【转贴】病例讨论“腰痛伴多关节肿痛”

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一、病例介绍
（一）主诉：腰痛5个月，多关节肿痛1个月。
（二）病史：患者，男性，16岁。2000年8月无诱因出现持续性腰痛，以早上和久坐后明显，活动后可以缓解，1个月后症状加重，出现弯腰和翻身困难。2000年12月初出现腹泻、腹痛，为黄色稀便，无黏液和脓血，每日3.4次,3天后出现左膝关节肿痛，以后相继出现右膝、双腕、肘、肩、左踝及左手中指掌指关节和近端指间关节、右手小指掌指关节、左足第2.3跖趾关节、右足第1跖趾关节红肿痛，活动明显受限，伴有晨僵30分钟，以上症状逐渐加重，尤其以疼痛明显，以致卧床不起，伴有发热，体温最高40℃，为弛张热，一天一个高峰，多在下午发热，伴有多汗和夜间盗汗，无畏寒和寒战，为进一步诊治于2001-1-11入院。否认病程中有眼红、口腔溃疡、咳嗽、尿频、尿急及尿痛等，体重下降3公斤。家族史：有一个叔叔有银屑病。
（三）入院查体：体温39℃，消瘦体型，行走困难，面部有散在痤疮样皮疹，腰椎生理弯曲存在，弯腰尚可，腰椎3、4椎体棘突有压痛，双侧骶髂关节无压痛，双侧“4”字征阴性，双膝、双肩、双腕、右肘、左踝、左手中指掌指关节和近端指间关节、右手小指掌指关节、左足第2、3跖趾关节、右足第1跖趾关节肿胀压痛，发红，其中双腕和右肘屈伸受限，右膝关节浮髌试验阳性，左足底有压痛，左足第2、3趾和右足大拇指为腊肠样改变，尿道外口无异常，其余无异常。
（四）辅助检查：血常规：Hb11.4g/L，白细胞12.56×109/L，中性粒细胞0.77， PLT 430×109/L，尿便常规正常，CRP 5.8mg/dl，ESR 80mm/h，血、尿、便和咽拭子培养均阴性，免疫球蛋白、补体C3、C4、蛋白电泳、乙肝两对半、抗HIV抗体和肥达-外斐反应均正常，RF、APF（抗核周因子）、ANA和抗ds-DNA抗体均阴性。双侧骶髂关节X线片和CT片均无明显异常。双手X线片：关节间隙和骨质无异常。
（五）病例特点
1．  青年男性，病程较短；
2．  有炎性下腰痛；
3．急性发作性、非对称性多关节肿胀、疼痛、发红和活动受限；
4．发病前有腹泻和腹痛；
5．有足底疼痛和腊肠样趾；
6．有明显的全身症状：高热、多汗、消瘦和盗汗；
7．白细胞、血小板、血沉和CRP升高。
（六）初步诊断：多关节肿痛：反应性关节炎？类风湿关节炎？
（七）初步治疗：应用非甾类抗炎药物英太青（缓释双氯芬酸钠）50mg,每日2次；并应用环丙沙星0.2 静滴，每日2次。
（八）住院经过：因症状无改善，先后将英太青改为阿西美辛30mg，每日3次，吲哚美辛25mg,每日3次；同时加用柳氮磺吡啶0.75，每日2次治疗4周。此时怀疑到结核的可能性，化验结明试验、TB快速卡、ICT快速卡均阳性。PPD试验强阳性，但进行肺部、消化道和泌尿生殖道等部位的影像学和细菌学检查始终未找到结核病灶。
（九）最后诊断结果：结核过敏性关节炎。
（十）治疗结果：应用雷米封0.3，每日1次，利福平0.45，每日一次，乙胺丁醇0.25，每日3次，硫酸链霉素0.75肌肉注射，每日一次。同时应用强的松30mg/d,撤除柳氮磺吡啶和环丙沙星，第3天体温逐渐下降，2周后体温恢复正常，关节肿痛逐渐缓解。
（十一）随诊： 随诊5个月，患者所有症状均消失，强的松逐渐减量并撤除，症状无复发。
二、诊治思维过程
（一）   诊断及其依据：
结核过敏性关节炎的主要诊断依据包括：
     1．有结核中毒症状：高热、多汗、盗汗、食欲不振和全身乏力等。
     2．有关节症状：关节持续肿痛和局部发红。
3．化验结明试验、TB快速卡、ICT-TB快速卡阳性和PPD试验强阳性。
4．抗结核治疗有效。
（二）  鉴别诊断
以多关节肿痛为中心进行鉴别诊断
1．反应性关节炎：支持点：（1）青年男性，（2）发病前有腹泻症状，（3）有发热和关节肿痛，（4）有腊肠样指（趾），（5）有足跟痛，（6）血沉和C-反应蛋白升高，类风湿因子阴性。不支持点：（1）受累关节太多，上肢和下肢的大小关节均有受累；（2）经过正规抗风湿治疗无效，（3）缺乏肠道感染的细菌学证据。
2．类风湿关节炎：支持点：（1）受累关节多，为对称性大、小关节持续肿痛；（2）有双手个别掌指关节和腕关节受累；（3）有双腕和膝、和踝关节；（4）血沉和C-反应蛋白升高。不支持点：（1）非对称性关节肿胀持续时间小于6周；（2）类风湿因子和抗核周因子阴性；（3）高热；（4）无皮下结节；（5）晨僵持续时间未超过1个小时；（6）双手X线片无异常。
3．结核过敏性关节炎：支持点：（1）有结核中毒症状：高热、多汗、盗汗、食欲不振和全身乏力等；（2）有关节症状：关节持续肿痛和局部发热；（3）结明试验、TB快速卡、ICT-TB快速卡和PPD试验强阳性；（4）抗结核治疗有效。不支持点：（1）受累关节出现明显活动受限，（2）有腊肠样指（趾）。
三、点评
（一）本病例延误诊断分析
本患者有许多类似于脊柱关节病的表现，如有炎性下腰痛、关节炎、足底疼痛和腊肠样趾，发病前有腹泻和腹痛等，忽略了其它原因也可能引起类似症状。对结核杆菌的感染和风湿性疾病的联系认识不足。
（二）本病例经验教训
    当有对非甾类抗炎药物疗效不佳的多关节症状，特别是合并有某些结核中毒症状如发热、盗汗、乏力和消瘦等，应考虑到结核过敏性关节炎的可能。注意寻找结核病灶，及时合理地抗结核治疗。
    四、讨 论
结核过敏性关节炎又称Poncet综合征和结核病变态反应性关节炎，它属于一种结核性变态反应现象，是结核菌感染人体后，人体对结核菌产生的变态反应。临床上很容易误诊为结缔组织病。
结核过敏性关节炎并非结核菌直接引起的关节炎，而是由结核菌感染人体后，结核菌菌体成分及其代谢产物间接引起的过敏反应。这种过敏反应多数为迟发型变态反应，少数为速发型变态反应，近年病理发现还存在血管炎型变态反应。当结核杆菌进入机体后，其菌体成分及其代谢产物与MHC II类分子形成复合物，被抗原特异性T细胞识别，抗原特异性T细胞被诱导而分裂、增殖。巨噬细胞分泌的IL-1**此T细胞增加IL-2的分泌和IL-2受体的表达，进一步促进其分裂增殖。部分扩增了的致敏T细胞作为免疫记忆T细胞而定居在淋巴组织中。当结核杆菌菌体成分及其代谢产物再次进入致敏机体时，被Ia阳性的抗原递呈细胞递呈给免疫记忆T细胞。这种与抗原再次反应的T淋巴细胞借TCR-T3复合体接受抗原**后引起细胞分裂增殖和分泌淋巴因子，其中IL-2促进T细胞自身增殖，IFN-γ则**其他细胞如巨噬细胞、血管内皮细胞、纤维母细胞释放出多种细胞因子，将粒细胞、单核细胞、巨噬细胞核淋巴细胞等吸引到局部，聚集的细胞进一步释放细胞因子，增强炎症反应，最终发生迟发型变态反应。
结核过敏性关节炎的关节局部在病理上并无特异性，仅存在滑膜的非特异性慢性炎症，而不存在结核菌和结核病的特异性病变。
结核性变态反应性关节炎是结核性变态反应综合征中最常见的一种表现，占88.4%，其中以膝关节和踝关节受累最多见。急性关节炎者较多，占53.5%，表现为关节红肿热痛、关节腔积液，为渗出性液体；慢性者较少，占46.5%，仅有长期出现关节痛，不少病例关节痛为游走性，容易误诊为风湿性关节炎。其关节痛与季节或气候变化的关系不明显。全身表现有发热、盗汗、乏力和消瘦等，可伴有结节性红斑、口腔溃疡等结核体表过敏表现。化验结核菌素试验的阳性率为98.9%，其中强阳性率为78.6%。结明试验、TB快速卡和ICT-TB快速卡可阳性。血白细胞、血沉和C-反应蛋白多升高。虽然关节炎长期反复发作，但关节的X线片无关节变形和骨质破坏。
根据以上临床表现和实验室检查，诊断并不困难。国内有人提出以下诊断标准：凡存在多发性关节症状，始终无心瓣膜损害，且具备以下至少2条者可确诊：（1）伴有体内活动性结核，特别是颈部和支气管淋巴结结核；（2）伴有结节性红斑等结核体表过敏表现或陈旧性结核或结核菌素试验强阳性；（3）抗风湿无效而反复发作者，（4）抗结核治疗有效。但值得注意的是结核性变态反应性关节炎可与结核菌感染同时或在结核菌感染后（24.4%）或先于结核菌感染发生。而先于结核菌感染者或存在使结核病情慢性化和复发的L型结核菌感染是近年来易误诊的因素之一。
本病应与风湿性关节炎、反应性关节炎和类风湿关节炎相鉴别。当结核过敏性关节炎表现为游走性关节炎时，应与风湿性关节炎相鉴别。风湿性关节炎多有心脏瓣膜的受累，环形红斑、皮下结节、舞蹈症、抗“O”增高，抗风湿有效，不难鉴别。反应性关节炎以在发病前1～2周多有明确的肠道或尿道感染、下肢受累为主的寡关节炎、可有腊肠样指（趾）和足跟痛、化验血沉和C-反应蛋白升高、类风湿因子阴性、HLA-B27多为阳性及应用非甾类抗炎药物有效相鉴别。类风湿关节炎则以多发性对称性大小关节持续肿痛和活动受限、有超过1小时的关节晨僵、可有皮下小结、化验类风湿因子阳性、受累关节的X线片出现骨质破坏等相鉴别。
本病的治疗主要是合理抗结核治疗。对于有结核菌感染，但未找到结核病灶者，也应试验性抗结核治疗，多采用化疗方案2HRZ/4HR（H=异烟肼，R=利福平，Z=吡嗪酰胺）治疗为宜，即联合用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺2个月后，停用吡嗪酰胺，再用4个月；结核病尤其是淋巴结核合并结核过敏性关节炎患者，化疗方案应加强，疗程宜延长，采用2HRZS/（E）/7-10HR（S=链 霉 素，E=乙胺丁醇）方案为宜，即联合用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和链霉素2个月后，停用吡嗪酰胺和链霉素，再用7-10个月。另外，因机体变态反应过高，应并用降低变态反应的激素治疗，尤其是有高热等严重中毒症状及结核菌素试验强阳性者，更是应用激素的适应证。多采用**30～40mg,每日早上8:00顿服，每周减量5mg,递减至4～6周停药。
本病预后良好，抗结核治疗并用激素治疗，治愈率可达94%，停止治疗后2～5年复发率为6%，比一般单纯结核病的复发率2%～3%为高，主要是变态反应表现如发热、结节红斑的复发，而不是结核病的复发。复发的病例，再治疗的效果仍好。

[ 本帖最后由 shijiang 于 2007-2-24 15:52 编辑 ]

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