【资源】坐骨神经痛的诊断与鉴别诊断

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坐骨神经痛的诊断与鉴别诊断

　　坐骨神经痛系指由坐骨神经原发性或继发性损害所引起的疼痛综合征, 以背部、臀部直至下肢, 沿坐骨神经走行及分布区放射性疼痛为临床特征。其发病原因颇为复杂, 而不同病因所致坐骨神经痛的临床表现又非常相似, 其最常见原因为腰椎间盘突出症。将腰椎间盘突出症与其他原因引起的坐骨神经痛相鉴别有时非常困难, 易延误诊断和治疗。本文对坐骨神经痛的诊断和鉴别诊断问题作一介绍。
1　诊断
1.1　病史　病史采集时应查明其职业性质、发病时间及病程。其中尤应详细询问坐骨神经痛的发生情况: 疼痛是否为急性发作、慢性发作或在长期慢性疼痛基础上急性发作, 是否为间歇性或持续性疼痛, 有无外伤、体力劳动、寒冷**等诱因以及全身或局部感染病史。在腰椎间盘突出症患者中有一半以上有不同程度的腰部慢性损伤史, 而在感染后发生的坐骨神经痛常应考虑为神经根炎性损害, 椎管内肿瘤患者则多起病隐匿，病程较长。若病情进展较快,疼痛夜间加剧且休息后不缓解, 应考虑转移性肿瘤的可能。此外, 尚需要向患者了解疼痛的部位、性质、影响因素及伴随症状, 患者既往病史对于诊断亦有一定帮助。
　　一般认为, 腰骶神经根受损所引起的下肢疼痛具有特定分布规律, 但实际上文献〔1〕中有关腰骶神经根受累时下肢疼痛部位的描述并不一致, 相当一部分作者认为仅根据下肢疼痛特点将无法鉴别L5及S1神经根损害。作者曾对181名腰骶神经根压迫症患者进行调查〔2〕, 将下肢分为以下15个区域: 腹股沟部、臀部、大腿前侧、大腿外侧、大腿内侧、大腿后侧、膝部、 窝、小腿内侧、小腿外侧、小腿后侧、内踝、外踝、足背、足底, 分别记录疼痛所处位置。发现L4神经根损害下肢疼痛部位以大腿前侧、膝部及小腿内侧为主; L5及S1神经根损害以大腿后外侧及小腿后外侧疼痛为主, 二者虽在发生频率上有统计学差别, 但部位却基本相同, 据此鉴别L5与S1神经根损害比较困难。此外, 根据临床症状作出诊断往往存在一定的误差, 这些误差的产生既可来自患者对症状的不准确描述, 也可能受到临床医师主观判断的影响, 因此也有人〔3,4〕建议指导患者描绘疼痛图(pain drawing)以帮助排除有关影响因素。
1.2　物理检查　应参考采集病史时所得线索按照立位、坐位、仰卧位、俯卧位的顺序进行, 检查重点为脊柱及神经系统。
1.2.1　脊柱检查
1.2.1.1　压痛点　有助于判别病变的部位及性质。以腰椎间盘突出症为例, 其压痛点多位于椎间盘突出间隙的棘突旁, 此压痛可沿坐骨神经走行区向同侧臀部及下肢放射。此外, 沿坐骨神经走行方向也常能发现明确的压痛点。作者曾检查174名腰椎间盘突出症患者下肢臀中肌、臀大肌、股四头肌、股二头肌、半腱半膜肌、胫骨前肌、腓肠肌内侧头和腓肠肌外侧头以及坐骨神经、胫神经共计10个压痛点。结果有127名患者(73%)存在下肢压痛, 但L4～5椎间盘突出与L5～S1突出患者的阳性率无显著差别(P>0.05)〔5〕。这一结果提示压痛点检查对于腰椎间盘突出累及一侧神经根的病例具有一定诊断学意义, 但尚无法鉴别L5与S1神经根受累。
1.2.1.2　曲度异常　应注意有无脊柱畸形如脊柱侧凸, 神经根性疼痛患者发生脊柱侧凸多属功能性, 卧位时可减轻或消失。脊柱后凸常见于椎体压缩性骨折, 而前凸加大并有棘突排列紊乱者多提示脊椎滑脱。
1.2.1.3　活动范围　腰椎活动范围较难准确测定, 因此检查重点应注意有无活动受限及活动时是否伴有疼痛。前屈活动范围可用手指与地面距离表示, 侧屈范围可用手指沿大腿外侧下滑距离表示。一般腰椎前屈受限多见于腰椎间盘突出症, 后伸受限多见于腰椎退变性滑脱或小关节病变, 如各方向均受限则多见于肿瘤及炎性病变。
1.2.2　神经学检查
1.2.2.1　神经牵拉试验　包括坐骨神经牵拉试验(如直腿抬高试验、屈颈试验)、股神经牵拉试验等, 诊断学价值较高。但也应注意某些因素对这些检查结果的影响: 如直腿抬高试验在年轻患者应注意与?绳肌紧张相鉴别〔6〕, 而在老年腰椎间盘突出症患者严重程度则明显减轻〔7〕。
1.2.2.2　肌力　应着重检查足趾与踝关节的背屈和跖屈肌力, 以及伸膝、屈膝、伸髋、屈髋等肌力。当L4神经根损害时多可发现有伸膝无力, L5神经根损害时常出现患侧拇趾背屈无力,而S1神经根损害则可表现为提踵无力。与此同时还应注意有无肌萎缩及肌张力改变。
1.2.2.3　感觉　以往临床上对于坐骨神经痛患者的感觉检查并未引起足够重视, 文献中对于腰骶神经根感觉分布区的记载不仅含糊不清而且颇多矛盾之处。实际上, 感觉检查无论是在定性诊断还是在定位诊断方面都可提供有力的依据〔8〕, 根据感觉障碍区分布的范围及形状还可对坐骨神经痛作进一步分型。作者曾对166名因腰椎间盘突出症引起L4～S1单根神经根损害的患者进行检查, 记录其下肢感觉障碍区的范围, 结果表明L4神经根损害皮肤感觉障碍区以膝及小腿内侧最为常见, L5神经根损害感觉障碍区以足背第1、2趾之间最为常见, S1神经根损害感觉障碍区以足底最外侧最为常见〔9〕。但不少教科书或专著中并未见有关于腰骶神经根感觉分布区的记载, 文献中对此问题的描述也相差较大。其可能原因为: (1)腰骶部脊神经在形成坐骨神经过程中出现了较为复杂的分支和合并的情况, 坐骨神经内含有来自数节脊神经的纤维, 而这些脊神经的纤维亦可分布至坐骨神经以外的周围神经内, 因此有可能出现将周围神经的皮肤感觉区与皮节相混淆的错误。(2)神经根损害所导致的无菌性炎症扩散至邻近的神经根。(3)腰骶神经根变异引起了不确切的神经学征象。(4)神经根发生损害后其痛觉的完全丧失往往仅限于由该神经根单独支配的很小范围, 即所谓自主区(autonomous zone), 这一范围要小于该神经根的解剖分布区, 临床上检查时容易将二者混淆。而自主区随病程的延长由于自身的再生修复或相邻神经纤维的长入有逐渐缩小的趋势, 因而难免对检查结果产生影响。实际上根据作者研究结果自主区的检查比一般感觉障碍区的检查更具有诊断价值, 对腰骶神经根自主区作感觉检查使得诊断过程更为简便, 结果也更为可靠。研究中还发现部分患者感觉障碍范围并非相应神经根的自主区, 这可能与腰骶神经根的解剖变异有关, 临床检查时应注意这一问题。
1.2.2.4　反射　包括提睾反射、膝腱反射和跟腱反射等。提睾反射改变提示生殖股神经或L1、L2神经根损害, 膝腱反射提示股神经或L3、L4神经根损害, 跟腱反射改变则提示坐骨神经胫支或S1、S2神经根损害。若膝腱反射和跟腱反射同时改变, 可能表示腰骶神经丛病变。应当指出, 不少患者的跟腱反射很难引出, 因此应注意与健侧相对照。此外, 当坐骨神经痛的病因已消除后反射检查可仍为异常, 此时诊断应密切结合病史及其他检查。
1.3　影像学检查　应在详细了解病史及全面细致物理检查的基础上进行, 临床医师须熟知各种检查手段的适应证及局限性, 防止滥用影像学检查。
1.4　实验室检查　对于诊断有一定帮助, 可酌情选用。
2　鉴别诊断
　　坐骨神经痛可由下肢任一神经或腰骶丛或腰骶神经根的疾患引起, 也可来自脊髓丘脑束或丘脑病变, 此外脊柱病变、骶髂关节或髋关节、外周血管病变以及非器质性疾病等亦均可引起类似坐骨神经痛的症状。其中临床上对坐骨神经痛病因进行分析时常需对干性、根性和丛性坐骨神经痛进行鉴别(表1), 而这3种坐骨神经痛又以根性坐骨神经痛占绝大多数。
表1　坐骨神经痛的鉴别
解剖类型        干性        根性        丛性
疼痛部位        臀部以下        腰骶部        骶部
疼痛放射区        沿坐骨神经        沿坐骨神经        沿坐骨神经并可至股前、会**
压痛        　        　        　
　棘突旁        无        明显        无
　坐骨神经干        明显        轻        明显
　股神经        无        无        常有
神经牵拉征        　        　        　
　直腿抬高试验        阳性        阳性        轻阳性
　屈颈试验        阴性        阳性        阴性
感觉障碍        干型        根型        丛型
膝腱反射改变        无        可有        常有
跟腱反射改变        常有        可有        常有
2.1　周围神经疾患(干性坐骨神经痛)　创伤、卡压、缺血、肿瘤浸润或压迫、感染、炎症等均可累及神经引起疼痛, 麻痹、肌肉萎缩、感觉异常或反射改变、疼痛特征及物理检查有助于诊断, 并可结合神经电生理或影像学检查。
2.1.1　神经卡压　周围神经远端卡压可表现为无痛、进行性肌肉无力或以根性疼痛假象出现。Saal等报道一组因下肢周围神经卡压引起腿痛但初诊时考虑为神经根损害的病例, 将其称为假性根痛综合征。经肌电图诊断, 根据病因分为股神经、隐神经、腓总神经或胫神经卡压。其中44%的患者表现为阳性神经根牵拉征及脊柱活动范围异常, 98%可发现局部压痛点, 而Tinel征的阳性率则达到80%。肌电图检查对于诊断有重要价值。
2.1.1.1　闭孔神经卡压　多由较大的闭孔疝引起, 表现为大腿内侧疼痛或感觉异常, 疼痛特征为因腹压升高或大腿后伸而加重, 可为两侧性。肌肉无力不常见, 可累及髋内收肌, 表现为两下肢交叉困难、站立不稳。应注意与高位腰椎间盘突出症鉴别, 后者也可表现为屈髋或大腿内收无力。当耻骨上支骨折时也可损伤闭孔神经。
2.1.1.2　隐神经卡压　表现为大腿内侧、小腿前内侧及足痛, 因行走及上坡而加重, 休息后可缓解。伸膝及大腿内收时于筋膜出口处(股骨内髁上方5～6 cm)压迫隐神经可引起疼痛。有作者〔10〕报道, 隐神经卡压时肌电图检查可无异常, 而诱发电位检查则更有价值。
2.1.1.3　股神经卡压　常见原因为髂腰肌损伤或血肿, 疼痛多位于腹股沟区、股前以及小腿内侧呈放射性, 也可包括下腹部、阴囊及股内侧。如有髂窝部疼痛及压痛诊断并不困难。有时可与隐神经卡压混淆。此外还可有屈髋或伸膝无力致行走及上坡困难、股神经牵拉征阳性及Tinel征阳性等表现。有时腹股沟疝也可引起股神经卡压。
2.1.1.4　髂腹股沟神经卡压　表现为腹股沟部疼痛, 易于高位腰椎间盘突出所致L1或L2神经根损害混淆。
2.1.1.5　髂腹下神经卡压　表现为大腿上外侧疼痛〔11〕。
2.1.1.6　股外侧皮神经卡压　表现为大腿前外侧疼痛及感觉异常, 长时间行走或站立引起,坐位减轻。感觉减退区位于大腿前外侧, 相当于裤袋位置〔12〕。Tinel征可为阳性。Edelson和Nathan报道51%成人在腹股沟下方股外侧皮神经形成膨大即假性神经节, 显微镜检查示结缔组织增厚, 而在胎儿未见此异常, 提示为获得性。
　　常见原因包括肥胖、慢性咳嗽、长期佩戴围腰、裤子过紧等。应与股神经卡压或高位腰椎间盘突出症鉴别, 肌电图检查有一定价值。保守治疗包括减肥及避免局部摩擦等。
2.1.1.7　坐骨神经卡压　可发生于坐骨神经行程中任一部位, 表现为屈膝或小腿、足肌无力, 临床表现为多神经根受累, 而椎间盘突出时多为单一神经根受累。多神经根受累常表现为不同神经支配的肌肉肌电图异常。坐骨神经卡压也可见于肌纤维化、肌筋膜束带以及?窝囊肿。
　　梨状肌综合征作为坐骨神经痛的病因一直存在争论, 疼痛位于臀部, 偶尔可至大腿、小腿或足, 髋内旋时加重〔13〕。但尚缺乏令人信服的解剖学证据。
2.1.1.8　腓总神经卡压　表现为小腿前外侧及足背的放射性疼痛或感觉异常。可伴有踝关节背屈及足外翻无力, 而根性痛时很少发生明显足下垂。Alhadeff和Lee〔14〕曾报道1例腓肠肌肌疝引起腓总神经卡压, 表现为直腿抬高试验阳性, 经手术治愈。
2.1.1.9　胫神经卡压　表现为足底及足趾灼性痛, 可牵涉坐骨神经近端走行区〔15〕, 其原因可能为后根神经节阈值升高。胫神经卡压可见于 窝近端或远侧跗管。灼性痛、感觉异常或阳性Tinel征提示诊断, 肌电图检查可进一步证实。
2.1.2　周围神经损伤　其病理改变包括神经失用(neurapraxia)、轴突断裂(axonotmesis)及神经断裂(neurotmesis)等。损伤的原因包括切割、挫灭、牵拉、压迫、高温、电击和注射等。如臀部注射可引起坐骨神经损伤, 腹部、盆腔及髋部手术可造成股神经损伤。
2.1.3　缺血性神经病　引起神经痛的血管疾患包括两类: (1)栓塞引起的急、慢性大动脉病变, 动脉壁损伤, 动脉内注射毒性药物, 主动脉及其分支硬化。(2)糖尿病、动脉炎、淀粉样变性或血液粘度异常所引起的小动脉病变。这些动脉病变可影响伴随走行的神经, 包括周围神经、腰骶神经丛及神经根。血管性疼痛在下肢常被描述为烧灼痛, 称为缺血性神经炎。疼痛及神经损害发作突然, 下肢无脉、小腿和足温度及皮肤改变均提示小血管病变。诊断多须依具有关的血管检查。
　　缺血性神经病与盆腔肿瘤、血肿或腰椎椎管狭窄难以鉴别。症状突然发作、远侧感觉性多神经病、单根颅神经病、血糖异常及异常电生理改变有助于诊断。
　　坐骨神经机能障碍可仅见于运动时, 休息后恢复正常。血管外科治疗有效。
2.1.4　肿瘤　周围神经肿瘤相对少见〔16,17〕。沿坐骨神经走行区发生的肿瘤或包块可产生疼痛或进行性神经损害而导致诊断不清。这些肿瘤可分为神经外或神经内肿瘤, 也可分为良性或恶性。最常见的两种神经外肿瘤是脂肪瘤和腱鞘囊肿, 后者可压迫腓总神经和胫后神经。
　　神经内肿瘤包括: (1)周围神经鞘肿瘤, 如神经鞘瘤、神经纤维瘤、血管瘤、恶性神经鞘瘤; (2)周围神经元肿瘤(神经节瘤); (3)周围神经来源的浸润性肿瘤。
　　周围神经肿瘤的临床表现因部位而异, 可表现为坐骨神经痛、跗管综合征、进行性下肢麻木或无力、足下垂或痛性包块, 不典型根性疼痛及常规治疗无效时应引起警惕。
2.1.5　其它　营养缺乏(如脚气病、恶病质)、中毒或代谢紊乱等也可引起疼痛、感觉异常及远端肌肉无力, 可表现为急性或慢性, 感觉迟钝或异常通常呈袜套分布, 病因治疗有效。
　　细菌或寄生虫感染、HIV感染均可引起痛性神经病。
2.2　腰骶神经根疾患(根性坐骨神经痛)
2.2.1　硬膜外疾患
2.2.1.1　腰椎间盘突出症　在神经根疾患中最为常见。文献中已有较多论述, 一般诊断并无困难。随着影像诊断学技术的发展, 近年对极外侧型腰椎间盘突出症的临床报道逐渐增加。其临床表现已腰痛和根性坐骨神经痛最为常见, 与上一间隙的后外侧型椎间盘突出基本相同, 诊断主要依据影像学检查。
2.2.1.2　肿瘤　大多为转移性肿瘤, 并累及椎体。据统计75%来自**、前列腺、肾、甲状腺或血液系统肿瘤, 而来源不明的转移性肿瘤中有10%是以脊柱转移为首发症状的。典型症状为疼痛夜间加剧, 休息后不缓解。可有根性痛及运动、感觉障碍。
　　骶骨及骶前肿瘤常表现为腰背痛或放射性下肢痛。详细肛周感觉检查及肛指检查有助于肿瘤诊断, 高分辨CT可显示骨质破坏范围与程度, MRI可显示肿瘤对神经压迫情况, 血管造影有助于手术前了解肿瘤血供, 栓塞肿瘤主要供血动脉可有效减少术中出血。
2.2.1.3　硬膜外脂肪沉积　见于大量应用激素者, 脊髓造影、CT脊髓造影或MRI有助于诊断。
2.2.1.4　感染　椎间盘炎、骨髓炎及硬膜外脓肿通常表现为背痛, 放射至下肢。体检局部压痛、肌紧张, 腰椎前凸消失及活动受限, 并出现全身症状。直腿抬高试验可为阳性, 血沉、核素扫描及MRI检查均有帮助。
2.2.1.5　小关节囊肿　可压迫神经根, 诊断主要依据CT或MRI。
2.2.1.6　腰椎管狭窄　可为先天性、获得性或混合性。常见症状为腰背部疼痛、间歇性跛行(神经性跛行)及腿痛, 腰椎前屈时可缓解, 后伸时加重〔18〕。体检常无阳性发现, 应注意与血管性跛行相鉴别(表2)。
表2　神经性跛行与血管性跛行的鉴别
类　型        神经性跛行        血管性跛行
足背动脉搏动        存在        消失或减弱
血管运动及
营养障碍        无或较轻        明显
拇趾痛        一般无        明显
缓解因素        弯腰或坐位        休息
诱发因素        下坡        上坡
骑自行车试验        无变化        诱发疼痛
2.2.1.7　椎弓峡部裂和腰椎滑脱　常累及神经根, X线平片检查即可确诊。
2.2.1.8　硬膜外囊肿　包括蛛网膜囊肿和神经周围囊肿, MRI可显示囊肿位置及大小。
2.2.2　硬膜内疾患　包括硬膜内肿瘤和感染。前者在腰骶部不常见, 可累及单或多神经根, 包括神经鞘瘤、神经纤维瘤、室管膜瘤、囊肿、畸胎瘤、脂肪瘤、脊膜瘤及转移瘤等。
2.3　腰骶丛疾患(丛性坐骨神经痛)　相对少见。由于坐骨神经为骶丛的主要终支, 单纯骶丛损害时坐骨神经痛表现将相对突出, 同时多合并有股神经、闭孔神经或**神经等损害表现。骶丛与腰丛在解剖位置上非常接近, 因此容易同时受累。
2.3.1　肿瘤与动脉瘤　肿瘤可来自邻近的神经、盆腔或腹腔脏器。神经丛的神经鞘瘤罕见, 但对于巨大的骶丛神经鞘瘤所引起的腰背痛及下肢痛已有报道〔19〕。可表现为盆腔内肿瘤, 也可从前方侵犯骶骨。脏器肿瘤如子宫肌瘤、子宫纤维肉瘤、平滑肌瘤、肾下极恶性肿瘤、腹膜后淋巴瘤或盆腔内子宫内膜异位都可引起腰骶神经丛受压。
　　腹主动脉和盆腔动脉(髂总和髂内动脉)瘤可压迫神经丛。主动脉瘤破裂进入髂腰肌可引起假性动脉瘤压迫腰丛引起腿痛, 盆腔动脉瘤也可以相同机制导致大腿后部疼痛甚至坐骨神经瘫。腹部、直肠及**检查具有重要诊断价值。
2.3.2　放射治疗损害　腹部及盆腔肿瘤的放疗可造成腰骶神经丛损害而引起腰腿痛, 而将其与肿瘤侵犯神经丛相鉴别非常困难。
2.3.3　创伤　多见于复杂骨盆骨折, 常伴有严重泌尿生殖系统、血管或直肠损伤。腹膜后或髂腰肌血肿可压迫腰丛或腰骶丛表现为丛痛或根痛。腰骶丛损伤也可直接为枪伤或刀伤所致, 一般预后较差, 肌电图对诊断有帮助。
2.3.4　感染　髂窝和髂腰肌脓肿多表现为腰痛, 放射至腹股沟或大腿, 也可由脊柱椎体骨髓炎引起。股神经牵拉试验常为阳性, 血沉增快, 血细菌培养及核素扫描提示感染。MRI可显示感染与邻近结构关系以及是否有神经压迫。
2.3.5　缺血性损害　慢性小血管阻塞性疾患可引起腰骶丛功能障碍。可表现为突然或隐匿性腿痛发作及感觉异常, 继之以股神经、闭孔神经或坐骨神经支配区肌肉无力及萎缩。疼痛一般为持续性烧灼痛。直腿抬高试验阴性、股神经牵拉试验阴性、无腰背痛以及肌电图检查可与椎管内病变鉴别。
2.4　血管疾病　包括血管畸形、自发性硬膜外血肿、硬膜外静脉躯张等, MRI有助于诊断, 确诊常依赖血管造影。
2.5　中枢神经系统疾患　下肢疼痛信息由伤害性感受器将以电信号形式传至脊髓后角, 在一侧上升数个阶段之后交叉至对侧加入脊髓丘脑束。下肢痛温觉由脊髓更偏前外侧部分传递。脊髓丘脑束在脊髓中位置表浅易受损伤, 可导致一侧运动觉及对侧浅感觉障碍。由此产生的坐骨神经样疼痛常为弥漫性, 较难定位, 常见于硬膜内脊髓外肿瘤、胸椎椎间盘突出及血管畸形。物理检查可发现锥体束征阳性, MRI检查具有重要诊断价值。
2.6　牵涉痛　因中胚层结构受到伤害性**后引起躯体神经支配区疼痛, 一般认为以无髓鞘C纤维形式存在的伤害性感受器参与了疼痛过程。疼痛位置较深, 难以定位, 沿腰背部、臀部向大腿后外侧放射, 但疼痛很少超越中线或放射至小腿及足。体检少有阳性发现, 直腿抬高试验时可诱发腰背部及臀部疼痛。临床上常见的有所谓“小关节综合征”等, 诊断主要依赖于小关节阻滞〔20〕。但牵涉痛可与椎间盘突出所致根性坐骨神经痛合并存在, 从而加大了诊断难度。