求助-----MRI增强同意书

王**红

谁有MRI增强同意书

[ 本帖最后由 274005 于 2007-2-28 22:30 编辑 ]

c****n

磁共振检查安全知情同意书

此同意书转自于医教在线的一个贴子中,声明一下

[ 本帖最后由 274005 于 2007-4-26 09:02 编辑 ]
此附件已经损坏等待作者修复

c****n

磁共振检查安全知情同意书
病人姓名：         性别：      出生年月：       体重：     kg   身高：    cm
警告：强磁场：
禁忌： 安装心脏起搏器者、有金属植入物者、带神经**器者禁止入内，并需远离该区域，以免引起损伤。
      有些物品可能会影响核磁成像，或危及您的安全：请在以下物品名称上（√）标明您所携带物品：
金属支架 过滤器或线圈分流器 人造心脏瓣膜 动脉夹 脑动脉瘤夹 神经**器或导线 电子植入物及导线 胰岛或其它灌流泵 电极或导线 耳蜗或其他耳植入物 人工关节 是否使用金属棒、片、针、螺丝或钉子固定断骨 任何类型的假体 金属网体植入物 手术钩环或金属缝线 弹片眼中的金属薄片 纹身或永久性化妆品 刺入身体首饰 任何金属碎片或外来物  假牙或部分假牙  其它请列出 （          ）并请把有关此金属物资料的证明（什么材料，是否能进入磁场）于检查当日带来        无
不要带有磁性金属物品进入磁共振室：如:手机 磁卡 钥匙 手表 硬币 发卡 打火机 剪刀，皮带，笔，胸罩，围腰，金属拉链或钮扣，别针等。轮椅、平车、担架等及监护仪、输液泵、氧气桶等仪器设备切勿带入，它们可能会对设备和MR系统造成破坏，并可能造成人身伤害。
行动不便的病人或危重的病人需家属陪同，急重症病人需医师陪同。
（为了您的安全，以下内容请认真阅读并结合病历认真填写，在正确答案上画（√），如有必要请咨询临床医师）
1． 以前是否做过核磁检查：   是 （我院  外院，检查日期： 年  月  日）；   否  
2． 以前是否做过X线、CT检查： 是（我院  外院，     年    月     日 ）；  否　
3． 以前是否做过手术：       是 （     年    月     日 ）；               否
                             （类型：头部   颈部  胸部   腹部  四肢）
4． 过敏史：                 是  (类型:                 )；              否
5． 现在是否发热：           是 （体温：   ℃）；                         无
6． 有无肾脏疾患，糖尿病，高血压病史：   有：（请带齐相关资料 如：肾脏疾患的需带上血肌酐及肌酐清除率的化验单等）      无：
（静脉注入磁共振造影剂的患者及家属请注意：根据国外最新文献报道，Gd造影剂增强扫描有导致***性纤维化硬皮病的可能性。）
7． 是否在机器车间或类似环境中工作过（身体某部位可能有金属碎屑，尤其是眼中？）
8． 近期是否服用过中药 ？    是                               否
9． 检查前四小时内吃过什么东西？（                                          ）
10．是否在被检部位贴有膏药？如果有请在检查前取下，并擦净残留药物。
11．女性病人：上次月经时间：        是否过更年期： 是    否   
    是否正在怀孕或可能正在怀孕：    是        否
    是否正在进行哺乳：              是        否
    是否使用避孕环：                是        否

我保证认真阅读并填写过核磁共振检查安全知情同意书且确认无误！
    患者或家属签字：           与病人的关系：        日期：
    表格审查人：               职务：

2****5

原帖由 ctmrmayan 于 2007-4-23 20:41 发表

                               
登录/注册后可看大图

磁共振检查安全知情同意书
病人姓名：         性别：      出生年月：       体重：     kg   身高：    cm
警告：强磁场：
禁忌： 安装心脏起搏器者、有金属植入物者、带神经**器者禁止入内，并需远离该 ...

感谢您热心帮助其他会员解决问题！

c****n

原帖由 274005 于 2007-4-24 14:41 发表

                               
登录/注册后可看大图

感谢您热心帮助其他会员解决问题！

感谢斑竹的鼓励,刚入会,以后继续努力.

c****n

原帖由 ctmrmayan 于 2007-4-25 20:16 发表

                               
登录/注册后可看大图

感谢斑竹的鼓励,刚入会,以后继续努力.

看了班规后再补充一下,此同意书转自于医教在线的一个贴子中,声明一下.