【资源】β-肾上腺素受体阻滞药在围术期的应用

m****c

β-肾上腺紊受体阻滞药(β阻滞药)既往主要用于高血压、冠心病等心血管疾病的治疗。近年来发现这类药物在围术期应用有许多有益的作用，但由于对这类药物的作用认识不足，临床上β阻滞药的应用并不充分。因此，麻醉科医师应熟悉β阻滞药的作用，对于有用药的指征而手术前又未接受治疗者，应在围术期给予β阻滞药治疗。

【β阻滞药的分类和基本作用】

β-阻滞药都可以拮抗β肾上腺紊受体信号的转导，根据其不同的附加特性(a~ciUary properties)可大致分为三代：第一代，无附加特性；第二代， 选择性；第三代，选择性或非选择性，并有重要的附加特性。所谓附加特性包括β受体亚型特异性(β、&)、部分激动活性[内在拟交感神经活性(ISA)]、亲脂性和膜稳定性。三代药的代表性药的附加特性，见表1。
表1 三代β阻滞药的附加特性
有β选择性的药与无β选择性的药物相比，较少产生支气管痉挛、血管收缩和对碳水化合物的影响。无内在ISA的药物不象有ISA的药物那样会引起心律增快。没有膜稳定性则减少抗心律失常的潜在作用。亲脂性可增加首过肝代谢和消除，可更快透过血脑屏障而对中枢调节机制产生潜在效应。实验和临床研究表明，β-阻滞药除了阻滞β-受体外，其附加特性也参与了心脏保护作用。

【β阻滞药于围手术期的有益作用】

1．防止高血压

β-阻滞药是治疗高血压的一线药物。β-阻滞药用于围手术期可抑制气管插管和麻醉苏醒期的心血管反应。β阻滞药还可用于控制性降压。

2．保护心肌、预防心肌缺血

这是当前围手术期应用β-阻滞药的主要目的，早在1995年Yeager等 就对一组周围大血管手术病例进行了对照研究，结果表明，术前和(或)术中应用β阻滞药使围手术期心肌梗死(心梗)发生率降低50％(P：0．03)，而硝酸甘油、钙通道阻滞药或血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)未显示有降低围手术期心梗的效果。

Wallace等 对200例具有冠心病危险因素的非心脏手术病人进行前瞻性随机对照研究，结果表明，麻醉诱导前30 min开始给阿替洛尔维持到术后7 d的阿替洛尔组与应用安慰剂组相比，术后2d内心肌缺血发生率减少1/2(17／99比34／101)，7d内心肌缺血发生率减少2／5(24／99比39／101)。Raβv等 将术前有心肌缺血拟行周围大血管手术的26例病人分为两组：艾司洛尔组15例，术后即刻到达麻醉后恢复室之前给予艾司洛尔100ug·kg·min 静脉输注，每小时调整一次输注速率，控制心律达到较心肌缺血阈值低20％ 或绝对值60次／min；安慰剂组ll例，静脉输注生理盐水。用动态心电图观察48h的结果表明，艾司洛尔组l5例中5例发生心肌缺血(33％)，安慰剂组11例中发生8例(73％)，两组差异有显著性意义(P<0．05)。艾司洛尔组1例发生不稳定心绞痛，安慰剂组1例发生急性心梗。他们的结论是对血管手术病人术前不必花费更多费用和时间筛选高危病人，可在术后应用艾司洛尔，严格控制心律可显著减少术后心肌缺血的发生率。

Jones等 也主张对所有血管手术病人围手术期应用β阻滞药；对拟行腹部大手术的病人则具有下列危险因素中≥2个者(缺血性心脏病病史、充血性心衰、卒中或短暂性缺血发作史、I型糖尿病、肌酐>177 p．mol／L)，在围手术期应用β阻滞药。

Poldermans等 曾报告对接受大血管手术病人多中心联合研究的结果，将有≥1个危险因素且多巴酚丁胺超声心动图试验阳性的112例病人随机分为比索洛尔组59例和常规组53例。比索洛尔组术前7～89d每日用比索洛尔5～10 mg。结果表明，常规组和比索洛尔组各有9例(17％)和2例(3．4％)死于心脏原因(P<0．02)；常规组9例(17％)发生非致死性心梗，比索洛尔组无1例发生(P<0．O1)；常规组总的严重心脏事件(死亡+心梗)发生率为34％，比索洛尔组为3．4％(P<0．O1)。他们认为β阻滞药降低心脏事件发生率的机制可能有以下几方面：① 由于降低心律和心肌收缩力而改善心肌氧供需平衡，从而防止心肌缺血或(和)减小梗
死面积；② 通过消除脂肪分解而减少心肌氧消耗，使心肌代谢葡萄糖多于游离脂肪酸；③ 增加冠脉粥样斑块的稳定性，或增加缺血时心室颤动(室颤)的阈值。他们主张对多巴酚
丁胺超声心动图试验阳性的高危病人术前1～2周开始用β-阻滞药，术后维持2周，其目标是术前心律<70次／min，术后早期心律<80次／min。

Urβan等 将证实有冠心病或有冠心病易息因素的硬膜外阻滞下施行全膝关节置换术的107例
病人随机分为β阻滞药组52例和对照组55例进行对比观察。两组术前均未用β-阻滞药。β-阻滞药组术后1 h内开始输注艾司洛尔250 mg／h，直至翌日晨，然后改为口服美托洛尔25 mg，2次／d，使心律<80次／min；对照组仅在有血液动力学变化时给予处理。动态心动图观察结果表明，β阻滞药组3例(6％)发生心肌缺血，对照组发生8例(15％)，但差异无显著性(P=0．15)，不过β阻滞药组缺血总次数(16次)和时间(236min)都少于对照组(50次，709min)(P<0．05)；且对照组中缺血时间超过30 min的3例都发展为心梗，而β阻滞药组无1例超过20min和发展为心梗。

Zaugg等 将拟行择期非心脏大手术的≥65岁老年病人63例随机分为3组：I组20例，围手术期不用阿替洛尔；Ⅱ组23例，术前和术后用阿替洛尔；m组20例，术中用阿替洛尔。3组均有冠心病或至少2个心脏危险因素，麻醉方法和手术种类基本相同，术后72 h内用心肌钙蛋白I(cTnI)作为心肌受损的指标。结果表明，表示心肌损伤的c 增高(I>0 4 ng／n~)发生率分别为I组42％ 、Ⅱ组20％、Ⅲ组25％，未达到有显著性意义的程度，可能与例数较少有关，但I组有3例cTnI>1 5 ng／n~，可判定为心梗。

鉴于β阻滞药对心肌的保护作用，Mehlhom等 在动物实验的基础上，将60例拟行多支CAβG的病人随机分为两组对比观察：一组用常规晶体心脏停跳液(对照组)；另一组用含艾司洛尔的温血持续灌注冠状动脉(β阻滞药组)。两组血管移植支数和主动脉阻断时间基本相同。结果表明，β阻滞药组对心肌的保护作用好于对照组，表现为：β阻滞药组动脉．冠状窦乳酸盐浓度差[(一0 1±0 2)mmol／L]小于对照组[(一1．0±0 6)mmol／L]；β阻滞药组主动脉阻断前后心肌含水量无明显变化，而对照组阻断后显著性增加；以热休克蛋白、细胞间粘附分子I等作为心肌损害指标，β阻滞药组较对照组轻；停转流后β阻滞药组需用多巴胺的量[(2．9±2．5) ·kg ·min ]少于对照组[(5．0±2．3) g·kg ·min ]。

3．防止心律失常

高危心脏病人施行非心脏手术时和心脏手术后均可发生心律失常。交感神经张力增加在房性和室性心律失常的发生中起重要作用，β阻滞药可降低交感神经张力，从而可防止心律失常所致的心性猝死。房颤是心脏手术后常见的并发症，CAβG术后发生率为32％ ，瓣膜置换术后为42％ ～49％ ，CAβG 和瓣膜联合手术后为62％。β阻滞药最常用于术后房颤的预防。综合分析表明，接受β阻滞药的心脏手术病人术后房颤发生率为9％～10％ ，而用安慰剂的对照组为20％ ～34％ 。

4．治疗慢性心力衰竭

既往认为慢性心力衰竭(心衰)是β阻滞药的禁忌证，但近10年来认识有了很大变化，β-阻滞药已成为慢性心衰综合治疗的组成部分 ” 。衰竭心脏的肾上腺素受体被激活，通过增强心肌收缩力以支持心功能。但长期的肾上腺素受体信号转导在衰竭心脏中是有害的代偿机制。去甲肾上腺素是对心脏有特别毒性的物质，在心衰时的浓度可损害心肌细胞。在衰竭心脏中β受体通路去敏感化改变是一种适应性改变，抑制β受体信号转导有助于这种内源性抗肾上腺素受体的机制，这是治疗慢性心衰时应用p阻滞药的理论基础“ 。为探讨p阻滞药用于慢性心衰的效果，曾进行大量的临床研究。

第一代药物**开始应用时引起心肌心缩力降低，并使体血管阻力增加，从而导致心排血量显著降低，使药物不耐受发生率超过20％ 。

第二代和第三代β阻滞药肯定地显示对Ⅱ、Ⅲ级心衰病人有良好的预后效果。第二代药物不阻滞 受体，可使心肌功能仍得到支持，而且由于外周血管 受体未被阻滞，反射性血管收缩轻，故心排血量和器官灌注减少较第一代药物轻。美托洛尔的耐受率达79％ ～100％。

第三代药物可降低后负荷，从而抵消其负性肌力作用，故布新洛尔不降低心排血量，而卡维地洛则使之轻度增加，布新洛尔耐受率约98％ ，卡维地洛约92％。长期观察表明，用β阻滞药治疗≥3个月，收缩功能改善；治疗4～12个月，心肌体积减小，心室形态趋于正常，发生逆向重构现象。心肌功能和结构的改善，可使病死率降低。β阻滞药如与ACEI联合应用，可使12个月病死率降低46％ ，这在慢性心衰治疗中是一个重大进步 。上述资料均支持β阻滞药可用于慢性心衰，但应该认识到，这并不表示β阻滞药可治愈心衰，而只是可显著改善其预后。


【临床应用的几个实际问题】

『围手术期应用β阻滞药的禁忌证 』

慢性心衰病人有下列情况属于应用β阻滞药的禁忌证：气道反应性疾病、伴心动过缓的窦房结或传导系统疾病、伴血液动力失代偿的重度心衰 。对于非心衰病人，慢性阻塞性肺疾病不是应用β阻滞药的禁忌证，但活动期哮喘病人不应接受β阻滞药。稳定的哮喘病人可接受塞利洛尔200 mg／d或阿替洛尔25mg／d。插管前喷沙丁胺醇4次可减轻气道反应 。

β阻滞药的选择和应用时注意事项 对于一般病人可先静脉注射迅速代谢的短效β阻滞药(艾司洛尔)以评估其效果；如果无不良反应，可长期口服第二代或第三代β阻滞药。对于慢性心衰病人可选用卡维地洛，这是美国FDA目前唯一批准用于慢性心衰的β阻滞药 。

卡维地洛、美托洛尔等亲脂性药物在肝内广泛代谢，有肝功能障碍的病人须减量 ；阿替洛尔等亲水性药物则经肾脏清除，有肾功能障碍时须减量。亲脂性β阻滞药由肝脏细胞色素CYP2D6氧化而降解，有些CYP2D6变异的病人，半衰期可延长，血浆中β阻滞药浓度增加，应适当减量。

慢性心衰病人一旦应用口阻滞药维持剂量，就应无限期地维持治疗，因为撤停药物可使病情恶化 。对于一般病人也不应突然停用β-阻滞药，否则可发生突然的自主神经改变而致猝死 。

『不良反应的处理』

对β-阻滞药引起的心动过缓和低血压，一般可用阿托品处理，如无效，可给予高血糖素 。高血糠素的心脏兴奋作用不依赖于β-受体，故在β-阻滞药中毒时仍有效。此药不象儿茶酚胺那样增强心脏自律性，故不引起心律失常。此药首次剂量5 kg，静脉注射后5～10 min产生峰效应，维持2O～30 min 。此外，也可选择磷酸二酯酶Ⅲ抑制药处理，因为其作用部分不在β-受体 。

阎**人

非常感谢你的分享

h****4

学习，谢谢。

y****n

thank you

n****0

谢谢您