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皮肤肿瘤的诊疗技术

四川省皮肤病性病防止研究所 　潘宁  


皮肤肿瘤有哪些诊断方法?良恶性肿瘤分别应如何治疗?


　　皮肤肿瘤是一种常见病，关于其真正的起因及本质，现在还很难对其下一个完整的确切的定义。医疗科学技术的发展，使得对某些肿瘤已有一定的认识。现今对于肿瘤比较公认的一种说法是：肿瘤是异常的组织团块，其生长速度超过正常组织。从某种意义上讲，每个人都会有皮肤肿瘤的发生，如痣等。

    　

　　皮肤肿瘤的病因是否都涉及到外界致癌因素呢?




  



　一、皮肤肿瘤的病因

　肿瘤的发病十分复杂，引起肿瘤发生的原因非常复杂 ：

　  涉及到外界因素如紫外线照射、化学致癌物质、电离辐射、病毒等多种多样的环境致癌因素

　  与机体细胞的DNA改变、遗传特性、免疫功能、激素水平的变化等密切相关。



　　恶性肿瘤是体内外两方面各种因素之间相互作用的最终结果，是多原因、多阶段与多次突变所引起的一大类疾病。

　　 相关报道　　 皮肤癌可能由病毒引起

二、皮肤肿瘤的流行病学

　　人种 ： 根据资料显示：皮肤肿瘤的发病率与地区、人种有显著的关系。据调查，世界上皮肤癌发病率最高的是那些经常受强烈紫外线照射的白人，而黑人、亚洲人以及不经常受到紫外线照射的人发病率较低。

　　地区 ：皮肤肿瘤在全部肿瘤中所占比率有明显的地区差异。在不同的国家，皮肤癌发病率的高低也同它在全部癌肿中所占的比重是相关的。

　　年龄 ：皮肤癌主要发生在30～70岁，年龄越大发病率越高，但是，不同种类的皮肤癌之间有差异。基底细胞癌和某些黑素瘤多发生在老年人有严重日光变性的皮肤，结节性黑素瘤和鳞状细胞癌则常见于年龄较轻的人。在青春期之前是很少患皮肤癌的。

　　部位 ：皮肤肿瘤并无明确的发病部位。一般而言，皮肤癌好发于长期受紫外线照射的外露部分的皮肤和受力摩擦较多的皮肤。

　　其他 ：在我国，皮肤癌居全身恶性肿瘤的第十一位。皮肤癌的早期诊断率依然很低。老年人的皮肤可能有些癌前期的表现，其中以老年性角化瘤、白斑病为多见，还有一些慢性皮肤病，如烧伤或外伤后的瘢痕疙瘩、多年不愈的慢性溃疡、慢性皮炎、老年皮肤疣、慢性瘘管或窦道、放射性溃疡等，如果经过正规治疗，这些病变反而增大，或者破溃、变硬、变厚、色素加深、角化过度，甚至还会出血，这时，应该警惕有皮肤癌的可能。

　　相关报道

　　美国癌症学会最近发现50岁以上的男性患皮肤癌的可能性是女性的两倍，男性皮肤癌患者的死亡率也大大高于女性。统计数据显示，在40岁以下人群中，患皮肤癌的女性要多于男性，但在80岁左右的人群中，患皮肤癌的男性则要大大超过女性。

三、皮肤肿瘤的诊断

　　1. 一般诊断

　　1．1 病史

　　详细的病史不单需要常规的询问，还要以敏锐的警觉探询各种可能的细节，其中真正有用的病史常常被一些题外话所掩盖。医师要善于引导， 不要忽略调查家族史和社会背景。因为肿瘤的发病有一定的家族性，也与病人的社会生活环境有很大的关系。

　　1．2 体格检查

　　全身的体格检查是必不可少的。对于肿瘤本身，应特别注意其大小、形状、硬度、颜色及与周围组织的关系。

　　2. 特殊诊断

　　2．1 病理诊断

　　诊断依赖活检，但要求诊断者具备足够的经验以识别有恶性嫌疑的病变。

　遇下述情况为高度可疑之早期恶性病变

　　 经久不愈或时好时犯或有少量出血的皮肤溃疡；

　　 凡日光性角化病出现有流血、溃烂或不对称性结节突起等状；

　　 往日射线照过的皮肤或旧疮疤，或窦道处出现溃破或结节突起时；

　　 久不消退的红色皮肤瘢痕，其上显示轻度糜烂时当警惕原位癌之可能。
　　　　　　　　　　　　　　皮肤活检技术包括

　　　　　　　


　　活检在较小的病变 多行切除活检，诊断兼治疗一箭双雕，毕其功于一役。

　　病变稍大 特别是需切除包括病变缘外 2～3毫米正常皮肤方能达治疗要求时缺损太大，造成外观缺陷，则做钳取或切取活检，切取时要包括病变近缘部分。

　　皮肤恶性肿瘤的组织学特点 癌组织与正常组织有不同的形态，即所谓异形，包括细胞异形和结构异形。癌的诊断主要是根据病变组织的细胞异形和结构异形程度去加以判定。

　　2．2细胞学诊断

　　细胞学诊断不能看到病理诊断中的组织结构异形。不过，细胞诊断标

本中可以清楚地看到细胞的形态变化。

　　

  
　　　　　　　　　　

　　2．3 电镜诊断

　　单用光镜诊断尚不明确的皮肤肿瘤用电镜可辅助做出明确的分类。电镜可以看到癌细胞的超微结构。可以看到肿瘤组织结构异形，细胞异形。癌细胞是一种失去起源细胞固有分化特性，获得增殖能力的细胞，其基本特征就是分化特性的丧失。但癌细胞仍保留着某些分化特性没有丧失，电镜下可以发现并以其作为推断肿瘤组织起源的线索。

　　2．4 激光诊断

　　激光可用于肿瘤诊断，通常只作为一种辅助手段，且目前应用尚不普遍。

　　①生物组织自体荧光激光检测；②荧光素钠盐激光诊断；③血卟啉衍生物荧光激光检测；④激光全息术检测；⑤激光流式细胞光度计单细胞分析法。



    　

　　常见皮肤良性肿瘤是否全部都可以采用手术疗法呢 ?




  



四、常见皮肤良性肿瘤的治疗

　　　色素痣、线状表皮痣、 脂溢性角化病、 皮角、 毛发上皮瘤、 皮赘、 皮肤纤维瘤、皮脂腺痣等等。

　　　目前采用的治疗方法主要手术和非手术疗法。

　　　　　　　　　　　　


　　非手术疗法 主要包括化学腐蚀法、冷冻、电解、高频电刀、激光等。其原理是用各种不同方法使病变局部组织破坏，并逐渐脱落，靠周围组织再生修复。虽可免于手术，但组织破坏深度不易掌握，过浅治疗不彻底且易形成**因素，过深则遗留凹陷瘢痕，以及治疗后局部皮肤颜色有别于周围组织等均为其缺点。

　　手术疗法 适用于任何类型的皮肤良性肿瘤，不论面积大小均可用。疗效稳定可靠，切下的组织还可进一步做病理检查，以确定是否恶变。

五、常见皮肤恶性肿瘤的治疗

　　 皮肤体表恶性肿瘤 主要包括： 皮肤原位癌（ 鲍温病 Bowen disease） 、 鳞状细胞癌 (简称鳞癌 squamous cell carcinoma )、 恶性黑色素瘤（简称恶黑）、 **湿疹样癌（** Paget病）、 **外Paget病(extrebreast Paget disease)等等。
   

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　图　典型的癌细胞巢，其中两个癌巢中央形成同心圆状的角化珠

　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　乳腺 Paget 病，低倍放大

　　这里显示了乳腺 Paget 病。值得注意的是皮肤上方过度角化，它有助于产生大致看来是粗糙的红色起鳞屑的外形，且常有溃疡。浸润至表皮的大细胞说明位于下方的原位导管癌或浸润性导管癌向上皮内扩展。
　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　乳腺 Paget 病，高倍放大

　　高倍放大后，可见乳腺 Paget 病大的 Paget 氏细胞有着丰富清晰的细胞质而且或单个或成簇地见于表皮。 Paget 氏细胞的细胞核是非典型的而且，尽管这里未见到，常有显而易见的核仁。


　　皮肤恶性肿瘤可发生在身体的任何部位，以往对位于四肢的病变，多倾向截肢治疗，以求得彻底根治，而发生在颅、颌面或躯干尤其是肿瘤面积较大者，只能采取姑息治疗，则往往收效甚微。对皮肤恶性肿瘤采用局部广泛切除，术中冰冻病理切片证实肿瘤切除后切缘无肿瘤残留，采用肌皮瓣、皮瓣、游离植皮和/或直接缝合等方法修复肿瘤切除后创面，术后获得较好的外形及功能恢复。

　　皮肤恶性肿瘤的治疗原则

　　皮肤恶性肿瘤由于位置表浅易于接触，治疗方法很多，如手术、放射、化学等，选择何种治疗方法，应根据肿瘤的临床分期，所在部位、年龄及机体的耐受力行综合考虑，一般情况下，手术治疗应为首选，其适用于各期病变，治愈率高且一次手术，不需每日治疗，较经济而方便。病灶较小的皮肤鳞状细胞癌、原位癌、疣状癌和慢性溃疡恶变，采用游离植皮或直接缝合修复。术后鳞状细胞癌及慢性溃疡恶变者，可行放射治疗。隆突性纤维肉瘤、原位癌、疣状癌及湿疹样癌，因对放化疗均不敏感，一般行手术后门诊随访治疗。

　1. 手术治疗

　　1．1 手术方法

　　手术切除范围以肉眼所见肿瘤的边缘 3～6cm，躯干肿瘤深达肌肉，肢体肿瘤深达骨膜，肿瘤切除后的均送冰冻切片（ Mohs外科技术 ），以证实无肿瘤残留后，更换手术器械，修复切除后的残留创面。

　　1．2 术中注意事项

　　皮肤体表恶性肿瘤边界大都不清，如浸润皮下软组织者，不彻底切除，极易复发，这与其生物学特性有关，肿瘤可形成假包膜，浸润生长范围可超出包膜外，若切除范围和深度不足，则易导致复发和远处转移，术中切除肿瘤后更换手术器械和手套等非常重要，避免医源性传播肿瘤致皮瓣及肌皮瓣供区的可能性。故皮肤体表肿瘤一旦确诊为恶性，均应尽可能大块切除，同时取切缘及深部组织作病理检查，证实无肿瘤细胞残存，以示切除的彻底性。

　　1．3 术后创面修复方式的选择

　　皮肤体表恶性肿瘤切除后遗留缺损如有深部重要组织外露，应首先选用肌皮瓣修复创面和重建功能，但切除肌皮瓣对患者有增加创伤的缺点。采用局部旋转皮瓣具有就近取材，皮肤色泽相似，操作简便，损伤小等优点。因此，肿瘤切除后无深部重要组织外露，则应选择局部邻近皮瓣即能达到修复缺损又能满足外观的要求；若体表肿瘤切除后创面稍浅，基底平整亦可选用游离植皮修复；对创面较小者，则可行直接缝合法。

　2. 其他治疗

　　对于皮肤恶性肿瘤临床往往以综合性手术治疗为主，其他方法主要包括化学疗法、放射疗法、免疫疗法、 局部及全身治疗等等， 这里不再赘述。　
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在手术治疗内容中，从皮肤外科专业来说，有些是不正确的叙述。可能作者没有亲手参与过外科手术治疗皮肤肿瘤。

作者提到的Mohs‘手术（Mohs' micrographic surgery)是没有从“肉眼所见肿瘤的边缘 3～6cm”处切除的，那要冰冻切片做什么用呢？另外“躯干肿瘤深达肌肉，肢体肿瘤深达骨膜”是比较少见的。皮肤肿瘤是极少达到这么深度的，即使是黑色素瘤也很少达到这种深度的。到这么深度就不是仅皮肤科的问题了，肿瘤也早转移到其他部位了。

国内还是很少有人知道Mohs'手术是怎么回事，更少人见过和操作过吧。
等有机会给大家介绍一下。