【资源】硬膜外麻醉穿刺误伤脊神经1例的护理体会

阎**人

【摘要】  目的  探讨硬膜外麻醉穿刺致脊神经损伤的特殊性。方法  通过护理观察认为:积极主动的对症治疗，加强基础护理及早期康复训练;而对患者及家属的疏导及劝慰等一系列的心理护理为护理重点。结果  患者康复出院。结论  最大限度地降低了患者对医疗操作及医疗环境的疑虑及恐惧，积极配合各种治疗及护理活动。

　　脊髓损伤(SCI)是因各种原因导致的脊髓横贯性损伤，而引起支配水平以下的四肢躯干的瘫痪，合并膀胱、直肠障碍等一系列症状和体征［1］。根据脊髓损伤的神经功能分类标准［2，3］(ASIA)，脊髓损伤水平以下的运动、感觉、反射、括约肌和植物神经功能受到不同程度地损害，胸、腰椎损伤(T1以下)可造成瘫痪。而对于单纯性神经根损伤，有可能恢复［4］。通常情况下，我们在实施腹部手术时，选择硬脊膜外阻滞麻醉。由于其阻滞作用的阶段性，及对患者生理功能影响较小，且适应范围广，不受时间限制，并发症少而备受麻醉师的推崇。2005年11月，笔者所在医院收治了1例慢性阑尾炎急性发作患者，在手术前准备充分的情况下，进手术室行阑尾切除术。但在行硬膜外麻醉穿刺的过程中，不慎刺伤脊神经，立即停止及取消各项手术预程，并将患者送回病房。经积极治疗及护理，患者康复出院。

　　1  病例资料

　　患者，女，59岁，退休工人。因“慢性阑尾炎急性发作”再次入住我科。既往有高血压病史，体重88kg，入院检查：T 36℃，P 68次/min，R 17次/min，BP 180/100mmHg，入住后经抗炎、对症、支持，降血压等治疗后，患者一般情况好转，拟定手术日期，手术签字，充分的术前准备后进手术室实施手术治疗。但在行硬膜外麻醉时，由于患者皮下脂肪较肥厚，穿刺间隙不明显，给麻醉穿刺定位及进针深度带来了困难，最后麻醉师根据椎体标记在T11～12椎体之间定为穿刺点。当18号硬膜外**入，在硬膜外腔处有落空感，再进针少许时，患者顿感下腹剧痛，在侧腹股沟处有触电感，右侧足背尺侧麻木，双下肢活动受限;另外，硬膜外针管内有脑脊液滴出，清亮无血性。给予立即退针，去枕平卧，静滴高糖、**、能量合剂等，并停止各项手术预程，然后将患者送回病房继续观察治疗。

　　2  护理措施

　　(1)积极建立维持系统，持续输液，低流量给氧，导尿并保留尿管，严密观察BP、P、R情况，确保生命体征的平稳。(2)去枕平卧24h，之后卧位休息2周。注意翻身时动作要轻而稳，躯干成一水平线，保持四肢的功能位置;防止局部长期受压，给予局部**，预防褥疮的发生，适当轻拍其背**排痰，雾化吸入，静推沐舒坦，以稀释减少痰液，防止坠积性肺炎。(3)泌尿系护理。给予足够的营养，补充液体，维持尿量在1500ml以上。每日行膀胱冲洗，每周更换尿管1次，定时开**管，训练膀胱自主功能。注意会**的护理。(4)植物神经紊乱的护理。患者时有出现血压升高，头痛，过度出汗，心动过缓，伴有焦虑症状。应尽快找出并消除各种诱因，检查膀胱是否充盈、尿管是否通畅、直肠内有无过量粪便充填、有无压疮及局部感染等，治疗时可给予降血压、心痛定10mg舌下含服等处理。(5)疼痛的护理。医护人员工作态度必须亲切、认真，以增加患者的信任感。帮助患者进行肌肉放松训练。亦可用去痛片、苯妥英钠镇痛及镇静。(6)排便障碍的护理。神经损伤后，由于排便中枢与高级中枢联系中断，缺乏胃肠反射，肠蠕动减慢，肠内容物水分吸收过多，最后导致排便障碍。可训练患者规律性床上排便习惯，摄入适量水分，食用高纤维素、高容积和高营养饮食，如新鲜蔬菜、水果等，必要时用缓泻剂或灌肠。(7)骨质疏松的预防。由于年龄的增加，妇女绝经后骨组织的生理变化及运动功能长期减弱，引起继发性骨质疏松，遵医嘱应用钙制剂、雌激素和孕激素等药物治疗。(8)预防深静脉血栓的护理。造成深静脉血栓的相关因素为脊神经损伤后下肢肌肉运动功能降低或缺乏以及丧失交感神经支配而血管舒张和静脉系统血液滞缓等。可适当抬高下肢，使用低分子右旋糖酐、尿激酶或肝素等抗凝治疗。(9)心理疗法。患者及其家属系低保人群，由于长期的病痛折磨，经常往返医院的治疗费用，经济支多入少，而此次麻醉意外，手术未做成，还留下后遗症，故更令患者及家属焦虑急躁，甚至有过激行为，因此，我们积极采取必要的保护措施应对发生的状况，并变被动护理为主动护理，耐心细致地安慰、解释，打开其“心结”，放弃前嫌，安心接受治疗，并通过如下措施加强心理护理:①从病员的细微心理情绪变化中发现其消极和积极因素，用疏导、启发、说服、解释、鼓励、对比等实事求是的方法，帮助排除病态心理，提高信心，增强积极因素，主动配合治疗。②从“学”字上求速效。让患者在量力而行和尽力而为中求速效，参加工娱劳动。它是重新培养患者的劳动勇气，恢复劳动技能，提高生活乐趣的重要康复过程。③从“乐”字中求新意。***治疗(如录音机、电视)有利于解除伤者的消极心理，增强康复信心，修身养性，提高康复效果。④努力为患者创造一个清洁、舒适、安静、温暖而和谐的康复环境，避免外界的各种不良**，减少不必要的情绪波动，有利于患者心情舒畅和心理状态上的平稳。

　　3  康复护理

　　3.1  早期康复  卧床休息，在急性不稳定期，即伤后2～4周内，进行翻身训练。向左翻转成半卧位，扭转身体呈俯卧位，头偏向一侧，两手抱腰再向右移位;每日2次的关节被动活动训练。急性不稳定期在伤后4～8周内，可进行肌力训练，在保持脊柱稳定的原则下，所有能主动运动的肌肉都应当运动，以防急性期发生肌萎缩及肌力下降;起坐训练，顺序为靠坐→扶坐→自坐→床边坐;能坐起20min进而可坐立进餐，注意防止歪倒及起立性低血压;坐位练习，首先屈髋，伸膝坐位，然后躯干向前、后、左、右倾斜，再坐位平衡练习、撑起动作练习。

　　3.2  中后期康复  2～3个月以后，在早期康复训练的基础上，进一步强化肌力、平衡等体能训练，并根据康复目标进行轮椅训练、步行训练等，并做好出院后的康复指导工作，如坚持训练、安全措施、个人清洁卫生、营养的摄取、社会活动的参与等。

　　4  体会

　　在硬膜外麻醉穿刺误伤脊神经1例中，患者因病而收治，不但未做成阑尾切除术，还承受心身伤害的痛苦。故我们在做好常规护理、积极预防并发症、早期康复锻炼的同时，还应针对性地做好心理护理工作，以取得患者及家属的谅解及支持，积极配合我们完成各项治疗及护理工作。因而患者的血压得到控制，下肢及躯干功能恢复良好，但下肢仍有部分麻木，已嘱出院后坚持训练，患者在住院治疗75天后得以康复出院。另外，它提示我们在今后的工作中要进一步增强职业道德规范，坚持“以人为本”的**，牢固树立“以病人为中心”的服务理念、改善服务态度、规范医疗行为，提高医疗质量、确保医疗安全，以更好地适应社会，为病人服务。