分泌性中耳炎

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分泌性中耳炎 :
     分泌性中耳炎（secretory otitis media）是以中耳积液（包括浆液，粘液，浆-粘液）及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。“渗出性中耳炎”（otitis media with effusion），“浆液性中耳炎”（serous otitis media），“粘液性中耳炎”（mucoid otitis media），“卡他性中耳炎”（catarrhal otitis media）等是本病的同义词。中耳积液极为粘稠者称“胶耳”。
    【病因】
1. 咽鼓管功能障碍   
（1）咽鼓管阻塞：咽鼓管可以调节中耳内的气压，使之与外界的大气压保持平衡。当咽鼓管受到机械性或非机械性的阻塞时，中耳腔逐渐形成负压，其粘膜中的静脉因此而扩张，通透性增加，漏出的血清聚集于中耳，形成积液。
    1）机械性阻塞：咽鼓管咽口受到周围的病变组织，分泌物、或鼻咽填塞物的长期压迫或堵塞。头部放射治疗后，因局部静脉和淋巴回流障碍而导致的鼻咽及咽鼓管管腔粘膜肿胀、狭窄等。
     2）非机械性阻塞：①小儿司咽鼓管开放的肌肉薄弱，软骨弹性差，中耳容易产生负压。
    （2）咽鼓管的清洁和防御功能障碍：细菌的外毒素或先天性纤毛运动不良综合征（immotile cilia syndrome）可致纤毛运动瘫痪；以往患中耳炎而滞留于中耳及咽鼓管内的分泌物也可能影响纤毛的输送功能。此外，因管壁周围组织的弹性降低等原因所导致的咽鼓管关闭不全，也给病原体循此侵入中耳以可乘之机。
    2. 感染  常见的致病菌为流感嗜血杆菌（haemophilus influenzae）和肺炎链球菌（pneumo streptococcus），其次为β-溶血性链球菌（β-haemolytic streptococcus），金黄色葡萄球菌（staphylococcus aureus）和卡他布蓝汉球菌（Branhamella）等。新近研究发现，病毒可能是本病的主要致病微生物。
    3. 免疫反应  中耳具有***的免疫防御系统，出生后随着年龄的增长而逐渐发育成熟。由于中耳积液中的细菌检出率较高，炎性介质的存在，并检测到细菌的特异性抗体、免疫复合物及补体等，提示慢性分泌性中耳炎可能是一种由抗体介导的免疫复合物疾病，抗原可能存在于腺样体或鼻咽部的淋巴组织内。  
    【病理】  早期，中耳粘膜水肿，毛细血管增生，通透性增加。继之粘膜增厚，上皮化生。上皮下有病理性腺体样组织形成，固有层有圆形细胞浸润。恢复期中，腺体退化，分泌物减少，粘膜逐渐恢复正常。
中耳粘液为漏出液，渗出液和分泌液的混合液。液体可分为浆液、粘液及浆-粘液。
    【临床表现】
    1. 听力下降  急性分泌性中耳炎病前大多有感冒史，以后听力逐渐下降，伴自听增强。
    2. 耳痛  起病时可有轻微耳痛，慢性者耳痛不明显。
    3. 耳内闭塞感  耳内闭塞感或闷胀感是常见的主诉之一，按压耳屏后该症状可暂时减轻。
4. 耳鸣  部分患者有耳鸣，多为间歇性，如“劈拍”声。当头部运动，打呵欠或擤鼻时，耳内可出现气过水声。
【检查】
1. 鼓膜  早期，鼓膜松弛部或紧张部周边有放射状扩张的血管。松弛部或全鼓膜内陷。若液体2. 听力测试
    （1）音叉试验：Rinne test（—），Weber test偏向患侧。
    （2）纯音听阈测试：示传导性听力损失。
    （3）声导抗测试：声导抗图对诊断有重要价值。平坦型（B型）是分泌性中耳炎的典型曲线，负压型（C型）示鼓室负压，咽鼓管功能不良，其中部分中耳有积液（见图5-3-19）。
    3．儿童作X线头部侧位拍片：了解腺样体是否增生。
    4．成人作详细的鼻咽部检查：了解鼻咽部病变，特别注意排除鼻咽癌。
    【诊断】  根据病史和临床表现，结合听力学检查结果，诊断一般不难。必要时可在无菌操作下作鼓膜穿刺术而确诊。但如积液甚为粘稠，也可能抽不出液体，此时应善加辩识。
不粘稠，且未充满鼓室，可透过鼓膜见到液平面。
    【鉴别诊断】
    1. 鼻咽癌   
2. 脑脊液耳漏  
3. 外淋巴瘘（漏）   
4. 胆固醇肉芽肿   
    【预后】  急性分泌性中耳炎预后一般良好。少数慢性分泌性中耳炎可后遗粘连性中耳炎，胆固醇肉芽肿，鼓室硬化等。
【治疗】  治疗原则为：清除中耳积液，改善中耳通气、引流，以及病因治疗。
1. 非手术治疗
    （1）抗生素：急性分泌性中耳炎可选用青霉素类、红霉素、头孢呋辛等口服或静滴。
    （2）糖皮质激素：如**（dexamethasone），或强的松（prednisone）等作短期治疗。
    （3）保持鼻腔及咽鼓管通畅：减充血剂如1%**，盐酸羟甲唑啉滴（喷）鼻腔。咽鼓管吹张（可采用捏鼻鼓气法，波氏球法或导管法）。成人可经导管向咽鼓管咽口吹入强的松龙1ml，隔日1次，共3～6次。
    2. 手术治疗
    （1）鼓膜穿刺术：作鼓膜穿刺术抽出积液。必要时可重复穿刺。亦可于抽液后注入糖皮质激素，α-糜蛋白酶等药物。
    （2）鼓膜切开术：液体较粘稠，或经反复穿刺，积液在抽吸后又迅速生成、积聚时，宜作鼓膜切开术（myringotomy）。（见图5-4-3）。
（3）鼓膜切开加置管术  鼓膜切开加置管术：凡病情迁延长期不愈，或反复发作之慢性分泌性中耳炎、胶耳等，可于鼓膜切开并将积液充分吸倔，在切口处放置一通气管。  
    （4）其他  积极治疗鼻咽或鼻部疾病，如腺样体刮除术（3岁以上的儿童），鼻息肉摘除术，下鼻甲部分切除术，鼻窦内镜手术，鼻中隔矫正术等。
慢性分泌性中耳炎，特别在成年人，经上述各种治疗无效，又未查出明显病因，疑有早期粘连性中耳炎或胆固醇肉芽肿者，可行鼓室探查术（exploratory tympanotomy）或单纯乳突开放术（simple mastoidectomy），并根据术中所见，再进行适当的手术。

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C****k

好想书上都有，有空多侃侃