闻肺部广泛干鸣间。
6、呼吸道烧伤的判断面部有烧伤，鼻毛烧焦、鼻前庭烧伤、
【救治原则】
1、立即消除致伤因素。
2、解除窒息，确保呼吸道通畅。必要时可用小号粗针头予以环甲膜穿刺。
3、纠正休克，可应用706**，低分子右旋糖酐、0.9%盐水等静脉点滴。
4、保护创面，防止继续污染和损伤。用无菌或洁净的三角巾、烧伤单、床单等包扎，不得涂以任何药物。
5、强酸、强碱烧伤的处理：
（1）强酸烧伤
皮肤及眼烧伤时立即用大量清水冲洗创面或眼内10分钟以上。创面按一般烧伤处理；眼烧伤时用氢化可的松及氯霉素等眼药水或眼膏后，双眼包扎。
消化道烧伤时严禁催吐及洗胃，以免消化道穿孔；严禁口服碳酸氢钠，以免因产生二氧化碳而导致消化道穿孔。立即口服牛奶、蛋清、豆浆或2.5%氧化镁、氢氧化铝凝胶100ml,以保护胃粘膜。
（2）强碱烧伤
皮肤及眼烧伤时立即用大量清水冲洗皮肤及眼内，直至皂样物质消失为止。皮肤可用2%醋酸或食醋湿敷；眼烧伤禁用酸性液体冲洗，可用氯霉眼药水或眼膏等，双眼包扎。
消化道烧伤严禁催吐、洗胃，以免消化道穿孔。立即口服稀释的食醋或1%醋酸或柠檬汁等100ml。也可口服牛奶、蛋清、植物油200ml。
6、对症处理
止痛，有外伤者做相应处理，积极防止感染、急性肾功能衰竭以及水、电解质与酸碱平衡紊乱等。
【转送注意事项】
1、保持呼吸道通畅，防止窒息。
2、创面包扎。
3、尽量采取必要措施，保证生命体征稳定。
4、建立静脉通道。
5、必要时心电监护。
6、途中严密观察神志、呼吸、心律、血压及烧伤部位等病情变化并随时对症处理。

十八、**大出血
多种原因可以引起**出血，如流产、宫外孕、功能性子宫出血、前置胎盘、产后出血等。院前诊疗原则为：
1、询问病史
2、体格检查时注重一般状况，了解有无贫血并监测血压、脉搏、呼吸。
3、出血量多者应立即补液，积极预防和纠正休克。
4、在严密观察、监护下转送医院。

十九、产后出血
自胎儿娩出后至产褥期结束之前所发生的出血统称为产后出血，但人们一般所说的产后出血指的是最初24小时内出血量达到或超过500ml者，出血往往集中在产后2小时以内。24小时以后发生的出血则称为晚期产后出血。产后出血的主要原因为子宫收缩乏力，软产道损伤及胎盘等因素。
【诊断依据】
（一） 临床表现：胎儿娩出后，**大量出血，产妇常出现烦躁不安，面色苍白、心慌、头晕、恶心、出冷汗、脉细速甚至血压下降等休克症状。
（二） 病因诊断：出血的病因不同，出血的特点也不同。
1、子宫收缩不良：子宫时软时硬，**一阵阵出血，检查腹部可发现子宫体松弛，轮廓不清，**推压宫底，子宫可变硬并能挤出大量积聚在宫腔内的血块。
2、软产道损伤：胎儿娩出后，有持续活动性出血，色鲜红似小动脉血，能再凝、经检查能发现子宫颈，**壁及会阴有裂伤。
3、胎盘因素出血的特点与子宫收缩乏力相似。因胎盘剥离不全，或剥离后滞留、嵌顿、粘连及部分植入等均影响子宫收缩，以致剥离面血窦开放出血，胎盘不能排出；胎盘娩出后也常因胎盘、胎膜残留，导致子宫收缩不良而出血，检查胎盘会发现胎盘胎膜不完全。
【救治原则】
1、立即建立静脉通道，输注5%葡萄糖盐水或706**。
2、立止血1～2KU稀释后注射。
3、吸氧。
4、胎盘滞留者可徒手剥离胎盘，清理宫腔。要注意无菌操作，在送往医院时，带好胎盘。
5、宫缩乏力者，轻轻**子宫底，静脉注射催产素10～20U或加入5%10%葡萄糖液内滴注：肌注**0.2mg。
6、生命体征监测：血压、心律、呼吸监测。计量出务碍，可以为接受医院提供情况，评估预后。
【转送注意事项】
1、吸氧。
2、保持静脉通道通畅。
3、途中严密监控出血情况以及神志、呼吸、血压、心律、心律、末梢循环等变化。

二十、急产
急产指产妇在医院以外的各种场合即将分娩，而事先没有准备，可有两种情况：
（一） 临产
【诊断依据】
预产期已到，由于子宫收缩产生阵阵腹痛，**见红，阵痛时伴大便感，并反射地引起屏气，有时有胎膜破裂，羊水外流。
（二） 分娩
【诊断依据】
胎儿娩出
【救治原则】
1、产妇取平卧位、双腿曲屈并外展。
2、消毒：用0.1%的新洁尔灭消毒产妇外阴和大腿1/3处
3、辅消毒巾，带好手套。
4、接生手法：
①保护会阴助胎头娩出：胎头露出时，右手大拇指与四指分开，手掌顶住会阴，左手轻压胎头枕部，助其俯屈及缓慢下降，当胎头枕骨在耻骨弓下露时，左手助胎头仰伸娩出。
②保护会阴助双肩娩出：胎头双肩处上下位，先将胎儿向下牵拉，使前肩娩出，再托关向上，使后肩慢慢娩出，右手方可松开。
5、结扎脐带：胎儿完全娩出，在离胎儿脐根部10～15cm处用血管钳夹紧，离血管钳近胎儿侧3cm处用粗线结扎，中间切断。
6、新生儿处理：及时清除新生儿口腔、鼻腔中黏液及羊水，必要时用吸管吸。当无哭声时可拍打脚底，脐带用75%酒精消毒，用纱布包围，再用长绷带包扎。新生儿包裹保暖。
7、胎盘处理：给产妇肌肉注射催产素20U，轻轻牵拉脐带，按压宫底，使胎盘娩出，检查胎盘是否完整，如遇难产，应尽快送产妇医院。
【转送注意事项】
1、接生后一定要送产妇和新生儿及胎盘去医院，务必向产妇家属说清楚，胎儿的脐带需要在医院内做第二次处理，院前不能开具出生证明，若不去医院，医院不补出生证明。
2、保证产妇连同新生儿生命体征平稳。

第三节 常见症状诊疗技术规范
一、 休克
【诊断依据】
1、有各种原因造成的出血、大量丢失体液、烧伤、严重创伤或感染，过敏等病史。
2、低血压 成人收缩压≤10.6Kpa(80mmHg),儿童则成比例地降低.
3、心动过速.
4、尿量减少.
5、周围血管灌注不足：四肢湿冷、面色和口唇苍白、肢体出现斑点、脉搏弱快扪不清等。
6、精神状态改变：不安、激动、精神错乱，亦可神志淡漠烦躁不安、意识模糊甚至昏迷等。
【救治原则】
1、置病人仰卧或腿抬高仰卧位；血压正常或低于正常的肺水肿患者应置坐位。
2、吸氧。
3、立即建立静脉通路。
4、补充血容量：这是治疗的关键。以恢复正常的心排出量和组织灌注为目标，立即静脉输液，恢复足够的血容量。按先晶体液后胶体液原则补充。
5、血管活性药物的应用：休克早期不宜用血管收缩药物，只有血容量已基本补充足够，又无继续出血的证据以及无酸中毒与心功能不全时，可选用多巴胺等。
6、过敏性休克紧急使用肾上腺素，抗组织胺药或激素，严重呼吸困难或喉头水肿时，应保证气道通畅，可给氧或作气管插管或切开。
鉴别休克原因对治疗有重要参考价值。低血容量休克院前治疗为一边输液，一边使用升压药多巴胺：感染性休克应用多巴胺、阿拉明时要注意滴速。心源性休克的急救最困难，应用多巴胺后，若血压改善可同时使用硝酸甘油、多巴酚丁胺。心源性休克的病因不同在处理上有显著的不同，如室性心动过速引起的休克，主要是复律治疗，风湿性心肌炎主要是抗风湿治疗，急性心脏堵塞主要是心包穿刺抽液减压。多发性创伤引起的休克不宜用快速补液纠正休克。
【转送注意事项】
1、保持气道通畅。
2、保持静脉通路畅通。
3、密切观察生命体征并予以相应处理。
4、途中注意保暖。

二、头痛
头痛是指眉毛以上的向后到枕骨粗隆范围的疼痛。大多有引起头痛的病因如血管性、紧张性、颅内压增高、头部外伤、五官疾病、精神心理因素等。
【处置原则】
头痛不太严重的不必止痛治疗。头痛剧烈的给予**5mg肌注或静注。若能明确病因的按相应原则处理。
【转送注意事项】
1、避免头部震动。
2、生命体征监护。

三、急性胸痛
【诊断依据】
胸痛是常见的主诉，现代人对胸痛警惕性高，常因此而呼叫急救系统。引起胸痛的原因很多，从胸壁、纵隔、两肺、胸部大血管、心脏、脊柱、脊髓及到脊神经的病变均可引起胸痛，其中，具有致命性危险的疾病是急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞，因此必须慎重对侍，严密观察及时处理。
【救治原则】
1、立即摄12甚至18导联心电图。
2、明确或高度怀疑为上述三个危重症时立即吸氧。
3、根据心电图提示酌情给予口含、静脉点滴硝酸甘油、嚼服阿司匹林、肌注**以及降压治疗等。
4、对一般非致命性胸痛不给止痛药，直送医院救治。
【转运条件】
根据拟诊分别给予：
1、吸氧。
2、建立静脉通道。
3、生命体征能心电图监测。
4、通知被送往的医院接诊。

四、急性腹痛
急性腹痛指突然发生的腹部疼痛。腹部可有压痛、肌紧张、反跳痛等体征。大多有引起腹痛的病因。
【处置原则】
1、生命体征的监护，对疑似绞窄性肠梗阻、环死性胰腺炎、重症胆囊炎、内脏穿孔以及主动脉夹层瘤者尤为重要。
2、开通静脉通道。
3、疼痛剧烈时阿托品1mg静注或/和**5～10mg静注，原因未明者不宜用**或哌替啶。
4、对明确的急腹症、创伤、内科疾病按相关原则处理
【转送注意事项】
1、卧位屈曲双下肢使腹肌放松减轻疼痛。
2、生命体征监护。
3、生命体征不平稳者在吸氧下转送。

五、高热
当体温超过39℃及以上称为高热。
【处置原则】
1、一般不使用降温药物。
2、0.9％氯化钠溶液250ml静脉滴注。
3、用冰袋置于颈部、腋下、腹股沟等大动脉走行处，或30～40％酒精擦浴等物理降温法降温。
4、高温合并抽搐、休克、昏迷等症状时按相应原则处理。
【救治原则】
1、生命体征监护。
2、维持输液通道通畅。
3、保持车厢通风和温度在25℃左右。

六、呼吸困难
呼吸困难是病人主观上感到空气不足，客观上表现呼吸费力，严重时出现鼻煽动，紫绀，张口呼吸，辅助肌参与呼吸，并可有呼吸频率，深度和节律的改变。引起呼吸困难的病因是多方面的、复杂的。心、肺、神经系统病变及创伤等均可引起此症状，其中心力衰竭、休克、肺栓塞、**S是致命的，应努力识别并予以适当院前处置。
【处置原则】
1、吸氧
2、保持气道通畅，病人取舒适位，坐、卧或半坐位。
3、不能明确原因者，呼吸＜12次/min,0.9%氯化钠250ml静脉点滴，可拉明0.375、洛贝林3mg静脉注射，必要时可重复。呼吸＞20次/min，0.9%氯化钠250ml静脉点滴。
4、能明确原因者，按相应抢救原则处理。
5、必要时吸痰、气管插管、气囊面罩人工呼吸。
6、有条件测定血氧饱和度。
【转送注意事项】
1、吸氧
2、保证呼吸道通畅。
3、途中严密监测呼吸、神志、血压、心律、心律等病情变化。
4、开放静脉通道。

七、气道异物
是指各种异物造成口、鼻、咽、气管，甚至支气管的阻塞，导致气功能障碍，甚至死亡。
【诊断依据】
1、可有误咽异物、呕吐、咯血、外伤、昏迷等病史。
2、发病急骤，突然不能说话，并用手指抓压颈部，呈吸气性呼吸困难，吸气时出现三凹征，并可出现呛咳、口唇及颜面紫绀或苍白、肺部呼吸音消失。
3、如为完全性梗阻则呼吸停止，患者可迅速窒息死亡。
【救治原则】
立即解除气道阻塞，保证呼吸功能。
1、对口咽部异物者可以安慰患者，嘱吐出或咳出异物。无意识者可用手指伸进口腔清除异物。
2、对气管异物者可鼓励患者咳出异物，无效时采用海氏手法（Heimlich maneuver）进行腹部冲击，可连续数次。
3、上述处理无效时，立即进行环甲膜穿刺或气管切开。切忌气管插管。
4、吸氧
5、立即就近转送，转送途中密切观察病情变化。
【转送注意事项】
1、转送前必须进行必要的、积极的处理，以保证生命体征平稳，尤其应保证呼吸道通畅。
2、途中吸氧。
3、必要时建立并保持静脉通道。

八、眩晕
眩晕指有自身旋转或周围景物旋转感觉，不敢睁眼，不敢转头，多伴有呕吐等，神志清醒。大多有引起眩晕的病因如内耳疾病、脑血管病、头部外伤、精神心理因素等。
【处置原则】
开放静脉通道，静注50%GS40ml加VitB6 0.1。保持卧位。
【注意事项】
少数患者为小脑出血或梗死等，病情危重。应密切观察生命体征，并予以相应处理，如降颅压、降血压等。
【转送注意事项】
1、避免头部震动。
2、生命体征监护。
3、准备呕吐污物袋。
4、维持输液通畅。

九、躁狂行为
有精神病史或酒醉、精神受强烈**等情况，表现为激惹、易怒、态度粗暴、暴力行事、行为冲动、伤人毁物等。
【处置原则】
1、首先尽可能向知情者了解病情，而不是立即上前处理。
2、估计在场人不能约束患者行为或患者有凶器时，向110请求派人协助。
3、在一切准备好后（包括捆绑绳索），急救者同时从患者侧后面突然上前，把患者按住。
4、**10mg肌注。
【转送注意事项】
1、患者已基本安静。
2、车厢内有2人以上能阻止患者躁狂行为的随从人员。

十、呕血
呕血是指胃内或反流入胃内的血液量较多，经口腔呕出。起病往往急骤，大量呕血者病情危重，如不及时诊治，常可危及生命。
可有胃、十二指肠溃疡，胃癌，肝硬化致食管胃底静脉曲张破裂出血，胆道出血或大量饮酒、暴食等病史。呕吐咖啡样或鲜红色液体，内可有食物残渣。患者多先有恶心，然后呕血，继而排出黑便。食管或胃出血多有呕血及黑便。而十二指肠出血可无呕血而仅有黑便。呕出血液的性状主要取决于血量及其在胃内的停留时间。大便呈紫红色或柏油样；出血量多时可有心悸、头昏、面色苍白、软弱无力、口渴、晕厥、休克等症状。
【救治要点】
1、使患者安静平卧，对烦躁不安者使用镇静剂。
2、开通静脉，纠正休克。
3、可酌情选用止血敏、立止血、垂体后叶素、云南白药等，可用去甲肾上腺素4～8mg加入150毫升4℃生理盐水，分次经胃管注入胃内。
【注意事项】
1、要与咯血鉴别。后者多为鲜红色、咯出、多气泡。
2、及时转送医院十分重要。
3、转送途中行车平稳，密切观察病情变化，防止剧烈呕吐引起窒息。
【转送注意事项】
转送前血压大于80/50mmHg，转运途中注意监测生命体征。

十一、咯血
咯血指喉部以下呼吸器官出血，并经喉及口腔而咯出。＜100 ml/次为小量咯血；100～300ml/次为中等量咯血；＞300ml/次为大咯血。
大咯血可引起窒息或失血性休克，甚至死亡。患者可有肺结核、支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄、血液病等病史。喉痒、咳嗽、咯鲜红色血，可混有痰液及泡沫，呈碱性反应。患侧可闻呼吸间减弱及湿性罗间。大咯血可发生窒息、休克等。须除外呕血及鼻、咽、口腔出血。
【救治原则】
迅速止血，确保呼吸道通畅，防止窒息与休克，治疗原发病。
1、绝对卧床，患侧在下方，大咯血时迅速**引流，清除口鼻腔内血块。必要时行气管内插管，吸出血块。确保呼吸道通畅，防止窒息。
2、吸氧。
3、烦躁、恐惧者可应用安定10mg肌注。但呼吸抑制、神志障碍者禁用。
4、剧咳者应用可待因30mg肌注。但窒息者禁用。
5、迅速应用止血药物可选用：
⑴脑垂体后叶素5～10μ加入液体40ml中于10～20分钟静脉推注完毕；如静注后仍反复咯血，可应用脑垂体后叶素10μ加入液体500ml静脉点滴。本药为中等量及大咯血的首选药物，它可降低肺动脉与肺静脉的压力，减少肺内血流量，有利于止血。但高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭及孕妇禁用。
⑵普鲁卡因50～100mg加入液体40ml中，于10～20分钟静脉注射完或300mg加入液体500ml中静脉点滴。本药可降低肺循环压力，有利于止血。适用于反复大咯血及中等量咯血，
⑶止血芳酸0.6g加入液体500ml中静脉滴注。
⑷6-氨基已酸6g加入液体500ml中静脉滴注。
【转送注意事项】
1、无活动性大咯血。
2、保持呼吸道通畅、防止窒息。
3、吸氧。
4、保持静脉通道通畅。
5、必要时心电监护。
6、途中严密观察神志、呼吸、心律、血压及咯血等病情变化。

十二、昏迷
昏迷是指患者生命体征存在，但对体内外的一切**均无反应，临床上表现为意识丧失，运动、感觉和反射等功能障碍。昏迷的病因很多，可将其分为颅内病变和颅外病变，也可以分为感染性疾病或非感染性疾病。昏迷程度的分类方法也较多，为院前急救方便起见，只将其分为两类，即浅昏迷和深昏迷。
浅昏迷是指意识丧失，但对疼痛**可出现退缩反应或痛苦表情，生理反射（如瞳孔、角膜、吞咽、咳嗽反射等）减弱，有时可出现病理反射。深昏迷是指对任何**均无反应，各种生理反射均消失，同时可生命体征不稳。
【注意事项】
了解患者有无高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、外伤、中毒等病史，追询发病过程等，有助于病因诊断。
根据伴随症状帮助诊断：昏迷伴有肢体瘫痪、瞳孔不等大及病理反射阳性，多为脑血管疾病、颅内血肿等；昏迷伴有瞳孔缩小，见于有机磷中毒、脑干出血、**类药物中毒及**、**等中毒；昏迷伴有瞳孔扩大，见于颅内高压、脑疝晚期或阿托品类中毒；昏迷伴有脑膜**征、高热者，见于流行性脑脊髓膜炎、乙型肝炎；昏迷伴有低血压、心律失常，多见于休克、内脏出血、心肌梗死、阿～斯综合征等；昏迷伴有口腔异味，如糖尿病酮症酸中毒有烂苹果中味，尿毒症有尿味，肝昏迷有肝臭味，有机磷中毒为大蒜味，酒精中毒为酒味。这些均有助于病因诊断。
【救治原则】
1、保持呼吸道通畅，清除道分泌物、异物或呕吐物，维持通气功能，必要时加压面罩给氧或气管插管给氧。
2、吸氧（应注意湿化），及时吸痰。
3、开通静脉，有循环衰竭者，应补充血容量，酌情选用升压药，纠正酸中毒。
4、病因明确者给予针对性处理或对症处理。有颅内压增高者，及早用20%甘露醇250ml快速静脉点滴，或选用**（速尿）、**等。惊厥抽搐者选用苯**、**（安定）肌肉注射等。高热才物理降温。
【转送注意事项】
转送途中注意监测生命体征，开放静脉通道，确保气道畅通。

十三、抽搐
抽搐多突然起病，常有原发病。
常见诱发因素如：抗癫痫药突然停用或减量，环境因素改变，疲劳、情感冲动，内分泌改变等。全身或局限性肌群强直性或阵发性痉挛。多伴有意识障碍。
【救治原则】
1、保持呼吸道通畅、吸痰、吸氧、建立静脉通道，必要时气管插管。
2、发作时注意防护，避免继发损伤。
3、迅速控制发作，首选安定10～20mg缓慢静脉注射，可30分钟后重复给药。在静脉注射安定的同时或安定控制抽搐不理想时，可以给苯**钠0.1～0.2g肌注。
4、有脑水肿者可给予20%甘露醇125～250ml静脉滴注。
【转送注意事项】
1、抽搐如不好转，途中继续给予处理。
2、保持安静，继续吸氧输液。
3、做好途中监护，严密观察患者生命体征，特别是呼吸，必要时进行人工呼吸。

十四、小儿高热惊厥
高热惊厥为6个月～3个岁小儿惊厥常见的原因，可由任何突发的高热引起，表现为突然发作发全身性或局限性肌群强直性和阵挛抽搐，多伴有意识障碍。
惊厥常发生在病初骤然体温升高阶段，多由呼吸道感染引起。惊厥常为全身性，持续时间短。既往可有高热惊厥发作史。
【处理原则】
1、保持安静，侧卧位，防止呕吐物误吸。
2、吸氧。
3、用纱布包裹压舌板置于上、下磨牙之间，防止舌咬伤。
4、物理降温（冰袋或冷毛巾湿敷），重者药物降温。
【注意事项】
抗惊厥，安定0.1～0.2mg/kg缓慢静脉注射。
【转送注意事项】
1、向家属交代病情及途中可能出现的危险。
2、保持安静，继续吸氧、输液。
3、严密观察患者的呼吸、面容并对症处理。

十五、腹泻
腹泻指大便的次数增加，粪质稀薄，液体成分增多或带有粘液、脓血或未消化食物。
【诊断依据】
大便的次数增加，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或末消化食物，可有伴发症状如恶心、呕吐、腹痛、里急后重、发热等。大多有病因可查，如饮食不洁、受凉、感染、过敏、肿瘤等。
【处理原则】
1、症状不严重可不处理。
2、症状严重时可给以0.9%N250ml静脉滴注,一般不使用止泻药物。
3、合并休克、急腹症、传染病时予以相应处理。
【转送注意事项】
1、命体征监测。
2、维持输液通畅。
3、准备粪便污物清洁垫（袋）。

q****0

请版主加分，我的级别不够就看不了别人的东西。

[ 本帖最后由 qzh120 于 2007-3-21 22:10 编辑 ]

b****o

同意给楼主加分，这是俺基层医生的实用教材。

q****e

好东西！！！！谢谢啦！！！！

z****k

我的级别不够就看不了别人的东西

l****8

好东西！　　
怎么看不见操作程序（图1），能给大家分享吗？

l****3

很好的东西  谢谢了

9****1

:lol:

长***3

我正在编写

n****9

好东西！！！！谢谢啦！！！！

f****g

很实用，谢谢！

铁**雪

很好的东西:handshake

宝*曼

:handshake :handshake :handshake

易**畔

:handshake :handshake :handshake :handshake :handshake

r****8

运行病历检查标准评分表
科室：     住院号：        患者姓名：       病历书写者：        
主要诊断：               
入院时间：    年  月  日   检查时间：   年  月  日   评审人员：           
实际得分：
医嘱单(10分)：1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要的监测、及辅助治疗措施等。（2分）
2、写药品通用名，注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法，成组用药右侧划斜线，斜线右侧书写用法。（2分）
3、抗菌药物临床应用符合指导原则。（2分）
4、临时医嘱用药不超过24小时，各种检查、治疗性操作书写要规范。（2分）
5、每行左顶格对齐，取消方式正确。（1分）
6、会诊、转科、变更床位、出院、等要写医嘱（1分）
入院记录(20分)：
1、患者入院24小时内完成入院记录(2分)
2、按规定书写再次或多次入院记录(1分)
3、患者一般项目填写齐全(2分)
4、主诉：就诊的主要症状或体征及持续时间，多症状时按时间顺序写。(2分)
5、现病史：发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况，仍需治疗其它病另起一段记录，按时间顺序写。(2分)
6、既往史：包括健康、疾病史，传染病、预防接种史、手术、外伤、输血、药物过敏史(1分)
7、个人史：包括出生、居留地，职业、居住特点，烟酒嗜好、生活习惯等。(1分)
8、婚姻史：结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。
9、月经及生育史：月经、孕育情况。(1分)
10、家族史：三代人(父母、兄妹、子女) 健康状况、死亡原因、有无同类疾病。(1分)
11、体格检查：按身体系统和器官顺序写。(2分)
12、专科情况（病历择要）：各专科可根据需要记录专科特殊情况。(1分)
13、辅检：入院前及入院24小时内所作与疾病相关的检查及结果。有标题、日期、外院地址、内容(1分)
14、诊断：住院医师写初步诊断、主治医师写入院诊断，写在末行下中线右侧，修正诊断写在末行下中线左侧由（含）主治医师职称以上的上级医师修写。尽可能含病因、病解、病生诊断。诊断不明时，写某某症状或体征待查，其下方另起行排列可能的疾病。几种病时按主要病、并发病、伴发病排列，诊断不明时，将可能性最大的病排第一项。(2分)
15、医师签名（上级医师在规定时间内）(1分)
病程记录(35分)：
1、患者入院8小时内完成首次病程记录要有诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。(5分)
2、日常病程记录：与病情一致的时间要求内写，内容含病情变化、辅检结果及临床意义、诊断的确定或修正诊断依据、疗效评价、医嘱更改理由、告知情况等。（8分)
3、有抢救医嘱的抢救记录（2分)
4、输血病历中有输血记录（2分)
5、转出（入）及交（接）班记录（2分）
6、阶段小结（每月一次）(2分)
7、会诊记录单(2分)  
8、科主任查房记录(3分)  
9、复杂危重病人术前讨论（2分)  
10、规定时间内完成手术记录(3分)
11、病程记录医师签名(1分)
12、特殊检查(治疗)操作记录(3分)
辅检(5分)：
1、住院超过48小时有常规化验结果或拒绝检查沟通签字（2分)
2、检查报告单粘贴规范、齐全。（1分）
3、输血病历中有输血前相关检查结果(2分)
知情告知(20分)：
1、特殊检查、特殊治疗知情书签名确认（3分）
2、手术同意书签名确认（3分）
3、医患沟通记录（病情告知书）签名确认（3分）
4、输血同意书签名确认（3分）  
5、放弃抢救、检查、治疗等签名确认签名（2分）
6、病危通知书签名确认（3分）
基本要求(10分)：
1、无明显涂改。（2分）
2、手写签名。（2分）
3、字迹工整易辨认无3处以上错别字。（2分）
4、用蓝黑墨水或碳笔书写、打印病历内容用小四号、宋体，页面设置与原手写入院记录版面相同。(4分)
5、本表未涉及到的标准按省卫生厅的要求执行。
整改意见：

整改时间：   年  月  日以前。科室主任：      业务部：     医疗质量管理委员会：

f****9

很好的东西，我们医院院前急救用了一些临时工，技术水平一般，正好借用培训一下。

t****n

很不错的内容，谢谢分享！

f****9

非常不错，正要加强本院院前急救工作

平**雁

内容很实用啊，谢谢楼主的辛勤劳动

h****d

因为爱，所以爱！！！ :victory:

何*可

好好的东西，怎么没人理睬啊，谢谢啦

w****o

谢谢分享

莫*诗

好东西，谢谢！！！

m****8

不错哈

z****o

好，先下载收藏了

z****3

真详细啊，辛苦楼主啦！

h****c

楼主很辛苦，值得加分。

h****m

xiexie

x****7

是的很不错，谢谢了

z****s

很好的东西  谢谢了，这几天正在准备科室的文件，简直雪中送炭啊.....