【讨论】先天性甲状腺功能低下

驴*

我女出生48天，生时体重3.4KG，经新生儿筛查初诊断为先天性甲状腺功能低下。但出生后无任何症状，生后27天体重达4.4kg，身长52.5cm，复查静脉血FT3 7.56pmol/l,FT4 7.68pmo/l TSH 54.44uiu/l.确诊为先天性甲状腺功能低下。医生给予L=甲状腺素片25ug 1/日治疗，现服药20天，但她服药后出现多汗，易惊，睡眠少。请问药物是否过量，还是低钙？该病的治疗有无新的方案，其预后如何，是否早期治疗不会留下智力障碍。平时应注意哪些方面。

[ 本帖最后由 别看资料 于 2007-3-17 14:28 编辑 ]

别**料

相对于一般儿科疾病而言，甲状腺功能低下是少见病种，综合医院往往重视不够，使得许多基层儿科医生、甚至市级医院的非专科医生都对该病的临床表现缺乏基本了解，因而频频误诊，使许多患儿失去了早期治疗的机会。本组17例患儿均有误诊经历，在农村基层医院若无条件做T3、T4、TSH检查，骨龄摄片简便易行，发现骨龄落后可作为重要的辅助诊断手段，必要时可行小剂量甲状腺片试验性治疗，以减少误诊。
对新生儿筛查，目前国内多采用出生后2～3天的新生儿血滴纸片检测TSH浓度作为初筛，结果>20 mIU/L时，再检测血清T4、TSH以确诊。这种筛选结果的假阳性和假阴性较低，是临床患儿早期确诊，避免导致神经精神发育严重缺陷的极佳防止措施。但本组17例患儿均未做筛检。
先天性甲状腺功能低下症的预后。由于先天性无甲状腺或酶缺陷患儿在婴儿早期即可出现症状；而甲状腺发育不良者在生后3～6个月时出现症状，偶有数年之后才出现症状者。其主要特点可有智力低下，发育迟缓，基础代谢率低等。如果患儿在出生后1～4个月内开始治疗，预后较佳，智力可达到正常水平；如果临床上未能早期诊断而在6个月后才开始治疗，虽然给予甲状腺素可以改善婴儿生长状况，但是正常的智力仍会受到严重损害。研究证明1岁以内患儿经过治疗智力落后不明显，1岁以上患儿虽经治疗仍落有不同程度智力落后、反应迟钝。
由于先天性甲状腺功能低下症在生命早期对婴儿神经系统功能损害严重，但早期临床治疗效果较好。因此对该病的早期诊断、早期治疗至关重要。


　　

z***n

发病机理：
    甲状腺素对脑的正常发育非常重要。在胚胎发育过程中，脑的成熟与分化与神经内分泌调控机制的成熟是精确地同步和相互依赖的。甲状腺的个体发育本身依赖于下丘脑和垂体的调控。正常情况下至妊娠中期甲状腺完全分化，胎儿血中甲状腺素水平在妊娠40周左右达到成熟水平。
    甲状腺素对脑神经元分化和神经系统成熟的一系列环节都有作用，特别是在神经发育的最后一些阶段。由于甲状腺素几乎不能通过胎盘，故胎儿的神经系统发育完全依赖于其本身生产的甲状腺素。任何导致胎儿甲状腺发育障碍或影响甲状腺素合成的因素均可导致甲低而使神经系统发育受阻。一般认为妊娠5个月以前的甲低而致的脑发育障碍是不可逆的，5个月胎龄以后甲低而致的脑损害如果生后能及时治疗有可能逆转。3岁以后发生的甲低在临床上主要表现为粘液性水肿，对智力影响小，一般不产生不可逆的脑损害。
    克汀病的大脑病理改变主要表现为脑发育差及血管异常。大脑重量明显降低，神经元核周物体数量减少，分布集中。细胞突起发育差，树突分支少，延伸不全，髓鞘发育差。毛细血管床数量减少，毛细血管管径增加，通透性增高。下丘脑发育也明显障碍。
临床表现：
    先天性甲状腺功能低下主要表现为智力低下，生长发育迟缓及基础代谢率降低。
    1）胎儿期部分患儿有胎动较少、宫内生存延长（＞42周）。出生时可发现前后囟较大，体重偏高，约1/3的患儿出生时体重大于平均体重，还可有黄疸、脐疝。母亲患甲亢而服药治疗的患儿可有甲状腺肿大，甚至影响呼吸。50%的患儿出生时就有明显的骨成熟迟缓。
    2）新生儿期可发现一些神经系统功能低下的征象，如活动少、呆滞、嗜睡、少哭且哭声低哑、腱反射降低、肌张力低下等。常常有喂奶困难、腹胀、便秘、生理性黄疸延长、体温低下、皮肤呈花斑状、额纹多而似老人等。
    3）三个月后体格发育及精神发育迟滞逐渐明显，并逐渐出现特殊面容及神经系统症状。患儿抬头、坐、站、走及出牙均较晚，前囟门闭合延迟，骨龄落后，身高低于同龄儿，且上身较长、上下身比例落后。至婴儿晚期出现巨舌症，面容粗犷，同时因眼距宽、眼睑裂小、鼻根低平、唇厚，大而宽厚的舌露于唇间而呈特殊面容。以后站立及行走姿势逞现腰椎前突、 膝微屈、股内收，行走摇摆状态。皮肤臃肿 (粘液性水肿)、发黄 (胡萝卜素血症)、毛发稀疏无光泽、前发际低。还可有心脏扩大、心律慢、心杂音及心电低电压等。
    4）智力低下在甲状腺发育不全型患者申几乎毫不例外地出现，腺肿型患者中部分例外，如耳聋-甲状腺肿综合症（Pendred's综合征）。患儿表情呆滞、反应迟钝，高兴时笑容出现时间亦明显延迟。语言功能发育差。
    5）患儿常有肌无力，伴肌肉收缩和放松缓慢，故检查时有肌肉僵硬感，叩打时可出现特发性肌隆起。跟腱反射及复原亦缓慢，但不如成人甲低时明显。偶见肌萎缩。个别患儿出现假性肌肥大，以上肢肌和腓肠肌明显，见于克汀病肌肥大综合征（Kocher-Debre-Semelangne综合征）
    6）耳聋在一般先天性甲状腺功能低下患儿中不出现，但在地方性克汀病患者中却很常见。Pendred's综合征中耳聋为特征性改变之一，患儿表现为先天性双侧神经性耳聋，外耳及前庭功能正常。据估计其造成的耳聋占先天性耳聋的7.5%，其发生机制不很清楚，但明显不同于其他甲低性耳聋，为***的遗传因素而致，甲状腺素治疗无效。
    7）患者还可出现其他锥体系和锥体外系表现，如跖反射阳性、共济运动障碍等。EEG示脑电波幅降低，α节律发育迟或无α节律，闪光**无反应。
X线检查：
     X线检查对诊断意义较大，同时也是一个实用的筛选方法。新生儿期可发现长骨(股骨选端、胫骨近端)化骨核阴性。6岁以下观察腕部，6岁以上同时观察肘部和膝;部，可见骨龄明显落后(常落后于同龄儿3年以上)。化骨核除了出现晚、较小之外，还可见斑点状骨骺，胸腰椎交界处惟体前缘变为鸟嘴样。颅骨可见颅缝裂开，出现缝间骨，蝶鞍大而呈圆形，牙萌出迟。
实验室检查:
    甲状腺功能有关检查中血清T4的降低和血清TSH升高对该病的诊断有确诊价值。
    1）血清T4：正常值5~13pg/dl（45-130ng/mI），本病常在5pg/dl以下，新生儿期＜6pg/dI即为减低，应注意除外甲状腺素结合球蛋白(TBG)减少而致的T4降低者，必要时可测定游离型T4。。
    2）血清T3：正常值80~2OOpg/dl(0.8~2.2ng/mI)，其降低见于严重甲低者。地方性克汀病血T3可增高。
    3）血清TSH：正常值＜10微单位/ml，本病常＞20微单位/ml。如在10~20微单位/ml之间，表示甲状腺贮备功能降低。如果T3、T4降低而TSH不高，甚至降低，则考虑为继发于下丘脑或垂体病变的甲低，TRH兴奋试验可帮助进一步定位。
    4）吸碘131率：正常时24小时吸碘率为12~45%，甲低时＜12%。
    5）血清甲状腺球蛋白：如为阴性说明无甲状腺组织，或甲状腺球蛋白合成异常；如为阳性，而T4、T3下降，TSH上升，说明有残余甲状腺组织。
    6）过锝酸盐 (99mTc)或131 I扫描：用以检查甲状腺的大小、形状及有无异位。
    7）其他如血糖降低、血胆固醇增高、血CKP及LDH增高，基础代谢率降低。此外心电图、脑电图也有一些改变。
诊断及鉴别诊断：
   典型克汀病根据临床表现就可确诊。有疑问者结合X线检查、甲状腺功能有关检查，诊断并不困难。必要时可进行诊断性治疗，2~4周后临床表现常有明显改善。有甲状腺肿的患者应进一步明确病因及进一步检查明确代谢异常的类型。
    本病的关键在于早期诊断，一些先进的国家和地区已开展新生儿甲状腺功能低下的筛查。正常新生儿均有暂时性、生理性高甲状腺素血症，以促进非战栗产热，但脐血TSH＞60微单位/mI或新生儿耳血筛查在生后l周TSH＞20微单位/ml，或1月内T4＜6pg/dl应考虑该病，并进行进一步全面检查。
鉴别诊断：
    1）新生儿暂时性先天性甲低：极少见，甲低为暂时性。 ，
    2）下丘脑、垂体疾病：甲低一般不太严重，伴生长激素降低，TSH降低，TSH及TRH。兴奋试验可帮助确诊和定位。
    3）家族性TBG缺乏：为性连锁遗传性疾病，男病人为纯合子，TBG近完全缺乏；女性为杂合子，TBG中度缺乏。男:女=9：1。在新生儿其发病率为1/10000~14000。血T4降低，但TSH及游离T4正常，甲状腺功能正常，不需治疗。
    4）其他注意与先天愚型、脑发育不全、垂体性侏儒、粘多糖病、苯丙酮尿症等影响智力及发育的疾病相鉴别。
预 后：
    该病的预后差异较大，但主要取决于两个方面的因素，一是发病时间。二是治疗是否及时。
    总的说来胎儿期发病的患几预后差些，如果生后一月能及时治疗，智力可发育至大致正常水平。否则的话，“仅仅能将一个冷漠但无害的**变成一个野蛮而捣蛋的半**”。出生后起病的患儿预后则好些，尽管有时很难达高智商。
    病变的严重程度对预后也有一定的影响，异位甲状腺者最好，激素合成障碍者其次，无甲状腺者最差。
治 疗：
    主要是甲状腺素替代疗法，并需终生治疗。
    1）甲状腺素片：从小剂量开始，逐渐达维持剂量，以防不适应而出现心力衰竭等反应(特别在久病、基础代谢低下者)。开始剂量一般为2~3mg/kg/日，1~2周增加5mg，至维持量6~7mg//kg/日。由于甲状腺素片中T3，T4含量不稳定，故应坚持临床观察及T4、TSH监测，使TSH维持正常，T4在正常高值。以免剂量过小达不到疗效，或剂量过大而造成负氮平衡。过量过大可有腹泻、心悸、多汗、发热等甲亢症状。个别患者有过敏反应。
    2）甲状腺素钠即左甲状腺素钠(T4，优甲乐) ：儿童初起量为每日一次25-50μg。起效缓慢，平稳，近似于生理激素，适用于甲状腺激素的替代治疗。
    3）三碘甲腺原氨酸(T3，甲碘安)：适用于有甲状腺肿而产生压迫症状者，儿童体重在7公斤以下者开始2.5µg/日，7公斤以上者5µg/日，以后每隔一周增加5µg/日，维持量15～20µg/日，分2～3次服。作用快，消失亦快。
    4）在摄碘或脱碘障碍的腺肿型患者应给碘以补充不足和丢失，并有利于激素合成。也可以使脱碘障碍者甲状腺肿消失。
    5）另外要补充各种维生素（如核黄素B2）及矿物质，保证热卡、蛋白质{MOD}。
    6）要加强教育，促进智力恢复。

z***n

左甲状腺素钠片
  



适应症 适用于先天性甲状腺功能减退症（克汀病）与儿童及成人的各种原因引起的甲状腺功能减退症的长期替代治疗，也可用于单纯性甲状腺肿，慢性淋巴性甲状腺炎，甲状腺癌手术后的抑制（及替代）治疗，也可用于诊断甲状腺功能亢进的抑制试验。
用法用量 口服 成人：一般最初每日用25?50μg，最大量不超过100μg，可每隔2～4周增加25～50μg,直至维持正常代谢为止。一般维持剂量为50～200μg/日。老年或有心血管疾病患者：起始量以12.5～25μg为宜，可每3～4周增加一次剂量，每次增加12.5～25μg。药后应密切观察患者有否心律加快，心律不齐、血压改变并定期监测甲状腺激素水平，必要时暂缓加量或减少用量。  
不良反应 :剂量过度的表现有心绞痛、心律失常、心悸、腹泻、呕吐、震颤、兴奋、头痛、不安、失眠、多汗、潮红、体重减轻、骨骼肌痉挛等，通常在减少用量或停药数日后，上述表现消失。  
禁忌症 患有非甲状腺功能低下性心衰，快速型心律失常和近期出现心肌梗塞者禁用，对本药过敏者禁用。
注意事项 1．老年，有心血管疾病患者，有心肌缺血或糖尿病者慎重用药； 2．有垂体功能减低或肾上腺皮质功能减退者，如需补充甲状腺制剂，在给左甲状腺素钠以前数日应先用肾上腺皮质激素；  
孕妇及哺乳期妇女用药 在甲状腺替代治疗期间，必须严密监护，避免造成过低或过高的甲状腺功能，以免对胎儿及婴儿造成不良影响
儿童用药 新生儿和儿童甲状腺功能降低或克汀病，剂量参考下表： 建议使用剂量（每天）或遵医嘱： 0～6个月 25～50微克 （8～10微克/千克体重） 7～12个月 50～70微克 （6～8微克/千克体重） 2～5周岁 75～100微克 （5～6微克/千克体重） 6～12周岁 100～150微克 （4～5微克/千克体重） 12岁以上 150～200微克 （2～3微克/千克体重） 用药后2～4周增加一个剂量（12.5μg～25μg），至临床表现及甲状腺激素水平完全正常。

驴*

我女目前无症状，仅检查提示甲状腺功能低下，是否属于尚未发病，现在治疗是否是早期治疗？

w****9

是早期治疗，可以减少后遗症的，坚持吧！

h****4

用药期间要反复复查甲功。以调整一个合适的药量。
你孩子多汗，该复查一下了！

驴*

都说要半月左右复查甲功，并适当调整用药剂量，但我女就诊医师却要求2月后复查，现仍服用基础剂量25ug，是否妥当？

易**畔

我有个2月患儿，FT3.FT4 正常，TSH升高。上级医院已经开始应用甲状腺素，
FT3.FT4升高超过正常，TSH正常了，这样是否合适，各位前辈请指明方向。

星*朵

回复 1# 驴子

你好，我的宝宝出生一个月，刚刚查出得了先天性甲状腺功能低下，我完全不懂，心理好害怕，以后怎么办。看到你小孩也是同病相怜，想知道以后恢复有可能吗，智力影响多大，你现在的小孩恢复的怎么样？以后怎么护理照顾，或者营养怎么搭配。恳求，能与我联系吗？ QQ：807649190  电话：13940387204

星*朵

你好，我的宝宝出生一个月，刚刚查出得了先天性甲状腺功能低下，我完全不懂，心理好害怕，以后怎么办。看到你小孩也是同病相怜，想知道以后恢复有可能吗，智力影响多大，你现在的小孩恢复的怎么样？以后怎么护理照顾，或者营养怎么搭配。恳求，能与我交流吗？ 加我QQ好友：807649190

小*叶

有个患儿诊断为甲低,服优甲乐后复查TSH及FT4都高见于什么情况?

医*客

用药期间要反复复查甲功。以调整一个合适的药量。

夏**荷

多谢多谢，先学习了！。。。

妙**生

易水河畔 发表于 2019-01-25 15:17:18
我有个2月患儿，FT3.FT4 正常，TSH升高。上级医院已经开始应用甲状腺素，
FT3.FT4升高 ...

然后你们停药观察了吗，现在怎么样了

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