一例失败的臂丛麻醉

r****w

      昨天遇到一个右上肢多处骨折,做了一个臂丛麻醉,由于手术医生对病情估计不足及麻醉效果差,以至于整个手术费尽周折.
    病人以前曾行胆囊手术,自述比较紧张.在给病人右侧肌间沟入路,进针后有明显的异感,但是手上感觉进针位置比较浅,没有固定于鞘膜的感觉,于是继续进针,病人诉触电感达指尖,但我手上仍没有明显的固定感觉,但鉴于异感明显,遂开始推药(0.5%利多+0.1875%布比 共30ml)病人无不适.过10多分钟测试效果,麻醉效果欠佳,但骨折处病人自述较麻醉前减轻.此时手术医生进来后给病人去手上的固定板时才发现病人肱骨还有骨折(麻醉前只是说尺桡骨中段骨折),遂下楼再次照片,发现肱骨骨折,尺桡骨中段和远端都有骨折,桡骨近腕关节处也有骨折,共5骨折.我们这里是基层医院.此时离臂丛麻醉已30分钟.
    开始准备手术,因**已给30ml,没有敢重新臂丛麻醉再给**,遂辅助**麻醉,50mg im后30mg iv,咪唑安定1mg iv,待病人入睡后开始手术,病人安静,各项生命体征平稳,约45分钟后病人开始诉疼痛,再次给予ket50mg im,咪唑安定1mg,未叫手术医生暂停.病人此后一直诉疼痛,不能入睡,过了30分钟后再次给予ket100mg im,病人短暂入睡后又诉疼痛,就这样间隔45分钟左右反复给予ket完成手术,共历时7小时.ket用了450mg.咪唑安定用了5mg,术中还加了两次臂丛麻醉,其中一次是锁骨上入路,但由于自己站位不利于麻醉等原因效果都不好.由于是基层医院,手术医生要考虑给病人节约,以及病人医疗费用报销等问题,在手术过程中未能实行全麻.术终及术后回访病人无不适.
     这个手术纯粹是拖完的,脑壳都搞大了,很有挫折感.我不明白为什么第一次给了ket后,以后再给予ket病人为何就不能入睡了,是量不够?还是给了ket后需要让手术医生暂停待病人入睡后再继续手术?不明白!还有就是我觉得对于紧张的病人完全依靠病人的异感来给药,往往效果不好,由于病人紧张会过于敏感,就会误导麻醉师.还是依靠自己手上的感觉再参考异感才比较稳妥.
      我是个新手,期望各位高手讲讲你们臂丛麻醉的体验,我处理不当的地方请多指正,感激不尽!!!!
      

t***h

前臂手术打腋路比较好，当然肱骨骨折可用锁骨上阻滞。局麻药浓度低了，到后来药效已过。静脉**量偏小。也可用**静滴。

r****w

前臂手术打腋路需要的局麻药量是不是要比较大,一般20ml够不够啊?

1****6

药的溶度低了1%的利多+0.3的布比比较好

c****1

2%利15ml+0。5%布15ml打臂丛绝对好使！

z****g

神经阻滞三要素:部位 浓度 溶量. 阻滞不全时可用丙泊酚加**泵入保留呼吸,没有丙泊酚时也可用咪唑后再用**持续静点都比间断给药安全有效.

g**v

楼主给的局麻药浓度实在太低，我一般给0.5%罗呱卡因20ml，或者2%的利多卡因10ml+0.75%布比卡因10ml，肌间沟阻滞。效果不错，维持时间也比较长。

戴*

0.125%布比卡因+1%利多卡因20ML做臂丛麻醉
剂量和浓度够吗?

g****6

我们一般都是2%的利多卡因15ml加0.75%的布比卡因5ml  ，一般能维持1-2小时，效果可以，同时可以加强化】

x****8

楼上的说的:2%的利多卡因15ml加0.75%的布比卡因5ml  ，一般能维持1-2小时

我有点疑问:1,你的药物浓度是不是太高了?对患者没有什么不良影响么?
                    2,你说能维持1-2个小时?我们这里使用相对浓度教低的麻醉药能到4个小时左右!这个是我手术后随访的结果!
我推荐:0.25的罗哌卡因40毫升足够麻醉效果了
如果说楼主是基层医院的在药物上的选择受到限制的话!我推荐用1.33的利多卡因碱化液(2的利多卡因  10毫升+碱化液2.5毫升+2.5毫的生理盐水=15毫升的** )     推荐配2支共30毫升

然后这2种药都可以进行腋路和肌间沟麻醉,效果很好!
这是我经常使用的2种麻醉方法!而且手术后随访病人都没有麻醉并发症
另外,哪位高人还有更好的方法请   教授一下  叫我学习学习
谢谢

[ 本帖最后由 xingdi1978 于 2007-1-31 20:30 编辑 ]

x****8

补充一下!我刚才说的2种麻醉方法不是一起使用的!
而是2选1的!因为罗哌卡因如果被碱化的话会出现沉淀结晶!

浪**条

对上述手术的麻醉处理：
1、采用连续臂丛神经阻滞，可采用简单方法，即用留置针穿刺；
2、采用穿刺肌间沟上角穿刺，寻找异感；
3、用对半液（2％利多卡因ml+0.75％布比卡因10ml）；
若穿刺顺利无意外，完全可满足3小时手术；若效果欠佳时，考虑应用**时应小剂量（0.25mg/kg）间断应用，满足镇痛即可，否则副作用增大。

e****1

各位   布比卡因做臂丛麻醉浓度不得超过0。375％  这好像是药典上说的。利多 和布比按理说不能合用，但在临床上用的确实很多。然而  毒性增大。我主张还是用罗哌卡因安全有效。
做麻醉不分地域和级别。麻醉事故不是靠面子和人情就能摆平的。无论什么麻醉   只要是最有效  最安全 然后才是最便捷   最省钱的方法我们才能采用。
那么长时间的手术   你药物浓度不够。用罗哌会好的多。
如果条件不允许   只能选择静脉全麻  镇静剂的量要足够 。 **在镇静好的时候  作用才会持久。

r****w

非常感谢了,受教,受教!:)

阎**人

我觉得最重要的不是讨论药物的用法,需要改进的是操作的方法

r****w

版主你说的有道理,平时打臂从也是用的这个配方,效果也不错,看来以后除了加强操作练习还要多总结对于不同病人采取不同的心理诱导和谈话方法啊:) ,多谢了

l****4

我第一次打臂（腋路）丛一共打肋10几针没有搏动，最后只好找我的师兄了，现在不会了，初二那天一个前臂刀伤，我就两针就搞定。效果还可以，肘关节可以动，但是掌指关节不能动了。

我一般用的是1.2%的利多+圣水（1：20—40万）上12--14ml,下10ml管3个小时没有问题。我不喜欢用布比，原因是出现局麻药中毒我懒得去处理。时间在长我就用全麻，听说1.2%的利多+圣水（1：20—40万）里面加地米可以延长作用时间，（原因说是地米的分子量大减少了利多的通透性。）我还没有试过，有那位师兄试过？

我以后打的时候一定试。