【原创】湿疹的难点及中医治疗对策

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湿疹的难点及中医治疗对策
中国中医科学院望京医院皮肤科（100102） 李广瑞

湿疹是皮肤科的常见病，约占皮肤科门诊病人的15-20%左右，其病因复杂，容易反复，是皮肤科的疑难病症之一。尽管很多学者对湿疹的概念与分类存在不同的看法，但对湿疹有关的一些基本认识是较为一致的，即湿疹是一种有多种内外因素引起的、具有多形性皮疹及明显渗出倾向的炎症性皮肤反应，其特点是伴有剧烈瘙痒，易反复发作和慢性化。一般将其分为急性、亚急性和慢性湿疹。现代中医皮肤病专家十分重视对本病理论和临床的研究，并积累了丰富的经验。赵炳南老中医曾谓：“善治湿疹者，当可谓善治皮肤病之半。”因此，积极研究湿疹的治疗对策，有着极其重要的临床意义。
1.湿疹病因复杂的多点性
现代医学认为湿疹的病因复杂，包括内在因素和外部因素。内在因素即所谓“湿疹体质”，可能与遗传有关，表现为对外部因素的敏感性增强；外部因素更是复杂多变，包括：①食物：鱼虾、海鲜等；②吸入性粉尘：花粉、尘螨、真菌孢子等；③环境：日光、温度、湿度的变化；④皮肤接触物：各种动物皮毛、皮屑，各种化学物质如化妆品、洗涤用品、化学纤维等；⑤体内慢性感染病灶、寄生虫感染、内分泌失调及代谢障碍、神经精神因素等也可诱发或加重临床症状。总之，湿疹的病因是不确定的，不同的湿疹患者可能由各自不同的病因所致。
湿疹的发病机制，与其复杂的内外激发因子引起的迟发性变态反应有关。患者可能具有一定的受遗传因素支配的“湿疹体质”，故湿疹在特定的人群中发生，但又受健康情况及环境等条件的影响，例如患者有时不能耐受生活或工作中的许多无害**——如某些食物可使湿疹加重；患者的敏感性很强，斑贴试验时可对许多物质发生阳性反应，除去某些致敏因子，湿疹病变不会很快消失；但也有的患者通过加强体育锻炼、改变环境等使机体的反应性发生变化，再接受以往诱发湿疹的各种**，可不再发生湿疹。
由于湿疹病因及发病机制的复杂性，临床上湿疹患者的病因多不明确，因此，现代医学对湿疹的治疗，缺乏针对病因的治疗措施，以对症治疗为主。
中医以病因命名的湿疮相当于湿疹，从湿邪性质而言，也印证了湿疹的难治性。①湿性重浊、下趋，伤于湿，下先受之，故发病多在下肢、外阴等人体下部；②湿为阴邪，其性粘滞，湿淫所致的皮肤病，病程较长，多缠绵。③湿邪合并其他邪气致病，如湿热、寒湿、风湿等，且湿邪在人体可以热化或寒化，以致病情演变反复。
中医学认为：湿疹是由于禀赋不耐，风湿热浸淫肌肤而成，或因脾失健运或营血不足，湿热逗留，以致血虚风燥，肌肤失养所致。治疗上采用辨证论治的方法，常能取得较好的疗效。但也有一些治疗难点，如湿疹难治，而尤以慢性湿疹为最，慢性湿疹的治疗难点是皮肤肥厚和剧烈瘙痒；湿疹易反复发作等。
如何治疗湿疹患者的剧烈瘙痒？如何减少湿疹的反复发作？下面就此做一些探讨，以期抛砖引玉。
2.治疗剧烈瘙痒的对策
瘙痒是湿疹的一个主要症状，常引起强烈的搔抓反应，而搔抓在激发或使湿疹持久存在中起着重要作用。搔抓可引起皮肤肥厚、苔藓样变；搔抓还可引起皮肤糜烂、出血，湿疹皮损及其渗出物是多种微生物的良好培养基，使创面容易继发感染，微生物的直接毒性作用及其作为抗原或超抗原所激发的免疫反应可加重皮损。另外，湿疹的剧烈瘙痒及易复发、难治愈的特性，常使患者心情烦躁、影响睡眠。因此，积极治疗湿疹的剧烈瘙痒症状，既可消除患者由此带来的各种不适，也有助于增加患者治疗疾病的信心，取得患者的积极配合用药。中医治疗湿疹引起的剧烈瘙痒，可从以下几个方面入手。
2.1.通过心理、行为治疗，减轻瘙痒
医生对患者的关心和耐心态度，可以加深患者对医生的信任；由于心理因素的关系，同样的处方，若由医术高超的医生开出，临床止痒效果会相对好些，此即名医效应，也提示医生树立良好形象的重要性。
要告知患者搔抓对湿疹病情的危害，力劝患者发痒时勿用手搔抓。对经常搔抓部位的如小腿湿疹，可给予封包治疗，有助于阻断“瘙痒—搔抓—瘙痒”的恶性循环；对婴幼儿患者，要剪短指甲，睡眠时宜用纱布或袜子套住患儿双手，头部可戴柔软布帽，以防搔抓。同时，告诉患者，不要用热水烫洗患处，不饮酒，忌食海鲜、鱼腥等发物。
2.2.辨证治瘙痒
中医治病，非常重视辨证论治，中医治疗湿疹的瘙痒症状时，最常采用辨证论治的方法，这正是祖国医学的独特所在。中医治疗湿疹，总以祛湿为先，或以疏风清热利湿，或以燥湿健脾，或以健脾化湿，或以活血除湿，或以养阴除湿等，若辨证准确，处方用药无误，常能收到预期的止痒效果。
需要强调的是：①即使在湿疹的慢性期，皮肤出现干燥、粗糙、肥厚、角化等一系列燥象而无水疱、渗出、糜烂等情况下，仍须用治湿之法。这是因为湿邪有重浊、粘腻的特点，慢性湿疹迁延日久，湿邪停滞，日久化燥，肌肤失养而致皮肤肥厚粗糙，故仍以治湿为本。笔者体会，治疗湿疹不离“湿热”，清热利湿法应贯穿于湿疹治疗的始终。②在辨证基础上，治疗本病，可多选用皮类中药，取“以皮走皮”之意。③引入“取象比类”的中医传统理论，选用模拟搔刮搔抓之类外部形象的带钩、刺类的中药，如佛手、皂角刺、刺蒺藜、钩藤等，配伍到湿疹的辨证方药中去，对于瘙痒症状的缓解具有增强效应。
2.3.除湿止痒
因湿邪是湿疹的重要病因，故白藓皮、苦参、地肤子三药，为湿疹止痒的常用要药。白藓皮、苦参，既可祛风化湿，又有清热解毒之功，为治湿疹、止痒、抗感染的良药；地肤子苦寒降泄，既能通淋利小便，又能解毒利湿。
另外，除湿之时，要注意健脾，脾健则湿易化，常用的健脾祛湿药有薏苡仁、茯苓皮、白术、扁豆等。
2.4.祛风止痒
2.4.1．疏风止痒宜辛凉
中医论“痒”，多离不开“风”邪，故止痒也常从“风”论治。但对阴伤血燥生风之慢性湿疹，当慎用辛温疏风解表中药，以免辛温之品助血燥之风而加重病情，若欲祛风止痒，可用辛凉解表之薄荷、蝉蜕等。即使外观皮损象神经性皮炎的慢性湿疹，也不可滥用辛温表散之药，否则常会引起湿疹急性发作。
中医认为：“祛风先行血，血行风自灭”，故祛风止痒，应酌伍养血、活血药。
2.4.2．搜风止痒治顽痒
慢性顽固性湿疹，局部皮肤有明显干燥、粗糙、肥厚、苔藓样变、剧烈瘙痒者，中医认为是风、湿、瘀搏结所致，非一般祛风除湿药能治。所以，常常须在辨证的基础上，选加一些具有入里搜风、走窜通络、化瘀止痒的虫类药进行治疗，如乌蛇、蜈蚣、全虫、僵蚕、地龙等。临床上，虫类搜风药用于治疗风毒顽痒，常效如桴鼓。如果虫类药入汤煎服，效果欠佳，乃药不胜病之故，可将虫类药研粉冲服。
应用虫类药时要注意两点：①部分虫类药有毒，要掌握剂量，不可过用；②少数病人对虫类药过敏，如服用虫类药过敏（虫类药异体蛋白质过敏），可用地肤子、白藓皮、徐长卿等，煎汤内服。
2.5.安神潜镇止痒
对部分顽固瘙痒的湿疹患者，用疏风、散风、搜风诸品，痒感不减，反有加重趋势者，可酌加镇静安神、平肝熄风之品，如酸枣仁、柏子仁、合欢皮、夜交藤、石决明、生龙骨、生牡蛎、珍珠母等。
2.6.杀虫止痒
以“虫”来形容皮肤病的瘙痒，“痒若虫行”。中医治疗湿疹，也可从“虫”论治。湿疹滋水甚多，皮肤奇痒，湿毒甚者，也可在辨证的基础上，加用百部、贯众等解毒杀虫药。辨证属于血虚风燥者，可在养血祛风的基础上加入鹤虱、贯众、槟榔等杀虫之品。
2.7.外治止瘙痒
对于湿疹，单纯施以内治法可以控制病情，但配合外治法，往往能提高疗效，迅速止痒。外治法中外洗、黑豆馏油外敷、吹烘疗法、神灯照射加药物外敷疗法等对减轻皮肤瘙痒均有较好疗效。
由于湿疹皮损具有多形性的临床特点，宜根据不同的皮损选择相应的剂型和外用药物，因此，必须给患者讲清楚所用各种外用药的具体使用方法，以免因使用不当而造成病情加重、瘙痒更甚。
2.8.中西医结合治瘙痒
中医辨证论治可以针对湿疹的病因病机治疗，而西医在消除湿疹的瘙痒症状方面，止痒效果较好，特别是一些久治无效的顽固性瘙痒患者，不妨借助西药暂时止痒，痒止则病人可安心服中药治疗，进而从根本上治愈瘙痒之症。此可谓中西合用，相得益彰。
3.如何减少湿疹反复发作
由于湿疹的致病原因复杂，且不易找到和去除，所以湿疹常反复发作。控制湿疹的反复发作，是湿疹研究的重点之一，从以下几个方面入手，有助于防止湿疹复发。
3.1.做好生活、饮食、精神调理
3.1.1．做好生活、饮食、精神调理
3.1.1.1.生活调理：①了解患者的生活和工作环境，慎戒接触可诱发湿疹的因素，如染料、花粉、油漆、洗洁精等；②避免外界**：忌用热水烫洗、过度搔抓，宜穿棉质内衣，尽量**尼龙化纤内衣。少用碱、肥皂或化妆品类。中药外洗时，切忌过热烫洗或用力擦洗，宜微温轻柔泡洗。临床上，常可见到一些病人由于过热烫洗或使劲用力擦洗而导致病情扩散加重。
3.1.1.2.饮食调理：饮食宜清淡，忌肥甘、辛辣及海鲜之品，不饮酒，不吸烟，少吃牛肉、烧鹅、烧鸭等。可配合饮食疗法：①薏米赤豆煎：薏米30克，赤小豆15克，加水同煮至豆烂，酌加白糖，早晚分服。②冬瓜皮薏米粥：冬瓜皮、薏米各30克，粳米适量。将冬瓜皮，车前草洗净切碎，与薏米共同煮成粥。每天1剂。③绿豆海带粥：绿豆30克，海带50克，红糖适量，糯米适量。水煮绿豆、糯米成粥， 调入切碎的海带末，再煮3分钟加入红糖即可。④桑椹百合汤：桑椹、百合各30克，大枣10枚，青果9克。共同煮成汤，每天1剂。
3.1.1.3.精神调理：解除患者思想顾虑，树立患者治愈湿疹的信心，湿疹尽管难治，但绝不是一种“不治之症”，只要尽力找出和除去可疑发病原因，避免各种外界不良**，湿疹是有可能防止复发和治愈的；避免精神紧张和过度劳累，临床上，精神紧张、失眠、过劳、情绪变化等，常可使病情加重或湿疹发作，患者可参加一些体育活动以促进身心健康。
3.2.治湿疹，宜因势利导
湿疹之治疗，宜因势利导，而不宜截堵，例如湿疹局部流滋水，应看作是内蕴之湿邪外出途径之一，故药物治疗，也在于化湿燥湿，以利邪去而敛，因而清洁皮损疮面，不使结痂瘀塞通路，则为必然之举。
治疗湿疹，滋水甚多，皮肤奇痒，湿毒甚者，以内服药为主，因势利导，排湿毒于体外，尽可能不外用收敛药，因用之较早，湿毒蕴遏于内，可转移至其他部位发作。若药后湿热已退，但滋水仍不止者，此属邪去而气虚不敛，此时以清热利湿以清利余邪，合收敛药如龙骨、牡蛎，五味子、乌梅等以固护正气。此时切切注意，辨证要确切，不可滥用收敛药，以防留邪闭寇。
3.3.疗湿疹，除邪务净
湿疹急性发作，重在祛邪，宜清热解毒、凉血利湿，除邪务净。湿疹向愈之时，可稍加活血之药，活血药引入血分，使血中之湿毒清除，营卫气血通和，则痒烂之湿疹自愈。即使湿疹的皮损消退，也应坚持服药一段时间，一来清除余邪，二来理脾扶正，调节体质，克服机体的超敏状态，以期减少复发。
慢性湿疹，皮损肥厚，辨证属于血虚生风生燥及瘀血者，治疗时也应酌伍清热利湿之药，以清除湿热之邪。
3.4.通便排浊，减少复发
湿疹患者，伴大便秘结者，宜在辨证处方中加入大黄、枳壳、槟榔等泻下之品。肺主皮毛，肺与大肠相表里，泻下法通过泻下排浊，有助于减轻皮肤腠理之郁滞。大便秘结者，用生大黄并后下煎药；若便秘不甚者，大黄不必后下，既可缓和其峻攻之性，又兼得其清热活血之功；年老体弱者，改用火麻仁以润肠通便。但对湿疹伴便溏的患者，不可妄用泻下法。
3.5.合理外治，消除复发诱因
慢性湿疹之皮肤肥厚、苔藓样变皮损，虽与神经性皮炎相似，但与神经性皮炎皮损不同的是：慢性湿疹之皮损，容易激惹，倾向渗出。因此，要确认皮损不发红，确已为慢性肥厚角化皮损者，才可用焦油类、水杨酸类、尿素类、维甲酸类角质剥脱剂，否则药后可致皮损发红、渗出倾向，导致湿疹急性发作。
湿疹急性发作，糜烂渗出明显者，宜选用湿敷法，切忌用粉剂（散剂）外敷，否则只能适得其反；流滋明显或水疱为主者，禁用软膏类药物外搽，以防闭门留寇，致湿疹缠绵难愈。
3.6.巩固疗效，预防复发
疾病痊愈或控制后，中医非常强调病后调养，以期达到巩固疗效的目的。对于湿疹的善后调养，多认为应给予健脾祛湿或养血祛风，或辨证方药，以巩固疗效，减少湿疹的复发。鉴于湿邪贯穿于湿疹病程的始终，在湿疹患者临床痊愈后，可较长时间服用参苓白术片等健脾渗湿中成药以巩固疗效。即使采用养血祛风法巩固疗效，也必须配伍健脾祛湿的药物，如单用养血祛风药，易引起湿疹的复作。若患者体质偏热者，在服用健脾祛湿中成药时，尚需加服具有清热解毒作用的中成药，如黄连上清丸、皮肤病血毒丸等，惟用量宜减半。

款*花

我有一个治湿疹的方子，想请教一下，这适合治疗哪一个阶段哪一种类型的湿疹？
荆芥     防风    白藓皮  白蒺藜
淡竹叶 金银花 连翘     地肤子
生地    茵陈     紫草     赤芍
大青叶 牡丹皮 薄荷    茯苓
甘草

我用这个方治好了自己一年多的湿疹，曾加减过石膏，板蓝根等药，但是感觉自己辩证不够准，曾经治到肾虚很厉害了（怕冷，每天夜里4点起来小便，当时没意识到是肾虚，后来影响到了牙，吃坚果时把牙给嘣了一大块）才开始上补药调理，很快肾虚的症状好转，但一直感觉脾虚没调过来，看了你的文章，很受启发，看来我还要继续调理脾胃。