我耿耿于怀的一个病例与大家一起探讨

w****0

女性患者83岁，因：“腹痛伴发热半月余”入院。患者于半月前，无明显诱因出现右上腹部持续性疼痛，无气暖、反酸，无恶心、呕吐及腹泻，无咳嗽、咳痰、胸闷、心慌及喘气。在当地门诊予以抗感染，解痉等治疗，腹痛症状好转，于入院2天前，腹痛症状再发，伴发热、<37.6度>神差、不思饮食，在当地诊所仍以上述治疗两天后，症状无明显缓解即来我院就诊，门诊以腹痛待查收住，起病来，精神、饮食、睡眠欠佳。于入院当天上午7时左右**排便、排气停止，小便未排。既往：胆囊结石，胆囊切除术病史30余年，2年前复查B超提示肝内外胆管均有结石<具体不详>,否认其他疾病病史！体检：T：35.6   p：118次/分 R：28次/分  BP：80/60mmHg  双侧巩膜中度黄染，两下肺可闻及湿啰音，心律：118次/分，律齐，心音低顿，未闻及明显杂音，腹部膨隆，肝脾肋下未触及，满腹压痛明显，无反跳痛及腹肌紧张，以上中腹、右上腹为显著，双侧肾区扣痛（+ -）肠鸣音消失，未扣得移浊，血常规：基本正常。肝脏B超：肝内外胆管多发结石，胆总管内径1.1CM，腹腔未见积液。腹片：肠梗阻。肝肾功能：均有损害〈具体数值记不清了>。胰淀粉酶：正常。心电图：1.窦性心动过速。2.广泛前壁心肌却血〈V1---V5 T波倒置 S--T中度压低〉。患者入院3-4小时后，休克症状加重，循环衰竭死亡！〈12小时左右，尿量120mml〉
        分析：一.病史特点：
                   1.首发症状为右上腹痛痛十余天后伴发热。2.既往：胆囊结石，胆囊切除术病史30余年，
                   2.年前复查B超提示肝内外胆管均有结石。
                   3.体检：患者有休克的体征，有心功能不全的体征，有肠梗阻的体征，肝功能损害的体征。
                   4.辅检：支持了结石及胆总管扩张，支持了肠梗阻，支持并提示了肝肾功能的损害，支持了循环系统的累及！〈多系统、多器官功能衰竭〉
                二.思维方向。患者首发症状为右上腹痛，且既往有胆结石切除史及肝内外多发结石病史。体检辅检均符合，应考虑为胆道疾病或合并症所致！
                  慢性胰腺炎，40%左右的胰腺炎与胆道结石有关，胰腺炎临床表现为：体温升高、心律增快、呼吸急促、血压下降，上腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱等急性腹膜炎之体征继续发展多脏器功能衰竭的表现！与该患者有很多符合的地方！那胰淀粉酶（-）怎么解释呢？起病后6～12小时血淀粉酶开始升高,48小时开始下降,持续3～5天,该患者起病半个月了，应该查胰脂肪酶！由于我们医院当时没能力查，就我一个人怀疑胰腺炎！由于死因不明，所以至今耿耿于怀！
        大家还有其他意见吗？我很想听听呀！

       上次由于时间问题，我没谈到急性化脓性胆管炎其临床表现为：一般呈持续性。继而发生寒战和弛张型高热，体温可超过40℃。常伴恶心和呕吐。多数病人有黄疸，但黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。近半数病人出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现，同时常有血压下降现象。往往提示病人已发生败血和感染性休克，是病情危重的一种表现。体温升高，脉率增快可超过120次/分，脉搏微弱，剑突下和右上腹有明显压痛和肌紧张。由上可一看出患者发病病程及血象不高，且体温升高，意识障碍出现较晚均不太符合，虽然血象不高、体温升的程度可以以老年患者机体机能下降来解释，但患者病程持续时间与意识障碍出现较晚就不能解释，因此，大大降低了急性化脓性胆管炎的可能，且胰腺炎出现肠麻痹与多器官功能衰竭的概率要远远大于胆管炎，所以两者比较我更倾向于慢性胰腺炎。

[ 本帖最后由 wanggang080 于 2007-3-16 14:34 编辑 ]

溫**手

患者高龄，各个器官功能已经退化；
长期肝内外胆管结石，造成梗阻性黄疸，肝功能受损；
患者入院前的右上腹痛，我认为是肝外胆管结石梗阻所引起的，急性梗阻化脓性胆管炎是外科凶险的急症，足以致人死亡，何况高龄患者器官功能衰退者；
加之心功能较差，致使雪上加霜；
我认为患者死亡的基本原因还是肝内外胆管结石造成的急性梗阻随后造成感染性休克、发生多系统功能衰竭；
关于肠梗阻我认为是感染性休克所致的麻痹性肠梗阻。

[ 本帖最后由 溫柔殺手 于 2007-3-16 12:24 编辑 ]

纳*

死于多脏器功能衰竭无疑，现在要讨论的就是当时如何处理这个病人的？楼主都用了那些药？

邀**松

提一些疑点：
1 楼主的诊断明显趋向慢性胰腺炎。但是从这个患者的表现更应该下重症胰腺炎的诊断（出血坏死型）如果是的话那么血生化里的血钙水平什么样？为什么没有提及？这个出血坏死型预后极为重要的指标什么会没有呢？为什么没有胰腺B超 的报告呢？
2广泛前壁心肌缺血〈V1---V5 T波倒置 S--T中度压低〉这个什么解释呢？其他医生应该怀疑心梗的可能性大吧。心肌酶什么样？
3患者的既往史里有没有高血压 、动脉硬化、冠心病史？
4患者在外的用药史？特别是抗胆碱药。抗胆碱药在有动脉硬化、冠心病史的患者上应用有诱发心梗的可能。如果患者有胆道疾病胆石症——胰腺炎——疼痛——血液重新分布——654-2应用——诱发心梗  抗胆碱能神经药654－2针可以舒张胃肠道平滑肌，缓解胃肠痉挛性疼痛，同时有阿托品样作用，提高心律，扩展外周小血管，但对冠状动脉的扩展作用微小，在血容量没有完全不足的情况下，应用654－2扩张了周围血管，进一步减少了回心的血量，是回心血容量不足，进而冠状动脉供血不足，加上654－2使心律加快，心肌需氧量增大，心律增快后心脏有效的做功量反而降低，这些都促进和加重了冠状动脉供血不足，诱发梗。
5胰淀粉酶（-）怎么解释呢。10%的致死性胰腺炎血清淀粉酶可始终都在正常范围内
所以这个病例的最后诊断应该需要分析患者的细节之处！！！
我自己经常在回顾我的误诊病例时经常发现我都是在细节之处没有考虑清楚！也希望大继续讨论使我们一起进步。

w****0

非常感谢三位大虾的回复，基层医院，条件差点，因为这个病例是好几年前的了，治疗可能就是抗休克，强心，利尿，护肝这些吧，具体我记不太清了，但有两点给我留下深刻印象：1.腹痛，患者这种疼痛是我第一次为之震动，可以说，她是活活疼死的！2. 休克，可以说各种方法都用到了，血压最多90/60mmg而且相当不稳定，随时会跨！在基层这样多器官功能衰竭的患者基本上没救！其实现在基层医院 1.很多辅助设备不齐全。2.就是有的做了也不太准确！<能让医生信一半我就万分感谢了>举例：1黄疸病人，病人越来越黄，肝功能还在“好转”，我怀疑胰头癌，B超正常，最后患者省医院确诊：胰头癌。电解质就没准过，哈哈！就不多说了！去年出去开学术会，我跟我老师聊天：我们下面看病人，有时只能猜！~~~~哎~~~~~！
  
            等有时间我公布一个我“猜准”的一个复杂病例哈哈，也很有意义的一个病例！跟大家探讨！

[ 本帖最后由 wanggang080 于 2007-3-17 10:59 编辑 ]