【讨论】产科病历书写讨论

y****n

我们产科是风险及高的科室，签字的特别多，现在连破膜也要签字同意，有没有谁能够象外科样列个病历书写规范出来，在这里交流下！

沈*刚

产科知情同意书   
1.    产程中可能发生：(1)多因素致产时产后出血、休克、切除子宫可能，出血致席汉氏综合征。(2)羊水栓塞、DIC、危及生命。(3)难产需****助产或剖宫产可能。(4)脐带（打结、扭转）、胎盘、母儿因素致死胎、死产、胎儿窘迫、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、颅内出血、吸入性肺炎、损伤、抢救无效死亡或转科 (院)治疗及遗留后遗症等。(5)产褥感染、晚期产后出血、切除子宫可能。(6)胎盘残留、清宫、感染、(7)隐匿性心脑血管病变致心衰、脑出血可能。
2.    脐绕颈可发生：胎儿窘迫、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病；死产；滞产、产程延长、产妇衰竭。
3.    骨盆入口狭窄：梗阻性难产，子宫破裂可能。胎儿窘迫、新生儿窒息可能。试产失败，改行剖宫产可能。
4.    引产、催产可能发生：（1）药物过敏，过敏性休克。（2）失败、改行其它方法。（3）宫缩过频过强致胎儿窘迫、新生儿窒息；急产致产道损伤、子宫破裂、产时产后出血、羊水栓塞、DIC、死产、胎盘胎膜残留。
5.    妊高征可能发生：（1）药物中毒反应。（2）胎儿窘迫、新生儿窒息、死胎。（3）子痫发作、脑出血、肝出血、破裂、妊高征心脏病、急性肾功能衰竭、DIC、Hellp综合征、凝血功能障碍性出血、失明、胎盘早剥等危及母婴生命。
6.    羊水异常可能发生：（1）羊水过多：产时产后出血、周围循环衰竭、胎盘早剥。（2）羊水过少：胎儿窘迫、新生儿窒息、产程延长、滞产。
7.    胎盘、胎膜因素：（1）胎膜早破：致脐带脱垂、感染、早产、围产儿并发症及死亡率增加。（2）前置胎盘：产时产后大出血、产褥感染、羊水栓塞、空气栓塞。（3）胎盘早剥：产时产后大出血、急性肾功能衰竭、DIC、凝血功能障碍性出血、等危及母婴生命。胎儿窘迫、死胎、新生儿窒息、早产、围产儿并发症及死亡率增加。（3）胎盘胎膜残留：出血、清宫、感染、继发不孕。
8.    胎位异常可发生：（1）臀位、横位：胎膜早破、产程延长、出血及感染、产伤及手术率增加；脐带脱垂、死胎、死产、早产、胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿并发症及死亡率增加。（2）头位难产：宫缩乏力、产程延长、手术助产及剖宫产率增加。（3）巨大儿：难产、手术助产、出血、损伤、感染、肩难产、产伤致围产儿并发症及死亡率增加。
9.    过期妊娠：引产失败需剖宫产、胎头可塑性差头位难产率高、损伤、产伤率高。胎盘老化致胎儿窘迫、新生儿窒息，过期儿生活能力低下。围产儿并发症及死亡率增加。
10.自动出院，一切后果自负。
11•其他意想不到的意外。     
上述情况预防措施  
1、严格按照医疗工作制度及操作常规实施诊疗。
2、充分作好准备及护理，及时处理各种并发症
家属意见：
1、医生已用通俗易懂的语言向我们家属讲解,对可能发生的潜在的危险因素有所了解，医生已履行了告知义务。对医生采取的医疗措施了解，将尽力配合治疗、抢救。”愿意承担治疗中可能带来的危险性和相关问题。
2、对诊疗中的危险性与可能发生的问题表示理解。

家属签名：            年   月   日

h****e

急急急争急急能看下不