【原创】菌阴肺结核

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一、菌阴肺结核的概念
    当前采用的涂片和/或培养方法的条件下未能从其临床标本中检出结核分枝杆菌的肺结核，列为“菌阴肺结核”。



“菌阴”存在三种情况：
   涂片阴性
   涂片阴性而培养阳性
   涂片及培养均阴性

“涂阴”并非是真正的菌阴，涂阴肺结核中包含一部分涂阴而培养阳性的肺结核病例。
菌阴肺结核应该是涂阴和培养检查结核分枝杆菌均为阴性结果。

   涂片及培养结果阳性并非均为核分枝杆菌
（1） 抗酸染色法的痰涂片镜检发现的是抗酸杆菌，无法作出结核分枝杆菌的判定。
（2） 培养方法阳性绝大多数为结核分枝杆菌，其中5%~10%为非结核分枝杆菌。

（3） 判定结核菌需进行分枝杆菌的菌型鉴别。
（4） 我国非结核分枝杆菌肺病发病率很低，将涂片及培养的分枝杆菌认作为“结核分枝杆菌”。


菌阴肺结核的定义：
      它是指经痰涂片法和培养法检查分枝杆菌检查均为阴性的活动性肺结核。


二、菌阴肺结核受细菌学检查的限定即细菌的检出结果受多种因素限制
1、病理状况
结核病变性质，增殖性病变菌量少，干酪性病变菌量多
病变少或轻的菌量少，病变多或重的菌量多
病变是封闭或开放；
病变排出的菌量及排出的间歇时间。

2、结核分枝杆菌状态
   代谢及繁殖旺盛、半休眠或休眠状态
   细菌形态多样性，单细胞悬滴培养的结核菌可出现球形、短杆状、杆状、甚至丝状；在病变中更为多样形态，有胞壁缺隔、莫赫颗粒、及滤过型。
   涂片检查是以典型的杆状形态为阳性依据。结核菌呈其他形态，检查为阴性结果。

3、现有细菌学检查方法均无法避免检出结果阴性。
涂片检查的敏感性低，每毫升1×104条的菌液仅50%的阳性率，而1 ×105条菌液的阳性率可提高至95%。因此，在排出相当数量细菌时，也存在阴性结果可能。

培养法具有较高的灵感度，但是离析痰时采用酸碱前处理损伤标本中50%~80%的细菌活性。
         不同的培养基将在获得不同的“菌阴”结果。
        在菌液中获取的细菌及细菌营养代谢存在差异性

三、菌阴肺结核的重要性
1、菌阴肺结核占全部肺结核的40%~60%，在我国的现症肺结核病人总数中占56.5%。
2、菌阴肺结核病人如果不给予治疗，近一半的病人将发展为涂阳，成为新的传染源。

   3、 菌阴肺结核具有传染性
（1） 菌阴肺结核病人中，相当一部分，痰培养结核菌阳性。Behr 等报告，菌阴肺结核病人中培养阳性率达17%。
（2）近年来业已证明接触菌阴肺结核者有相当部分被感染。其几率在7.3%~21%。

（3）菌阴肺结核的传染性是肯定的，但在传染的强度上低于仅培养阳性的肺结核，更低于涂片阳性的肺结核，它在结核菌的传播方面约占1/3。
（4） 2000年我国结核病流调有活动性肺结核460万，其中涂阴病人占2/3。涂阴病人接触者远超过涂阳病人，被感染的绝对人数可能更多。


⒋ 在流行病学上发现菌阴肺结核，在临床上诊断菌阴肺结核均是长期存在的难点。
⒌现阶段控制菌阴肺结核对于我国控制结核病疫情是至关重要的。2005年元月我国颁布了治疗初治涂阴活动性肺结核措施，使它得到进一步的关注，并成为当前控制结核病热点。
四    菌阴肺结核的临床特点
1.临床症状
    •       症状大多轻微，有些无症状。不少是体检发现
    •       部分病人全身仅有疲倦﹑乏力﹑纳差 ﹑消瘦 ;发热﹑
            盗汗不多见。
    •       呼吸道症状咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难较少见，少部
            分有胸痛、胸闷。
    •      有些病人易感冒
    •       血行播散肺结核则中毒症状及呼吸困难明显。

                 

            
            
                                                                                                                                      
2     体征
不明显
3  菌阴肺结核影像学特点  
   （1）各型肺结核均可见菌阴肺结核
   （2）病变轻微、边缘清晰、密度较高、
范围局限、常分布在上肺野
   （3）原发性肺结核少有原发病灶、无原
发空洞及淋巴结支气管瘘。
   （4）血播性肺结核少有病灶融合。
   （5）无病灶溶解征及空洞，无气道播散
病灶。少有支气管结核怔及肺不张。










4   结核菌素试验
PPD试验一般阳性或强阳性反应，具有诊断的参考价值。
急性血行播散性肺结核则可呈假阴性。


5   实验室检查
（1）一般项目检查如三大常规多无异常。
（2）血清学检测：结核芯片检测、结核抗
                                  体检测阳性。
          酶学检查：腺苷脱氨酶增加。
          细胞因子检测：可溶性白细胞介素2
                                     （LI-2)受体及膜LI-2
                                      受体等检测增加。
（3）细菌学检测
        •  结核菌快速培养   Bactec960
        •  分子生物学诊断    聚合酶链反应（PCR)
  6   支气管镜检查是菌阴肺结       核重要的诊断方法，可从       病原学及病理组织学、细       胞学得以确诊。
   

五、菌阴肺结核的诊断

六、菌阴肺结核的诊断困难的原因
1、任何细菌学检查方法必然会出现假阴性
2、临床表现不典型、无症状、症状少。
3、影像学表现无特异性
将非肺结核诊断为肺结核
将肺结核诊断为其他肺部疾病
将非活动性肺结核诊断为活动性肺结核
4、同时存在并存病，如慢性支气管炎、慢性肺部炎症，结缔组织病、肿瘤、尘肺等。


七、减少菌阴肺结核误诊、过诊及漏诊的对策
1、认识菌阴肺结核临床表现的不典型。
2、掌握菌阴肺结核的影像学特点。
3、综合分析菌阴肺结核的症状、体症、影像学及实验室检查结果的相关性。
4、密切进行鉴别诊断，排除其他肺部疾病。

5、诱导痰检查
6、支气管镜检查：涂片、吸取液、洗涤液、肺泡灌洗液、刷检、活检及术后痰检作细菌学及组织细胞学检查。
7、分子生物学诊断：聚合酶链反应（PCR）
8、病理学检查
9、诊断性试验治疗
八、结核病灶活动性判断
病灶活动性判断是临床诊断的难点
病灶活动性判断
（1）结核病的中毒症状
（2）PPD强阳性
（3）红细胞沉降率快
（4）血清学检查阳性
（5）腺苷脱氨酶水平增高


病灶边缘模糊或部分模糊
密度不高的点、斑点、斑状、片状病灶
密度不均的病灶
动态观察病灶吸收或恶化
（7）胸部CT影像学
2-4mm腺泡结节病灶
5-8mm小叶病灶
磨玻璃样病变
斑片状、片状病变
树芽征
病灶在中间窗显示密度不均等
病灶在肺窗与纵隔窗之间显示大部分
消隐，谴留的病灶无钙化灶
九、菌阴肺结核治疗
（1）20世纪70年代认为胸部X线检查有异常阴影而细菌学阴性列为疑似肺结核观察，有细菌学证据才给予抗结核治疗。
（2）20世纪80年代对菌阴肺结核给予超短程化疗。
2个月或3个月的SHRZ方案治疗近期疗效好，但复发率高，未证实有良好疗效。
4个月的HRZ，SHRZ方案疗效好，被广泛用于治疗菌阴肺结核。
原发耐药病人不断增加，在严重原发耐药形势下，菌阴肺结核放弃了超短程化疗。

（3）现代菌阴活动性肺结核的治疗
2003年美国胸科学会/疾病控制中心/美国感染性疾病学会的方案2HRZE/4HR
2003年WHO出版的结核病指南推荐方案为2HRZE/4HR或2HRZE/6HE
2005年我国的初治涂阴活动性肺结核免费治疗管理指南方案2H2R2Z2E2/4H2R2

美国胸腔协会方案：除H、R、Z外，加用E、一种氟喹诺类药物或一种氨基糖苷类药物，疗程也应适当延长。
我国的方案 ：2H 2R2Z2E2S2/6H2R2E2
  总之，对菌阴活动性肺结核应积极治疗。

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感谢版主  学到很实用的知识  谢谢您