【原创】介绍一种锁骨上臂丛阻滞方法

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  臂丛神经阻滞麻醉是上肢手术最常用的麻醉方法，在基层医院被广泛应用。根据臂丛神经的组成和走行，临床上阻滞入路很多，常用的传统方法有肌间沟法、锁骨上法和腋路法，肌间沟法和腋路法易出现阻滞不全，传统的锁骨上法也经常出现尺神经、肌皮神经阻滞不全和血气胸等并发症。针对锁骨上法，曾有学者作出过改良：1999年张月英、刘金东介绍了改良锁骨上臂丛阻滞术[1]；徐乃成、温东辉、常靖采用中斜角肌下端外缘入路行臂丛阻滞[2]；曹殿青、姚业兴、杨光平采用20#动静脉留置针锁骨上穿刺寻找异感或触第一肋套针置入的改良法进行视觉模拟量表和语言模拟量表疼痛评估[3]。我们采用锁骨上扇形注药法对传统锁骨上法进行改良，明显提高了阻滞成功率。
该技术适应症：各种上肢手术病人（排除颈肩部和其它脏器复合伤患者）
操作方法：作好术前准备，术前常规用药，选择麻醉用药为：1.0%利多卡因15-30ml（小儿6-8ml/kg）,估计手术时间长者加0.25%-0.375%的布比卡因。让患者仰卧，头偏健侧，患侧肩下垫薄枕，以锁骨中点上方0.5-1.0cm处为穿刺点，术野常规消毒铺巾后，用普通25G穿刺针穿刺，针尖向内、向下、向后，朝向对侧足尖方向，进针约1.5-2.5cm，触及第一肋骨，针尖沿肋骨面向前下移动（有时可引出异感）回抽无气和血后注药5-10ml，然后针在肋骨面上分别向内、向外移动约15度角，呈扇形向各个方向注药5-10ml。退针后局部压迫5分钟，联合监测各项生命体征，利用视觉模拟评分尺（VAS）进行疼痛评估，观察阻滞效果。
术后随访：术后连续3天访问病人，倾听病人主诉，检查穿刺局部有无红肿，患肢感觉、血运、活动情况以及双肺情况。术后3月嘱患者复诊，再次检查穿刺局部有无红肿，患肢感觉、血运、活动情况以及双肺情况，确定有无手术麻醉后后遗症。
本院从2002年就开始研究该技术，我们曾经选择2002年至2004年6月住院上肢手术病人380例，男266例，女114例，年龄12-62岁。随机分为观察组和对照组各190例，观察组采用锁骨上扇形注药法，对照组采用传统的锁骨上法[4]：经锁骨中点上方1-2 cm处进针，触及第一肋或有异感时即固定针头注药。结果两组手术时间无差异，阻滞效果：观察组满意率为98.90%,对照组满意率为88.40%,两组比较差异有显著性（ p<0.05）。论文发表在《实用全科医学杂志》2005年第3期。
   原理说明：
    根据臂丛神经组成和走行分支的特点以及臂丛神经与周围组织的关系，呈扇形注药能充分阻滞内侧束、外侧束和后侧束。局麻药扩散面积大，突破了神经血管鞘多腔结构的限制，从而使尺神经，桡神经、腋神经、正中神经、臂外侧神经、臂内侧神经和肌皮神经都能完善的阻滞，最大限度的满足各种手术的需要。
       技术特点
1、         定位准确：
    以锁骨中点上方0.5-1.0cm处为穿刺点，针尖向内、向下、向后，朝向对侧足尖方向，进针约1.5-2.5cm，即可触及第一肋骨。
2、         操作简单
    针尖沿肋骨面向前下移动（有时可引出异感）回抽无气和血后注药5-10ml，然后针在肋骨面上分别向内、向外移动约15度角，呈扇形向各个方向注药5-10ml。
3、         成功率高、效果确切   观察组满意率达98.9%。
4、         安全性高、并发症少   无一例血气胸等并发症发生。
        存在的问题和对策
理论上仍然存在血气胸、损伤神经血管和局麻药中毒的可能性，只要定位准确，针尖方向不过度向内、向后，以肋骨面为标志移动针尖方向，回抽确定无气、血后再注药，是完全可以避免的。

参考文献：
[1] 张月英，刘金东. 改良锁骨上臂丛阻滞术.徐州医学院学报[J].1999;2:78-80
[2] 徐乃成、温东辉、常靖.  改良型锁骨上臂丛神经阻滞的临床观察.实用手外科杂志[J].2002;4:56
[3] 曹殿青、姚业兴、杨光平. 改良法锁骨上路臂丛神经阻滞应用的临床观察. 河北医学[J].2005;5:84-86

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和教科书上写的有区别吗?

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感谢楼上给予回复，欢迎老师、朋友们多多指导！
    本方法区别在于:1、触及第一肋骨，针尖沿肋骨面向前下移动约0.3－ 0.5cm，回抽无气和血后注药5-10ml，2、然后针在肋骨面上分别向内、向外移动约15度角，呈扇形向各个方向注药5-10ml。
    教科书上只是触及第一肋骨或引出异感后就回抽注药，针尖没有作调整。
   本研究先进性在于：以同样浓度、剂量的局麻药采用扇形注药法，使药液广泛分散浸润于臂丛神经鞘内，充分阻滞了各神经过根、干和束。明显提高了阻滞成功率，弥补了传统锁骨上法阻滞不全的缺点。以第一肋骨为标志，针尖始终在肋骨面上移动最大程度的减少了损伤胸膜的机率，回抽无误后再注药，不必反复找异感，增加了安全系数。与国内上述方法比较具有解剖依据更可靠、穿刺定位更准确、注药更安全、阻滞更有效的显著优势。
     采用锁骨上扇形注药法是对传统锁骨上法进行改良，能充分阻滞内侧束、外侧束和后侧束，局麻药扩散面积大，突破了神经血管鞘多腔结构的限制，从而使尺神经，桡神经、腋神经、正中神经、臂外侧神经、臂内侧神经和肌皮神经都能完善的阻滞，最大限度的满足各种手术的需要。

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回复 3# likaidoctor


能具体交给我吗有视频更好