【资源】如何看待血液、尿液分析中过筛的作用

晨**阳

　　当前，自动化的血液及尿分析仪，在我国已相当普及。它不仅大大提高了临床检验的效率，减轻劳动强度，而且在一定程度上也提高了检验的精密度和准确性。这类仪器的显著特点之一是，将原先要在显微镜下辨认或计数的细胞，改变为根据细胞的大小、内部和表面结构、加入特殊试剂(如溶血剂、细胞化学试剂和染色剂等)后细胞的变化，用测量其电阻、对高频电磁波的传导性、在不同角度测细胞对光的散射程度以及用光度计测定颜色变化等光学和电学方法，直接或间接地加以计数和区分。这些方法历经数十年的研究、改进和实际应用的考验，认为方法已成熟，并经国外的一些权威机构(如美国的FDA)批准后才进入市场的。但它们毕竟不是在显微镜下直接观察细胞，在有些情况，特别是病理条件下，(如血中出现异常白细胞、有核红细胞；尿中存在不典型的细胞和管型等)其测定结果并不可靠或难以确定，还需要在显微镜下进行复检，这是经过多年实践后的一致看法，并且也是产品监控机构及所有仪器厂家所承认并要求做到的。因此说，这类仪器仅仅是一种过筛性质的仪器。
　　当前，国内在对待这类仪器的过筛作用的问题上，存在两种倾向。一是完全“信赖”这种仪器，不管有无出现异常结果，一律不作复检，这是主要倾向。这里除了认识上的问题以外，主要是怕麻烦，图省事，是管理上的问题。另一种倾向是，认为这类仪器不可靠，全部都要镜下复检。
　　关于前一种倾向，其谬误是显而易见的。国内外大量报道已经证明，迄今无论多么先进的仪器，都不能完全代替人工镜下观察。因此在仪器报出异常结果时，一定要进行镜下复检。后一种倾向认为，任何标本都必需人工镜检，完全否定血液和尿分析仪的过筛作用，这也有失偏颇。兹分析如下。
一、对传统方法的客观评价
　　这里说的传统方法，是指自动化仪器出现已前的那些手工方法。在有些临床医生和检验人员眼中，传统方法是最靠得住，甚至是最好的方法。果真如此吗?以下分别讨论。
　　1．血细胞分析：传统的显微镜下计数红白细胞的方法，不仅费时，而且要十分专注；技术要求高，劳动强度大；取样吸管、计数板的精确性影响很大。特别是实际计数的细胞很少，细胞在计数板上随机散布的“天然”差异大，因而其精密度和准确性都比较差。关于白细胞分类，常规的手工分类所计数的细胞少(仅100个)，细胞在涂片上分布不均，所以精密度差。加之镜下计数操作费时，制片和染色难以标准化，识别异常细胞需要相当的经验和血液学知识，所以对于没有受过专门训练的常规血液检验人员，经常会遗漏或误判偶见的异常细胞。据一篇美国文献报道，即使是有经验的检验技师，对于同一血片中常见的单核细胞计数(百分比)，相互之间也往往有相当差异。
　　2．尿常规(手工)检验：传统的尿常规手工检验，操作烦琐，精密度和准确性差，其化学检查，方法繁多，没有标准化，灵敏度和特异性存在诸多问题。尿沉渣镜检问题尤多，撇开取尿量、实际观察和计数的尿量(视野数)等等有很大的随意性不说，单就对细胞和管型的正确辨认来说，就有相当难度。很多工作多年的尿检人员，不能准确识别和区分肾小管上皮细胞(即小圆上皮、肾上皮细胞)和泌尿道深层上皮细胞以及各种管型。一份尿标本，如果按正规操作，从取样，各种物理、化学试验，量比重，离心沉淀，吸取一定量沉渣置显微镜下仔细检查，是要耗费很多时间的。很难想象，在一个标本量很大，特别是在门诊条件下，人员配备又少，怎能完成任务?如果一定要严格按正规操作办，一定要多配人员，提高收费(人工将是最大的成本)，并要改进方法，尽量采用自动化仪器。
二、自动化仪器的优越性，不足和补救措施
　　1．血液分析仪：自动化仪器的优点不仅是速度快，效率高，而且有一套完整的校准和质量控制体系，多采用规范化的操作方法和商品化试剂，故检验结果相对可靠，各实验室之间的可比性强。即使在问题较多的白细胞分类方面，由于它计数的细胞数多，(至少5000-8000个)对个别细胞偶尔的误判，不影响整体结果。相反，在手工分类时，占百分比很低，偶被忽略的异常细胞，在用仪器计数时，由于计数细胞多，却可在直方图上反映出来，提示要注意镜下仔细复查。从这一点来说，它似乎比手工法更可信。但另一方面，细胞的内部结构，如核的形状、染色质的粗细、有无核仁、核仁数目及形态；胞浆内有无颗粒及颗粒性质，浆内有无其它内含物等等这些区别和鉴定异常细胞的重要指标，仪器是无法提供的。因此当仪器所给出的直方图或结果只要有任何一项不正常(包括白细胞、红细胞、血小板)，都必须涂片染色，进行镜下复检，加以补救。实际上复检应包括两步：首先是一般性浏览涂片，观察和估计白细胞、血小板的数量是否大致相符；红细胞的形态、染色有无异常；有无寄生虫；血小板、白细胞形态有无异常，有无幼稚细胞等等。上述浏览如未发现异常，或未见与仪器测定结果不符，即可按仪器结果报告。如发现任何细胞有形态(含染色)异常，应加以描述并报告。如发现白细胞分类两者不符，则进行下一步——人工分类；如发现血小板或白细胞(估计)结果与仪器明显不符，还应用手工法进行检查、核对或校正。这样就可以避免将宝贵的时间无谓地浪费在一些正常标本上面，而把精力集中在需要仔细镜下复检的“刀刃”上，以提高工作质量和效益。
　　以仪器法为主，结合必要时的镜下手工复检，已成为当前国内外血细胞分析普遍采用的模式。据报告，经11个床位数不等的医院调查统计，在用了带分类的自动化仪器之后，各医院减少手工分类40%～85%，平均减少60%。
　　2．尿分析：和血液分析一样，尿分析也包括仪器(试条+试条读数仪)检测和沉渣镜下检查两个方面。读数仪是一台反射式光度计，是一项很成熟的技术，兹不赘述。关于试条，目前比较成熟并经NCCLS列入GP16-A文件中的有10项。在这里，我们不想对所有项目进行评述，因为每个项目从提出原理，到设计到定型完成，都经过无数次的试验、改进，国内外刊物上已发表过很多评价文章。一般地讲，只要尿标本采集、运送合格，在室温下二小时内测定完成，并完全按厂家说明书的要求去做，(包括仪器的校准、规范的操作，严格的质控等，)作为一种过筛试验，其敏感性和特异性是完全可以接受的。举例来说，过筛白细胞是基于白细胞酯酶的反应。已知中性粒细胞和单核细胞都含有酯酶，前者含特异性酯酶(又称***萘酯酶)，后者含非特异性酯酶(又称乙酸萘酯酶)。一般泌尿系统感染时，从尿中排出的主要是一些吞噬细胞，如中性粒细胞、单核细胞(包括源自单核细胞的巨噬细胞)，淋巴细胞极少见。故检测酯酶加亚硝酸盐，用于过筛泌尿系感染十分有效。又如曾被怀疑的测比重(SG)的试条，经多数文献验证报道，还是相当可信的，至少不比目前国内普通采用的尿比重计差。NCCLS关于尿分析的GP16-A文件中，列举了4条尿比重计的缺点，并明确指出不宜用这种比重计来测尿比重(原文：The urinometer should not be the method of choice for determining urine SG)。而对试条法，除了指出它会受pH过高即碱性尿的影响外(同时指出试条读数仪会自动纠正pH)，则没有提出什么重要问题。目前所有的测尿比重的方法都各有缺点，而且任意一次尿测比重的临床意义很有限，临床医生也不予重视。事实上尿比重作为常规检查项目不是十分必要的，NCCLS的GP16-A文件(1995)在讲到颜色、透明度、气味时指出，这三项没有多少临床意义，但又说发现有异常时要报告。?
　　尽管尿试条中读数仪是一种很好的尿分析过筛方法，但它不能完全代替尿沉渣的显微镜检查。理由很简单，它不能识别各种管型，对各种上皮细胞和结晶的鉴别也无能为力。因此必要时仍要进行尿沉渣镜下检查。至于什么情况下要进行沉渣镜检，不像血液分析仪复检那样明确，但NCCLS的GP16-A文件提出了三条，可作为参考：?
　　1．临床医生要求做
　　2．检验科自定的规章确定要做(如用了免疫抑制剂的病人，肾-泌尿系疾病，糖尿病，妊娠)
　　3．任何一项物理-化学试验出现异常结果时?
　　国内丛玉隆教授等，也提出过与上述三条相类似的尿沉渣镜检的标准。?
由此可见，即使是NCCLS，在用了试纸条过筛之后，也不要求对每份尿标本都作尿沉渣镜检。按我国卫计委医政司编的《临床检验操作规程》和NCCLS文件的要求，进行尿沉渣镜检，是要耗费时间和精力的，不可能也不必要把那些过筛试验完全正常的标本都拿来做，以节省经费，并可腾出时间，认真地做好那些需要做的镜检，这才是最理想的选择。
影响临床检验结果的因素很多，除了饮食、标本采集、实验方法等外，药物也是一个重要的因素。许多药物由于其药理学或毒理学的影响，进入人体后可引起人体生理、生化和病理方面的复杂变化（这些变化并非原发病所致），从而影响临床检验结果；另一些药物由于其物理化学性质可与检验试剂起反应，从而干扰检验结果，出现假阳性假阴性或多种无法解释的结果。这不仅影响了检验的准确性和可靠性，而且会使医师诊断困难，贻误病情和治疗，严重者危及生命。 特别是某些药物，对临床检验干扰的时间可长达几天、几月甚至几年，如使用"碘油"作X线造影剂后，因碘的半衰期特别长，故其在体内的残留量对甲状腺功能检验产生"假阳性"的时间可长达数年。所以，了解和研究药物对检验结果的影响，可供临床更科学、更准确地解释和判断检验结果，对提高医疗质量、改进检验方法具有重要意义。
        能影响临床检验结果的药物主要有以下几类。
     （一）抗生素药物：青霉素类和磺胺类药物能增高血液中尿酸浓度，常误报作"痛风阳性"。磺胺类抑制肠内细菌繁殖，使尿胆素不能还原为尿胆原，使尿胆原检查出现混浊，无法得出尿胆原的正确结果。
     （二）镇痛消炎药物；阿斯匹林、氨基比林等有助于胆红素氧化为蓝绿色物质，故会使尿中胆红素值升高；**、**和消炎痛、布洛芬等使胆总管开口处的奥狄氏括约肌发生扩张，有利于胆总管排出胆汁，导致检验中淀粉酶和脂肪酶含量明显升高，在用药后4小时内影响最大，24小时后消失。
    （三）抗癌药物：绝大多数抗癌药物对人体造血系统有抑制和毒害作用，可导致血液中红细胞、白细胞、血小板和血红蛋白数量的减少（少数药物可使血细胞异常升高），肝功能改变，有的使血脂值升高。其中甲氨喋呤抑制骨髓，且损害肾功能；硫嘌呤损害肝功能，出现黄疸；阿糖胞苷使谷丙、谷草转氨酶异常升高。
    （四）激素类药物：雌激素类药物能影响人体中血脂的正常含量，使葡萄糖耐量试验减低，并可引起血小板和红细胞量的减少。盐皮质素易致水、钠潴留和低血钾症。肾上腺素减少钙、磷的吸收，且排出量增加，故血钙、血磷偏低，且明显升高血糖值，临床上亦常误作为糖尿病。  
   （五）利尿药物：临床上常用的为双氢克尿噻、速尿、三**和利尿酸等。典型的临床反应为：低血钾、低血容量和低血氯，长期应用后可见高氮质血症和高尿酸血症。
    （六）抗糖尿病药：胰岛素使用后会出现低血糖症，这已为大家所熟知。其它抗糖尿病药（如D-860、氯磺丙脲等），可损害肝功能，使谷丙、谷草转氨酶升高，出现黄疸，血细胞减少等。
    （七）抗癫痫药：如苯妥英钠（大仑丁）因抑制叶酸的吸收，常见巨细胞性贫血。因轻度抑制骨髓，故使血细胞（尤其是白细胞和血小板）减少，偶有再生障碍性贫血的报道。卡马西平可致粒细胞、血小板减少，长期应用损害肝功能。
    （八）使检验标本着色的药物：主要为药物使尿液染色，从而干扰比色测定和荧光分析的测定结果。如服利福平后尿呈橙红色；服维生素B2、黄连素和阿的平等使尿呈黄色；服苯琥珀后尿呈桔红色；服氨苯喋啶后使尿呈绿蓝色，并有蓝色荧光。许多药物对大便的色泽也产生影响。  
       总之，药物对临床检验值的影响是多方面的，包括生物学、物理学、化学、药理学和酶学等方面，往往导致"实验室检测结果与临床症状严重不符合"这一矛盾现象。为了最大限度地避免和清除"药物干扰检测"这一现象，医师、化验师和药师必须研究不同给药途径给药后的药物代谢动力学，判定检验结果时要综合考虑给药途径、药物的血药浓度水平、药物的半衰期、排泄途径和清除率等。许多药物对检验结果的干扰，常与血药浓度呈正相关，故检验取样应尽量避开血药高峰期。当然，疾病条件许可时，应提早几天停药，以完全排除药物对检测影响，但这并不是每个病人都能做到的。
菌尿对尿液分析仪测定尿红细胞的影响
   尿红细胞检测是诊断泌尿系疾病、特别是肾病的重要实验指标之一。显微镜尿沉渣检查仍是目前检测尿液有形成分的主要手段。随着自动化尿液分析仪的问世，给尿常规过筛检测带来了一些方便，但该型仪器是否受菌尿的影响，造成尿红细胞实验结果差异，迄今未引起注意，有实验对此进行了研究。
现报告如下。
结果
  1.UF-100和镜检法测定菌尿组和非菌尿组尿液的尿红细胞结果分别为(204±123)×106／L和(108±98)×106／L，如果以镜捡法检查尿红细胞为标准，则菌尿组UF-100测定红细胞数假阳性率为21.5%；而非菌尿组为6.5%，两者经t检验，P＜0.01．差异有非常显著意义。
  2．MIDITRON型尿液分析仪和单克隆潜血板法测定菌尿组和非菌尿组尿液的红细胞（或潜血）结果，如果以单克隆潜血板法检查尿潜血为标准试验。则菌尿组尿液分析仪测定尿潜血假阳性率为19.5%；而非菌尿组的假阳性率为4.5%。两者经t检验。P＜0.01，差异有非常显著意义。
  3．50例人工菌尿加入前、后，UF-100测定红细胞结果分别为(10±10.0)×106/L和(45+-28.0)×108/L，经统计学处理，P＜0.01，差异有显著意义。MIDITRON型尿液分析仪加入前、后尿潜血见表1。经非参数统计学处理，P＜0.01，差异有显著意义。
讨论
  显微镜血尿是一系列泌尿系病理变化的初始信号。因此，无症状血尿的检测对疾病的早期诊断显得十分重要。同样，血尿检测的准确程度也同样重要。因为基于它的阳性发现，病人要经历对身体有侵害和昂贵的泌尿学检查。目前，显微镜和干化学检查法是诊断显微镜血尿的两种常用方法。干化学法具有快速、操作简单，使得更具有吸引力。但是，干化学法在测定血尿中还存在一定的局限性，如尿中维生素c的存在会导致干化学法红细胞检查的假阴性：在泌尿系感染中，大多数革兰阴性菌和某些革兰阳性菌可能释放过氧化物酶活性物质或本身为了代谢的需要，在繁殖过程中，合成触酶、过氧化物酶和超氧化物歧化酶，这些物质和酶在干化学法测定尿红细胞时，都能使试带中的过氧化氢茴香素或过氧化氢分解出游离氧，后者使色源呈色而出现假阳性。本实验结果显示：菌尿组MIDITRON型尿液分析仪测定红细胞为阳性，而潜血板法为阴性者占总检测数的百分比为19.5%；而非菌尿组的百分比为4.5%；同时又用培养细菌作成菌尿，再用尿液分析仪进行试验测定其红细胞，也得出同样的结果。因此可以肯定，菌尿对尿红细胞测定有一定的影响。为了证实这一影响因素，笔者进行了下列两项试验：（1）用常见的泌尿系感染的细菌，配制成不同浓度的细菌，放置15分钟后；用MIDITRON型尿液分析仪测定其红细胞，结果显示：由于细菌种类不同，对尿红细胞测定结果影响程度也不相同（表2）．以假单胞菌属最大，细菌浓度为104/ML即影响红细胞测定。（2）将过氧化酶配制成不同浓度，再用干 化学尿液分析仪进行实验，结果显示：过氧化酶浓度为2U／ml时干化学法即呈阳性结果。因此，我们认为菌尿是引起干化学法测定尿红细胞假阳性的原因之一；Heang有同样的报道。
  全自动尿沉渣分析仪UF-100是目前用于测定尿液有形成分最先进的检测仪器，其原理是采用流 式和电阻原理，利用细胞染色（两种染料，一种为菲啶染料，主要染细胞的核酸，这种染料主要的特点是膜渗透性；另一种为羧花青染料，染料负电的细胞膜、核膜和线粒体）后，通过细胞荧光强度、前向散射光强度及细胞电阻的大小来区别细胞的类型和计数。由于红细胞没有细胞核，所以仪器根据荧光强度低和前向散射光强度低将其归为红细胞。而细菌虽然有核，但菲啶染料对膜渗透性低，所以染色后荧光强度和前向散射光强度也低（但比红细胞稍强），所以尿液中当细菌浓度超过一定时，仪器将把大的或成双的细菌（主要为葡萄球茵和链球菌）误认为尿红细胞。本试验结果显示，在菌尿和非菌尿尿液中，尿红细胞UF-100测定>15/ul而镜检法<15/ul分别占总检测数的21.5％和6.5％。两者P＜0.01，说明差异有非常显著意义，这就说明细菌对全自动尿沉渣分析仪测定红细胞也有一定的影响作用，Tsukahara也有相同的报道。
  总之，菌尿不仅干扰干化学法测定尿细胞，而且也影响全自动尿沉渣分析仪对尿细胞测定。因此，在实验中发现菌尿时，最好使用显微镜检查法或者其他方法来加以分析鉴别，以免出现不必要的误诊 。

[ 本帖最后由 小志2001 于 2007-3-12 21:12 编辑 ]

适*

一级棒,:Q :Q :Q

y****k

真希望临床医生也能看一下

w****7

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c****1

不错！！！:) :)