【原创】呼吸系统疾病的循证医学

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常见呼吸系统疾病的诊治
主要内容
咳嗽诊断和治疗的循证医学
解读ACCP循证临床实践指南

1998年第1版关于“治疗兼具防御机制和病症表现的咳嗽”的循证共识报告
2005年更新版特点：
        针对性更强，强调咳嗽的诊断和治疗
        循证评价更精确
        加入了新的章节，更新和拓展了内容
        引进了新的诊断术语（UACS、不明原
               因咳嗽）
概     述
咳嗽是最常见呼吸道症状之一
在美国，为门诊就诊原因的第二位
咳嗽原因：感染、理化、过敏、其他（肝脏、尿毒症、白血病等）
发病机制：咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受**引起。表现为深吸气后，声门关闭，继以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音。

咳嗽分类：
          急性咳嗽：发病<3周
           
          慢性咳嗽：持续3周以上

急性咳嗽临床诊断思维
慢性咳嗽的临床诊断思维
上呼吸道咳嗽综合征（UACS）
发 病 率：   8% ～ 87%
临床表现：异物滴入喉，需清嗓咳痰、流涕
诊    断：病史
            鼻窦CT：粘膜增厚，窦腔模糊不
                    清或液平
            经验治疗有效
治     疗：一代组胺药物
支气管哮喘
临床表现：胸闷、喘息、呼吸困难
            唯一咳嗽症状占6.5%～57%
诊    断：症状
            肺功能、支气管激发试验
治    疗：吸入皮质激素
胃食管返流疾病（GERD）
临床表现：50% ～ 75%无胃灼热和返酸，咳嗽后可出
            现；
            白天或站立时咳嗽；
            持续时间可长达13 ～ 58个月
诊    断：24小时食管pH监测（敏感性
                     89% ～ 100%，特异性100%）
            经验性治疗有效
治    疗：减体重、高蛋白、低脂的防返流餐；
            升高床头和改变生活方式；
            加用胃动力药和H2受体阻滞剂
慢性支气管炎
发病率：咳嗽就诊患者中，慢支占5%
诊  断：咳嗽、咳痰>3月，至少连续2年以
          上，并除外其他病因
治  疗：戒烟（94% ～ 100%可减轻）
          溴化异丙托品
循证医学对诊断和治疗证据的方法学和分级
证据的质量等级：是根据研究设计和研究中运用的其他方法学力度来评定的
建议的净获益：是根据每个建议所针对的专门患者群而非个别患者的估计获益
建议的等级：A，强烈；B，中度：C，轻度；D，否定；E，不确定（可能不推荐）；E/A，仅根据专家意见而强烈推荐；E/B，仅根据专家意见而中度推荐；E/C，仅根据专家意见而轻度推荐；E/D，仅根据专家意见而否定   
慢性咳嗽常见病因的循证医学评估
1、对于X线胸片正常的慢性咳嗽患者，无吸烟史、ACEI治疗史，则应将诊断思路集中于下列疾病：UACS、哮喘、NAEB或GERD（可单独或合并存在）。
评估：按这一诊断思路治疗慢性咳嗽可以获得较高的缓解率。证据等级，低；获益，高；推荐强度，B
2、由于UACS、哮喘、NAEB和“无症状的GERD”均可以咳嗽为唯一症状表现，因此对于所有的慢性咳嗽患者，不论其临床和体征如何，均应考虑这三种疾病存在的可能。
评估：证据等级，低；获益，高；推荐强度，B
3、对于慢性咳嗽的患者，咳嗽的特征、时间及是否痰不应作为诊断或排除诊断的依据。
  评估：证据等纸，低；获益，高；推荐强度，B
举例一：哮喘所致慢性咳嗽
1、对于慢性咳嗽患者，哮喘是常见病因之一
评估：证据等级，中；净获益，无；推荐强度，A
2、疑诊咳嗽变异型哮喘（CVA）的患者如果体格检查和肺功能检测结果无诊断意义则应行支气管激发（MIC）检查以确诊是否存在哮喘，但只有经平喘治疗后咳嗽症状缓解才能确诊CVA。如不能开展MIC检查可进行经验性治疗，但糖皮质激素治疗有效不能排除NAEB
评估：证据等级，高；净获益，高；推荐强度，A

3、CVA患者初始应联用吸入&szlig;2-激动剂和ICS进行治疗
评估：证据等级，中；净获益，高；推荐强度，A
4、对ICS治疗无效的难治性咳嗽，应在适当的时机评估气道的嗜酸细胞持续增多提示更强的抗炎治疗可能使患者获益
评估：证据等级，低；净获益，高；推荐强度，B
5、对ICS和吸入&szlig;2-激动剂治疗无效的难治性咳嗽，排除患者依从性差或其他病因，在使用全身性糖皮质激素治疗时可加用白三烯受体拮抗剂
评估：证据等级，中；净获益，中；推荐强度，B
举例二  慢性支气管炎所致慢性咳嗽
1、咳嗽、咳痰连续2y以上，每年累积或持续至少3mo，并排除其他呼吸或心脏疾患病因的成人患者应考虑诊断为慢性支气管炎
  评估：证据等级，低；获益，高；推荐强度，B
2、稳定期慢性支气管炎患者突然出现症状恶化，咳嗽、咳痰增加，脓痰和（或）气短，常发生在上呼吸道感染症状之后，此时应考虑慢性支气管炎急性加重，并排除急性气管炎等情况
  评估：证据等级，专家意见；净获益，高；推荐强度，E/A

3、对稳定期慢性支气管炎患者，长期抗生素预防性治疗没有作用。
评估：证据等级，低；获益，无；推荐强度，E
  4、慢性支气管炎急性加重期的患者，推荐使用抗生素。重度恶化的患者和基线气流严重阻塞者，最有可能从中获益。
  评估：证据等级，中；净获益，高；推荐强度，A

5、稳定期慢性支气管炎患者，应使用短效β2激动剂控制支气管痉挛并减轻呼吸困难，对某些患者也可缓解慢性咳嗽
评估：证据等级，高；净获益，高；推荐强度，A
6、稳定期慢支患者应给予异丙托溴铵改善咳嗽
评估：证据等级，中；净获益，高；推荐强度，A
7、稳定期慢支患者，应考虑使用茶碱控制慢性咳嗽，必须密监测并发症
  评估：证据等级，中；净获益，高；推荐强度，A

8、稳定期慢支患者的FEV1占预计值<50%，或频繁急性加重者，应给予ICS治疗
评估：证据等级，高；净获益，高；推荐强度，A
9、慢性支气管炎急性加重期重期患者，应短疗程（10d15d）使用全身皮质类固醇激素治疗；住院患者使用静脉治疗、非卧床患者使用口服治疗均被证明有效
评估：证据等级，高；净获益，高；推荐强度，A  
下呼吸道感染的诊断和治疗
社区获得性肺炎 (CAP)

医院获得性肺炎(HAP)

慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD）


社区获得性肺炎
定义：在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁(即广义的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎
平均潜伏期：不明病因者，应按<48小时
         
              中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999；22：199

CAP流行病学
美国
560 万病人 /年，110万入院
第6位死亡原因 ，45,000 人每年
是感染性疾病中首位死亡原因
化费84 亿美元
发病率
普通人群                1-11.6 / 1000/y
> 65 岁                            25-44 /1000/ｙ
> 65岁(护理院)                68-114 / 1000/
yNiederman, MS, et al (1986). Crit Care Clin. 2(3):471-95. Marrie, TJ (1994). Clin Infect Dis 18(4):501-13; Marrie TJ 9(1998). Infect Dis Clin North Am 2(3):723-40
流行病学
住院率
                             17 ～ 35 %
死亡率
总体                  1 ～ 3 %
门诊病人        ＜1~5%
住院病人        6 ～ 24 %，平均12%
入ICU病人        22 ～ 57 %，接近40%
Niederman, MS, et al (1986). Crit Care Clin. 2(3):471-95. Marrie, TJ (1994). Clin Infect Dis 18(4):501-13
中华医学会呼吸病学分会感染学组2003年11～2005年3月22个城市36所医院
性别
男        293例                58.1％
女        211例                41.9％
年龄
中青年（<65)        351        69.6%
老年    (>=65)        153        30.4%

中国城市成人CAP病原谱和预后的流行病学调查（2005年2月最新报告）
CAP住院患者的细菌学
资料来源于10个国家26个前瞻性研究 (5961 例)      Woodhead MA, 1998
264株CAP分离菌株分布构成比中国城市成人CAP病原谱
非典型病原体双份血清检测结果中国城市成人CAP病原谱

病原体              检测数       阳性数      阳性率
肺炎支原体        299份        132例        44.1％
肺炎衣原体        140份          22例        15.7％
嗜肺军团菌        140份            6例          4.3％

CAP严重性的启示
   目前在人口死因顺位排序中CAP仍高居第5 ～ 6位，老年人升至4 ～ 5位，在感染性疾病死亡中占居首位？ ？ ？
     ◆影响CAP预后的因素
     ◆规范CAP的诊治程序和措施

制定指南的目的和意义
改善健康护理质量

规范临床最初处理：该做什么和如何做

降低医疗费用

减少抗生素选择性压力，防止耐药
为CAP治疗提供公式化的流程
疾病严重性
可能的病原体
耐药出现的形式
可用的指南
治疗的疗程
治疗选择的安全性
化费和临床转归
第一步：确定CAP诊断-诊断标准
⑴ 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；  
⑵ 发热；
⑶ 肺实质体征和(或）湿性啰音
⑷ WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移
⑸ 胸部X线：片状、斑片状或间质性影
       ※ 诊断： ⑴～ ⑷任何之一  ＋ ⑸
需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、
肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等

             中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999；22：199
         
第二步：判断病情程度
方法：Fine分层
目的：帮助认清CAP低危患者，评
               估疾病的严重程度

              Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243-50.
加拿大CAP 指南: Fine 预测模型对患者危险度进行分层（5级）
CAP患者
预测模型II-V级危险度的评分标准

重症CAP界定和入住ICU指征
第三步：病原体检测
所有门诊病人一般痰培养和Gram染色不是必须的。（Meta分析显示痰涂片的敏感型为15%~100%，特异性11%～100%）

2.  所有住院病人都应该评价气体交换、常规血液生化检查和血培养（两个部位采血）。
第四步：合理治疗
    一旦明确CAP都应及时进行治疗，但必须有明确病原菌的企图，在治疗中注意：
不能因诊断耽误治疗的时间，起始的抗生素治疗不应迟于8h，以免增加死亡的危险。
存在混合感染的可能，即使痰培养为肺炎链球菌，也不能不兼顾非典型病原体的治疗。
合理治疗：理想的抗菌药物选择
覆盖CAP常见病原体
包括耐药菌株
有好的组织穿透性
无药物间相互作用
无副反应
单药治疗
低耐药率和可接受的费用
Ⅰ组：青壮年、无基础疾病患者
病原体
  肺炎链球菌
  肺炎支原体
  流感嗜血杆菌
  肺炎衣原体等
治疗
  ①青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；
  ②多西环素（强力霉素）；
  ③大环内酯类；
  ④第一代或第二代头孢菌素；
  ⑤呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）
Ⅱ组：老年人或有基础疾病的患者
病原体
  肺炎链球菌
  流感嗜血杆菌
  需氧革兰阴性杆菌
  金黄色葡萄球菌
  卡他莫拉菌等
治疗
①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类
②β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类
  ③呼吸喹诺酮类
Ⅱ组：老年人或有基础疾病的患者
④如果患者近3个月内接受过抗菌药物治疗，或居住在肺炎链球菌对青霉素耐药率较高的地区，优先选择呼吸喹诺酮类药物，
  其次选择对肺炎链球菌具有较强抗菌活性的口服第三代头孢菌素单用或与大环内酯类联用。
Ⅲ组：需入院治疗（不必住ICU）患者
病原体
  肺炎链球菌
  流感嗜血杆菌
  复合菌(包括厌氧菌)
  需氧革兰阴性杆菌
  金黄色葡萄球菌
  肺炎衣原体、呼吸道病毒等
治疗
  ①静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；
  ②静脉注射呼吸喹诺酮类；
  ③静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；
  ④头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类。
Ⅳ组：需入住ICU的重症患者 A组（无铜绿假单胞菌感染危险因素）
病原体
  肺炎链球菌
  需氧革兰阴性杆菌
  嗜肺军团菌
  肺炎支原体
  流感嗜血杆菌
  金黄色葡萄球菌等
治疗
①头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类；
  ②静脉注射呼吸喹诺酮类单用或联合氨基糖苷类；
  ③静脉注射无抗假单胞菌活性的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；
  ④厄他培南联合静脉注射大环内酯类
Ⅳ组：需入住ICU的重症患者 B组（有铜绿假单胞菌感染危险因素）
病原体
   A组常见病原体+铜绿假单胞菌
治疗
①具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；
  ②具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；③静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类。
最初经验性治疗(ATS)：Ⅰ组
病原体                                       治疗
肺炎链球菌                新大环内酯类
肺炎支原体          （阿齐霉素或克拉霉素）
肺炎衣原体（单独或作为混合感染）                 或
流感嗜血杆菌                              多西环素
呼吸道病毒       
其它：军团菌、结核菌、地方性真菌       
最初经验性治疗(ATS)：Ⅱ组
病原体                                           治疗
肺炎链球菌（包括DRSP）           β－内酰胺类
肺炎支原体                （头孢泊肟、头孢呋肟、高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸。
肺炎衣原体                         或胃肠外头孢曲松、随后口服头孢泊肟）
混合感染(细菌＋非典型病原体或病毒)                             ＋
流感嗜血杆菌                              大环内酯类或多西环素
肠道GNB                                                      或
呼吸道病毒                                            氟喹诺酮类
卡它莫拉菌、军团菌、                       （通常单用）
厌氧菌、结核菌、地方性真菌      

ATS关于最初经验性治疗(Ⅲ组A)
病原体                                             治疗
肺炎链球菌（包括DRSP）        静脉应用β－内酰胺类
流感嗜血杆菌                                 （头孢噻肟、头孢曲松、
肺炎支原体                                 氨苄西林/舒巴坦、高剂量氨苄西林）
肺炎衣原体                                                    ＋
混合感染(细菌＋非典型病原体)                  静脉/口服大环内酯类或
厌氧菌（ORX）                                     多西环素
病毒                                                               或
军团菌                                           静脉应用氟喹诺酮类
其它：结核菌、地方性真菌
卡氏肺囊虫
ATS关于最初经验性治疗（Ⅲ组B）
病原体                                             治疗
肺炎链球菌              静脉应用阿奇霉素，若过敏或不能耐受
流感嗜血杆菌                   则用多西环素和β－内酰胺类
肺炎支原体                                               或
肺炎衣原体                                      氟喹诺酮类
混合感染(单独或作为混合感染)
病毒
军团菌
其它       

ATS关于最初经验性治疗（ Ⅳ组A）
病原体                                               治疗
肺炎链球菌（包括DRSP）      静脉应用β－内酰胺类，
军团菌                                        （头孢噻肟、头孢曲松）
流感嗜血杆菌                                                 ＋
肠道GNB                                  静脉大环内酯类(阿奇霉素)
金葡菌                                                              或
肺炎衣原体                                        静脉氟喹诺酮类
呼吸道病毒
其它
ATS关于最初经验性治疗（Ⅳ组B）
病原体                                            治疗
前述所有病原体              静脉内抗假单孢菌β－内酰胺类
           ＋                   （头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、
铜绿假单孢菌                          哌拉西林/三唑巴坦
                                    ＋
                                  静脉内抗假单孢菌喹诺酮（环丙）
                                   或
                                 静脉内抗假单孢菌β－内酰胺类
                                      ＋
                                    静脉内氨基糖苷类
                                       ＋
                      大环内酯（阿奇）/抗假单孢菌喹诺酮类       
总结住院CAP抗菌药物选择
头胞曲松：对CAP常见病原体包括青霉素中介肺炎链球菌均敏感，被所有指南推荐为主要治疗药物。
  首选头胞曲松（或联合阿奇）：
     无需监护的重症CAP
   无假单胞菌感染且无需监护的护理院获得性CAP
     疑肺炎链球菌感染，有大环内酯类耐药高危因素的重症CAP（头胞曲松+莫西沙星或左氧）

呼吸喹诺酮：提高了抗肺炎链球菌的活性
   首选：
       近期未接受过抗生素治疗的住院患者
       对β－内酰胺类过敏者
       已接受过β－内酰胺类抗生素治疗者可
        联合（或新大环内酯类）

厄他培南：对非发酵菌无活性的碳青酶烯类抗生素，治疗健康护理相关肺炎（HCAP）

CAP初始治疗后评价
有效：
   初始治疗后48 ～ 72h，体温下降，呼吸道症
   状改善，白细胞恢复, X线病灶吸收不定

处理：症状改善，不管痰病原学检查结果如何
        仍维持原有治疗。
        如果症状改善显著，胃肠外给药者可改
        用同类、或抗菌谱相近、或对致病原敏
        感的制剂口服给药，执行序贯治疗  
初始治疗后评价
治疗无效：
  初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化
常见原因和处理
   (1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意
      义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。
  （2）特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、伊氏肺孢子菌、病毒或地
       方性感染性疾病，应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括
       对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原
       学诊断并调整治疗方案。
   (3)出现并发症（脓胸、迁徙性病灶）或存在影响疗效的宿主因素（如免
      疫损害）。
（4）重新核实CAP的诊断
医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP)
定义：医院内肺炎(nosocomical pneumonia, NP)
  是指患者于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎
05年ATS对HAP定义的界定
HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎
VAP：气管插管48 ～ 72h后发生的肺炎
      某些HAP病情加重而需要插管其处理与VAP相似
HCAP(health care associated pneumonia):下列肺炎病人
       ①最近90d在急性护理医院住过2～3d
                 ②居住在护理之家或长期护理机构
                 ③在医院或门诊部接受透析治疗
流行病学
国外状况
发病率为0.5%～1.0%，居医院感染的第2～4位；
ICU内发病率为15%～20%，其中接受机械通气患者高达18%～60%，
病死率超过50%。

中国状况
发病率1.3%～3.4%，是第一位的医院内感染(占29.5%)，并且在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同
发病率增高的原因
◆人口老龄化，合并多种基础疾病；
◆普遍开展了气管切开、气管插管等侵入性治
  疗措施，增加了感染机会；
◆细胞毒、激素等药物的应用；
◆抗生素的广泛应用、耐药菌的产生，增加了内源性自身感染的机会；
◆住院患者密度过大，消毒隔离不严，易引起
  院内交叉感染。
MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素
◆先前90d内接受过抗菌药物
◆住院≥5d
◆在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药
◆ HCAP存在危险因素
      最近90d内住院≥2次
      居住在护理之家或扩大护理机构
      家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）
      30d内慢性透析治疗
      家庭伤口护理
      家庭成员携带、MDR病原体
     免疫抑制性疾病和/或治疗
临床表现
◆发病隐袭，多为分散发病，偶有爆发流行
◆多发生于年老、体弱多病、免疫功能缺陷，行气管切
  开、气管插管，胸腹部手术、昏迷等患者
◆症状不典型，呈多样性，易反复发作，常与基础疾病
   症状相互掩盖和重叠
◆病变范围散在，以下肺多见。肺实变少，体征不明显
◆病情较重，易恶化
◆耐药菌株感染，多重感染常见，治疗困难，病变可随基础病变的恢复而好转
◆ X线主要表现为两肺散在斑片状、小片状及结节状阴影和多处通亮区
HAP分组
Ⅰ   Ⅱ        Ⅲ                      Ⅳ
HAP严重程度评定
HAP经验性抗菌治疗
Ⅰ组  A方案       ①无抗PA活性Ⅱ、 Ⅲ-CS
                             ②FQs（口服或注射）
                             ③克林+氨曲南（单酰胺类）
Ⅱ组  A、C方案
                   另选  ①抗PA活性Ⅲ、Ⅳ-CS
                           ②碳青霉烯类（谨慎）
Ⅲ组  C方案      ①抗PA活性Ⅲ、Ⅳ-CS /碳青霉烯±FQs/AGs
                           ②FQs，IV ±碳青霉烯类
                           ③MRSA不能排除时， ①或 ②+糖肽类/阿米卡星
                            ④军团菌不能排除时，选用 FQs；或
                        抗PAβ-内酰胺类+大环/利福平

Ⅳ组   Ⅳ -1 免疫抑制
                1a  粒细胞减少      D方案 ①无抗PA活性Ⅱ、 Ⅲ-
                                                             CS±AGs
                                               ②FQs+克林
                1b 细胞免疫抑制   E方案 治疗细菌性肺炎用C方案
                1c 体液免疫抑制  F方案 Ⅲ、Ⅳ-CS/碳青霉烯类
               Ⅳ -2 VAP             G方案①早发:酶抑制剂复合制剂/ Ⅱ、
                                                           Ⅲ-CS±FQs
                                               ②晚发:抗PAβ-内酰胺类/碳青霉
                                                  烯类/FQs+AGs/米诺环素±糖肽类
                 Ⅳ -3  吸入             H方案  克林/酶抑制剂复合制剂/碳青
                                                 霉烯类
慢性阻塞性肺疾病急性加重AECOPD

AECOPD-不同的定义
症状增加和/或医疗需要增加
气促、咳嗽、咳痰加重并持续一周或以上                       Gross NJ, J Respir Dis, 2001，22：S65-8
气促、咳嗽和痰量增加
                           ACP-ASIM/ACCP, Ann Intern Med, 2001, 134:595-9
气促加重是主要表现，常伴喘息和胸部紧迫感，咳嗽和痰量增加，痰的颜色和粘度改变，发热                                        GOLD, 2001
指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现
                                 中华结核和呼吸杂志，2002，25：453-60

不同的定义
AECOPD常用的可操作定义（欧美共识会议）
与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常的变化，即有COPD基础的病人急性起病，并需要对常规用药加以调整
                       Rodriguez-Roisin, R. Chest, 2000, 117:398S-401S
目前大多数研究仍采用Anthonisen的定义和分型标准
气促加重
痰量增加
痰变脓性
COPD急性发作>2次/年的危险因素
年龄增大
肺功能受损程度加重
慢支粘液分泌过多
既往发作频繁
每日均发作咳嗽和喘鸣
支气管炎症状








GOLD – COPD治疗的目标
阻止疾病的进展
缓解症状
改善运动的耐受性
改善健康状况
防止并治疗并发症
阻止并治疗急性加重
降低死亡率
AECOPD疗效评价
短期后果
治愈/改善
恢复速度
细菌负荷减少 (清除)
支气管炎症反应减少
生活质量
肺功能
长期后果
离下次急性发作的时间
COPD进展
生活质量
社会和整体经济学分析
AECOPD抗菌治疗新策略
应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在
减少AECOPD的发病次数
延长两次急性发作的间期
迅速改善患者症状,改善肺功能
早期诊断并给予适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。

AECOPD住院指征
出现高危合并症，包括肺炎、心律不齐、心衰、糖尿病、肾衰、肝衰；
门诊治疗状况改善不满意；
气急明显加重
由于症状恶化导致寝食不安
低氧血症加重
高碳酸血症加重
神志改变
病人/家庭护理缺少足够能力（家庭支持不足）
诊断不明确
AECOPD入住ICU指征
接近的或急性的呼吸功能衰竭
其他器官功能紊乱（如休克、肾、肝、神经系统功能紊乱）
血流动力学不稳定

AECOPD I级：门诊治疗
病人教育：校核吸入技术，考虑使用Spacer装置；
BD：SA－2A和/或异丙托品MDI或手动式喷雾器；可考
　　虑LA－BD；
激素：强的松30-40mg/d×10-14d，可考虑吸入激素
抗生素：1.随着痰的性状改变即可给予治疗，根据当地药
        　敏选择药物：阿莫西林、氨苄西林、头孢菌素、
　　　　　多西环素、大环内酯
        2.上述药物无效应改用：阿莫西林/克拉维酸、
　　　　　呼吸喹诺酮类
AECOPD II级：住院治疗
BD：SA- 2A和/或异丙托品
氧疗：SaO2<90%时
激素：如能耐受口服，强的松30-40mg/d×10-14d
                如不能口服，相当剂量IV给药×14d
                可考虑吸入激素
抗生素：根据当地耐药情况，可选择
                　阿莫西林/克拉维酸
                　呼吸喹诺酮
                　若怀疑铜绿或其他肠杆菌，则联合抗生素治疗
AECOPD III级：入住ICU或特殊病房
氧疗
通气支持
BD：SA-2A和异丙托品，MDI 2喷q2～4h；
　　　如果使用呼吸机可考虑LA- 2A。
激素：能耐受口服－强的松30～40mg/d×10-14d
      不能耐受口服－相当剂量IV给药×14d
                考虑吸入激素
抗生素：阿莫西林/克拉维酸
                　呼吸喹诺酮
                　若怀疑铜绿和/或其他肠杆菌则联合抗菌治疗

[ 本帖最后由 2006MPHwjm 于 2007-1-29 13:08 编辑 ]

2****m

值得一看，自己先顶了。

d****l

太感谢楼主了

a****n

实喘方
【越婢加半夏汤】咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱，脉浮大者。
【小青龙汤】肺胀咳而上气，心下有水气，脉浮者。
【桂苓五味甘草汤】小青龙汤虽治寒饮咳嗽上气之良方，而下虚之人，不堪发散，动其
冲气，急用桂苓伐肾邪，五味敛肺气，以辑其火，甘草调中气，以制其水。
【桂苓五味甘草加姜辛汤】（方各见《金匮》）既藉桂苓之方，下其冲气，而反更咳胸满
者，是寒邪贮胸，虽用桂而邪不服，嫌其偏于走表而去之。加干姜、细辛，取其大辛大热，
以驱寒泄满也。
《金匮》法，前症兼冒而呕者，加半夏以驱饮，名桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏
汤；前症兼形肿者，是肺气滞而为肿，加杏仁利之，名苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤；前症又
兼面热如醉，此为胃热上冲其面，加大黄三钱以利之。（脉气不利，滞于外而形肿，滞于内而胃
热，既以杏仁利其胸中之气，复以大黄利其胃中之热。）名苓甘五味加姜辛半夏大黄汤。
徐忠可曰∶仲景数方，俱不去姜、辛，即面热亦不去姜、辛，何也？盖以姜、辛最能泄
满止咳，凡饮邪未去，须以此二味刻刻预防也。
【桂枝加浓朴杏仁汤】（方见《伤寒》）喘家主之，太阳病下之，微喘，以此解表。
【射干麻黄汤】咳而上气，喉中作水鸡声者。
【皂荚丸】咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠。（稠痰粘肺，非此方不能清涤稠痰矣）
【葶苈大枣泻肺汤】肺因支饮满而气闷，气闭则呼吸不能自如，此方苦降以泄实邪。
【十枣汤】支饮家咳烦，胸中痛者。
喻嘉言曰∶五饮之中，独膈上支饮，最为咳嗽根底。外邪入而合之固嗽，即无外邪而支
饮渍入肺中，自令人咳嗽不已。况支饮久蓄膈上，其下焦之气逆冲而上者，尤易上下合邪
也。夫以支饮之故，而令外邪可内，下邪可上，不去支饮，其咳嗽终无宁宇矣。
【麦冬汤】（方各见《金匮》）火逆上气，咽喉不利，止逆下气，此方主之。
【泻白散】治肺火喘嗽。
【四磨饮】治七情气逆而为咳，并治一切实喘。
【苏子降气汤】(方各见《时方》)治痰嗽胀满喘促，上盛下虚。
【紫苏汤】（《圣济》）治卒气短。
紫苏（四钱） 陈皮（一钱） 红枣（二枚）水酒煎服。