【转贴】全科病例讨论

h****c

病人的高血压为什么难以控制?
患者，女，69岁，农民，文盲，患高血压病已20多年。因头痛、头晕一个月，呕吐、不能进食、昏睡3天收住入院。检查：体温36.8℃，呼吸17次/分，心律85次/分，血压225/120mmHg，神志清楚，面色正常，视网膜动脉轻度狭窄，颈软，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，心电图示V1～3ST段轻度下移。三大常规检查均无阳性发现。诊断：高血压病。入院后给予补液，用硝苯地平、卡托普利、可乐定等药降压，三天后血压仍不稳定，波动于150～200/95～120mmHg之间。
讨论1：诊断高血压应考虑哪些问题?
高血压是中老年人的常见病、多发病，轻症患者多无明显症状，重者可有头痛、头晕，病程较久者可累及心脏、肾脏、大脑等器官。诊断高血压多无困难，但医生不能只满足于判断病人血压的高低，高血压的诊断应包括以下内容：(1)确诊高血压，即是否血压确实高于正常。(2)除外继发性高血压。(3)高血压分型分类。(4)重要脏器(心、脑、肾)功能估计。(5)高血压危险分级。
该患者血压升高已有二十年的病史，血压常在140/90mmHg以上，高血压的诊断当无疑问，问题是以下四个方面。
1.1 怎样排除继发性高血压：以下情况提示继发性高血压：(1)30岁以下或50岁以上患者出现严重高血压；(2)对三联或四联降压药治疗反应不良的高血压；(3)伴有低血钾、发作性肌肉无力、肌肉**高血压；(4)腹部出现明显杂音的高血压；(5)血压波动且伴有明显头痛、心悸、出汗和震颤者；(6)出现蛋白尿和血肌酐增高的高血压；(7)发病突然的高血压。
该患者高血压发病的年龄在40多岁，病初血压并不太高，只是因为没有进行正规的治疗才出现血压逐渐上升的情况，除血压高之外，无原发的肾脏、内分泌等疾病，无低血钾、发作性肌肉无力、肌肉麻痹，虽有头痛但并不严重，血压波动不大，无蛋白尿，不支持继发性高血压。
1.2 根据1999年国际高血压分类标准，该患者为Ⅲ级高血压。
1.3 重要脏器功能如何?高血压病情轻重与靶器官功能损害有密切的关系，在WHO/ISH分类中，靶器官损害包括：左心室肥厚(心电图或超声心动图)、蛋白尿和轻度血浆肌酐浓度升高(1.2～2.0)mg/dl、超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块(颈、髂、股、主动脉)、视网膜动脉狭窄；相关临床情况包括：脑血管病(缺血性中风、脑出血、短暂性脑缺血发作)；心脏病损(心肌梗死、心绞痛、冠脉重建术、心力衰竭)；肾脏疾病(糖尿病肾病、肾功能衰竭)；血管疾病(夹动脉瘤、有症状的动脉疾病)；高度高血压性视网膜病变(出血或渗出、视**水肿)。
该患者仅有视网膜动脉轻度狭窄及心电图的轻度改变，其他器官未见异常，可见重要脏器的功能尚可。
1.4 高血压危险性大不大?根据危险性大小可把高血压分为四组：(1)低危组：包括年龄＜55岁的男性和年龄＜65岁的女性，Ⅰ级高血压者，无其他危险因素。(2)中危组；包括许多不同血压水平和危险因素的患者，一些患者血压水平不高，但有多种危险因素；而另一些患者血压水平高，但没有或少有危险因素。这部分病人必须诊断严格，治疗谨慎。(3)高危组：包括3个危险因素，有靶器官损害Ⅰ、Ⅱ级高血压患者。(4)极高危组：Ⅲ级高血压患者，有一种或一种以上的危险因素，以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者，10年中心血管并发症危险性最高为≥30%，需马上确定治疗方案，给予强有力的治疗。患者为Ⅲ级高血压患者，有视网膜及心脏受损，属于极高危组，必须积极治疗。
讨论2：你还想了解什么资料?
患者近一个月以来血压明显升高，服降压药效果不明显，病情逐渐加重，与以前用药后血压下降有明显的不同，显然用生物学因素不能说明问题的全部。为了明确患者病情加重的真正原因，还需了解患者是一个什么样的人和她的背景。
2.1 疾病背景：患者原有高血压病史，一个月前，曾因家务琐事与儿子争执，母子发生激烈的争吵，丈夫也管不了儿子，躲在一边生闷气。此后，患者血压突然升高，精神大不如以前，邻居中的长辈批评了她的儿子，儿子向长辈们承认了错误，小儿媳也认为丈夫做的不对，请求婆婆原谅自己的儿子，但小儿子从不去看母亲。
春节将近，当地有给长辈送钱、送物的风俗，患者的其他四个孩子都送了，唯独小儿子没送，患者的病情加重。
2.2 个人背景：病人出身于农民家庭，从未接受过文化教育，只知道在田里劳作，在家里照顾丈夫和孩子，平时任劳任怨，不善言辞，有事闷在心理，遇到不顺心的事常一个人哭泣，从不向别人诉说。
2.3 家庭背景：21岁结婚，丈夫是某工厂的工人，退休前每周回家一次，其他时间在县城上班，很少过问家中的事情，三个女儿、两个儿子主要靠她一人照管，因为孩子多，她本人未受过教育，又忙于家务和生计，孩子们没有得到很好的教育。她只要求子女勤劳，本份，不与人争斗，对孩子的正当要求常不理睬，孩子犯错之后，不是实事求是，就事论事，而是指桑骂槐，冷嘲热讽，经常用拒不说话作为惩罚孩子的手段，因此，几个孩子都沉默寡言，行为方式及解决争吵的方法都不是很有效(如拒不回答，将头转向一边，避免目光交流)。平时与他人交往也很少。
她的大女儿和小儿子解决问题的方式与她相似，对别人稍有不满即拒绝与别人交流，母子之间也是如此。自从大女儿出嫁之后，母女关系明显改善，小儿子结婚后，母子关系仍无改善，但小儿媳尚能周全、懂事，在多数情况下，彼此相安无事。
丈夫退休后，小儿子接了班，家中一度安宁，近几年工厂不景气，小儿子下了岗，母子之间的矛盾又加深了。
2.4 社区背景：住在农村，两个儿子与她相距均不超过100米，左邻右舍均为同一家族中的成员，虽血缘关系很近，但日常交往不多，尚能与邻居和睦相处，与一个妯娌关系不好。
2.5 社会背景：可用的社会资源很少，几乎不参加社会活动，平时很少出门，偶尔在门前与几个老年人聊天，有时到三个女儿家去住几天。经济条件较好，无宗教信仰。
讨论3 病人的高血压难以控制的原因是什么?
根据病人过去的病史，高血压并不严重，对药物反应也好，虽然选用的药物多为价格低廉的常用药，服药的方法也不正规，但血压并不太高，多能稳定在160/95mmHg以内，说明病人的高血压不难控制，为什么这次血压逐渐升高，病情越来越重，直到经常住院治疗呢?为了找出高血压难以控制的原因，作者与病人进行了一次长谈。
病人说，我的病都是小儿子气的。我生他时，正逢灾年，有几次差点饿死，我拼死拼活把他养成人，不指望他孝顺我，只要他能听话就行了，没想到在几个子女中，他最不听话，经常找一些麻烦，小时候经常给我惹事生非，原指望大了就好了，谁知大了更气人。从来没有给我好声好气的说过话，动不动就不上门。
一个月前，他舅病了，当时，家里就他有空，我想让他带我到他舅那里去看一看，他很不高兴，说了许多不近人情的话，听了让人伤心，我想教训他几句，他竟然借机会说了我的种种不是，我这人有话说不出，说给别人听又怕别人疏远他，他毕竟是我的儿子，我也不愿看到他被邻居瞧不起，就这样一直压在心理，从此病情越来越重，吃药效果也不好，原想过年了，他会借这个机会到我这里来一下，看上我一眼，也算他给我赔了不是，我的病也成不了这个样子。谁知一个月过去了，亲戚邻居都来看我，关心我的病情，他却不管不看，一直不出面，我的儿子对我这样，我活着还有什么意思。
很明显，病人的心理因素是高血压难治的重要原因，长期受精神**，心理严重不平衡，可使大脑皮层兴奋与抑制失调，皮层下血管运动中枢失去平衡，肾上腺素能神经活性增加，节后交感神经释放的去甲肾上腺素增多，引起外周血管阻力升高使血压上升，在高血压的基础上，使病情进一步加重。
综上所述，影响病人的因素是多方面的，一是家庭问题，家庭成员的交往方式很不正常，这种情况从母亲开始，子女也以母亲为榜样，小儿子对母亲的态度就是从母亲那里学来的。二是心理问题，病人没有受过教育，心胸狭窄，过分计较面子，过分讲究传统伦理，固执地认为儿子应该来向他道歉，儿子不来，她的心病就治不好，如果能想得开一些，不计较儿子的态度，或者主动与儿子交流一下感情，儿子也不可能不通情理，病就会好得快一些，其实，儿子的表现，做母亲的是有责任的。三是疾病问题，老年人血压多偏高，自身调节能力差，在外来**的作用下，有可能进一步升高，并可影响到其他器官，如：心、脑、肾等，重者可危及生命。
讨论4 怎样解决这上述问题?
病人血压很高，年近七十，体质虚弱，有心脏受累的表现，为避免危险，住院治疗是应该的，但不解决心理问题，只靠药物也难以奏效。因此，应组织病人的亲友、邻居中有威望的长者、村干部做病人的工作和她小儿子的工作。
经过大家的努力，母子关系改善了，高血压很快得到了有效控制，入院第七天，血压降至145/90mmHg，精神、食欲均明显好转，第八天出院。