【原创】典型病例讨论(结果已公布）

l*q

李某某、男、66岁
主诉：右侧腰部胀痛五年
病史：该患者于五年前出现右侧腰部胀痛不适，偶有绞痛发作及镜下血尿，未系统诊治。前述症状时轻时重，近日出现左腰部疼痛不适，为明确诊治，来我院门诊以“右肾积水、左肾结石”收入泌尿科。
查体：专科检查，右腰腹部触及增大的肾脏，表面光滑，轻触痛，随呼吸上下移动。左肾区触痛叩击痛。
辅助检查：血常规正常，尿常规、红细胞3+，心电正常，生化系列正常。腹部平片及肾脏CT见下面附件。
讨论问题：1、诊断，2、治疗措施

    感谢提供典型病例，加分鼓励－－xlm0119

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-5-7 13:20 编辑 ]
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T****8

1、诊断：右肾重度积水：原因待查；左肾结石

2、治疗措施：右肾重度积水原因可行肾穿刺置管造影明确梗阻部位，同时可观察右肾引流量，判断有无保留价值。因左肾有结石尚未处理，故切除右肾应慎重。左肾结石位于肾下极，面积约3*2CM，单纯ESWL效果欠佳，以行PCN为宜，无条件者亦可行开放取石术。

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-19 22:26 编辑 ]

天****6

患者老年男性，以双侧肾区疼痛，伴镜下血尿为主要症状，X线及CT示左肾结石、右肾积水。KUB未见右上尿路结石，CT未显示输尿管，但结合病史及体征，还是应考虑诊断是右输尿管结石、左肾结石。可予RGP、MRI、输尿管镜检查明确右侧诊断。由于总肾功能正常，右肾皮质较厚，解除梗阻后肾功能可以部分恢复。故应先解除右输尿管梗阻，再行左肾盂切开取石。

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-19 22:27 编辑 ]

z****g

诊断是右输尿管梗阻、左肾结石.肾功能正常,可行ivu检查，进一步行逆行尿路造影．明确梗阻原因．应先解除右输尿管梗阻，再行左肾盂切开取石。

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-19 22:28 编辑 ]

y****n

诊断还是考虑左肾及左输尿管结石，右肾积水。左肾及左输尿管结石诊断明确，腹部CT检查已证实。但右肾积水原因不清，原始病因不清，腹部平片及CT未见明显有结石，应进一步完善相关检查：静脉肾盂造影、经皮肾穿刺造影或逆行泌尿造影。
治疗：CT显示右肾皮质尚未完全破坏，明确病因后应予解除梗阻，同时可行左输尿管取石术，以解除左肾梗阻。

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-19 22:29 编辑 ]

h****3

诊断:
1.右侧输尿管梗阻：结石？UPJO？肿瘤？
2.右肾重度积水
3.左肾结石
下一步诊治：
1.IVP检查或肾、输尿管CT三维成像或CTU，必要石右侧RGP检查进一步明确右侧上尿路病变。
2.解除右侧输尿管梗阻。若为结石行输尿管镜或经皮肾镜或切开取石术，合并狭窄形成形术。若为肿瘤行根治性切除术。
3.左肾结石无明显梗阻，可与右侧同时或二期手术，行经皮肾镜或切开取石术。

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-19 22:30 编辑 ]

无****6

诊断1，右侧输尿管结石：因为病史较长，如果是恶性疾病患者一般要有肉眼血尿了，并会出现远处转移症状，又因为患者有绞痛发作病史，所以考虑结石。2，右肾重度积水  。3，左肾结石。
治疗：先行左肾结石取出，已保护左肾功能，减少损害程度，避免尿毒症的发生，如果患者身体状况容许可以同时切除右肾，因为右肾积水重，皮质菲薄如纸，已经基本无功，保留了，将来就可能有感染机会，还是要切除的。

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-19 22:32 编辑 ]

u****g

患者老年男性，以双侧肾区疼痛，伴镜下血尿为主要症状，X线及CT示左肾结石、右肾积水。诊断:1右肾积水、2左肾结石。可予RGP、MRI、输尿管镜检查明确右侧诊断。应先解除右输尿管梗阻，再行左肾盂切开取石。

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-19 22:32 编辑 ]

w****3

患者诊断左肾结石明确，但右输尿管梗阻原因不明确，可能是结石？肿瘤?狭窄？CT扫描并没有扫到膀胱段，故了解不到上段输尿管到膀胱这段输尿管病变情况。作IVP了解两侧肾功能，若右肾显影欠佳可以作右输尿管逆行插管造影了解梗阻位置及程度，必要时作水成像。左肾结石没有明显梗阻，原则上先处理右输尿管梗阻，明确了右输尿管梗阻位置以后就可以手术探察，取手术切口时应注意必要时切口延长的问题，术中视情况作相应处理。至于左肾结石视右输尿管手术创伤大小来决定是否同时行左肾切开取石或PNL。

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-19 22:34 编辑 ]

l****w

诊断；左肾肾盂结石，右肾重度积水，
治疗：１．行ＣＴ检查：查找右肾梗阻病因，是否有肿瘤，２．行手术肾盂切开治疗：左肾盂结石较大伴有肾盏结石，右肾皮质较薄根据复查ＣＴ结果决定，如肿瘤切除，结石取石保留右肾

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-19 22:35 编辑 ]

芥**生

1、诊断，
    右肾重度积水，右输尿管结石，左肾结石
2、治疗措施
     先行左肾盂切开取石，待患者情况稳定后行肾图检测分肾功能，如果左肾功能良好则行右肾切除，如果左肾功能不能够代偿切除右肾后的功能，则行经皮肾镜取出右侧肾盂输尿管连接部结石，予以充分引流。注意预防感染及对肾脏有损害性的药物

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-19 22:36 编辑 ]

l****g

1、诊断:右肾积水,左肾结石
2.治疗:a.右侧输尿管逆行插管,若插管成功,留置双j管以改善右肾功能.若不成功,行MRU进一步明确右输尿管情况和右肾功能.b.左肾结石可行PCNL术

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-19 22:37 编辑 ]

l****g

诊断：1）右肾积水查因：右输尿管结石？2）左肾盂结石
治疗1）完善相关检查明确右肾积水病因，如IVU，右侧输尿管逆行造影
       2）如右输尿管结石诊断明确先行解除右侧梗阻，
        3)左肾盂结石可行肾盂切开取石或经皮肾穿刺取石

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-19 22:38 编辑 ]

7****0

我都仁者爱医了怎么看不到呢
因为帖子加密了，现在已经解密---lxq

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-19 22:43 编辑 ]

h****u

从片子上看不出为什么右肾积水会如此严重，但是还是考虑结石所引起的。是不是能做个膀胱镜检查再行逆行插管造影看右侧输尿管是否有结石梗阻或者是UPJO。诊断：1.右肾重度积水——右输尿管结石？2.左肾结石。
目前患者对侧发现结石，但是对侧肾功能不明，不能贸然行手术治疗。
建议：先行右侧肾造瘘引流治疗，并留置引流管2～3个月，待对侧引流充分后，行IVP检查明确左肾功能。
若左肾功能好，可以行PCNL碎掉左肾的结石，右肾再行切除或者发现右侧梗阻原因并解除梗阻，保留右侧肾脏。

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-19 22:39 编辑 ]

x****9

lxq版主工作很认真，值得学习！
看了病例，本人觉得：
1.根据x片可见右肾影增大，左肾下极结石，ct片提示右肾重度积水，右输尿管未见结石不扩张，左肾中下极结石，无明显积水，腰椎骨质增生，主动脉钙化
2.诊断考虑右输尿管结石伴右肾重度积水      左肾结石    腰椎退行性变     主动脉钙化
3.可行静脉尿路造影，须行膀胱镜下右输尿管插管逆行造影（插管失败行MRU)，有条件者也可行核素肾显像了解分肾功能
4.手术宜先处理右侧再处理左侧（因为总肾功能正常，左肾无明显积水而右肾实质还有一定厚度），右侧宜解除梗阻如输尿管切开取石（若存在UPJO，形成形术），左侧宜行PCN或肾盂切开取石。

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-19 22:42 编辑 ]

l*q

感谢以上各位参与病例讨论，分别奖励，现公布结果。
诊断：左肾结石、右侧输尿管结石，右肾重度积水。
其实在腹平片上第五腰椎右侧可以看到结石，术中也证实了右侧输尿管第二狭窄处结石。大家再看一看 这个片子。
治疗：右侧输尿管切开取石、左肾盂切开取石、双侧都留置双J管。

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-3-20 14:20 编辑 ]
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