【转贴】影响复极的非**物

阎**人

影响复极的非**物
Ⅰa抗心律失常药物 ：奎尼丁a，异脉定a，普鲁卡因胺a。
Ⅰc抗心律失常药物：氟卡尼，氟卡胺a。
Ⅲ抗心律失常药物：索他洛尔a。胺碘酮a。
丁酰苯类抗精神病药物：氟哌利多ab，氟**醇a 。
吩噻秦类抗精神病药物：硫利达秦a。
未分类抗精神病药：匹莫齐特b，奎硫平，利哌酮，佐替平。四，三环抗抑郁药物，锂。
选择性5-OH色胺重摄取阻滞剂：氟西丁a，帕罗西丁a，舍曲林a。
大环内酯类抗生素：红霉素a，克拉霉素b，阿奇霉素，咪唑类。
5-HT1激动剂：佐米曲坦，那拉曲坦。
抗疟疾药：氯氟菲醇a。
抗组织胺药：特非那定a。阿司咪唑。
促胃肠运动药：西**利a。
作用于5-OH色胺药物：凯坦生（抗高血压），氟西丁（百优解）。
利尿药：寿比山。
枸橼酸：大量输血。
代谢异常：低钾，低镁，低钙。
心动过缓：完全性房室传递阻滞。
心脏：心肌缺血，急性心肌炎，三尖瓣脱垂。
饮食：神经性厌食，胃成形后，高蛋白液体饮食。
神经系统损伤：蛛网膜下出血，头损伤，右侧根治性颈手术。
其它：低体温，垂体功能不全。
**物对QT的影响
诱导药物：硫苯妥钠、**可以延长；异丙酚、依托咪酯、美索比妥不延长。
挥发性**物：异氟醚、七氟醚可以延长；氟烷不会延长。
肌松药：司可林，半库溴胺可以延长；万可松，阿曲库胺不会延长。
**类：苏**会延长，**，**不会延长。
苯二氮卓类药物：咪达唑伦不会延长。
劼抗肌松药：阿托品，格隆溴胺会延长。
拟交感神经性药物：肾上腺素，去甲肾上腺素会延长，苯肾上腺素不会延长。
1.    Long QT syndrome and anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 90 (3): 349±66 (2003)
2.    Long QT syndrome and anaesthesia.European Journal of Anaesthesiaology，2002，19：853--859.



延长QT间期或触发尖端扭转室速的药物
1.    密切相关的药物：
心血管药物：胺碘酮，苄普地尔，异脉定，多非利特，依布利特，普鲁卡因胺，奎宁丁，索他洛尔。
抗生素：克拉霉素，红霉素，格帕沙星，喷他咪，司帕沙星。
精神药物：氯丙秦，氟**醇，美索达秦，匹莫齐特，硫利达秦。
其它：***，氯丙秦，西**利，多潘立酮，氟哌利多，氯氟菲醇，氟**醇，{MOD}，有机磷酸盐
2.    适度相关药物（病例报道）：
心血管药物：氟卡胺，莫昔普利，双氢克尿塞，尼卡地平，依拉地平。
抗生素类：阿齐霉素，膦甲酸，加替沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，泰利霉素。
精神类：锂，奎硫平，利哌酮，文拉法辛，齐拉西酮。
其它：金刚烷胺，阿司咪唑，水合氯醛，多拉司琼，非尔氨酯，磷苯妥英，格拉司琼，寿比山，善得定，枢复宁，美沙特罗，他克莫司，特菲那定，他莫昔芬，替扎尼定，伏立康坐。
3.    可能增加潜在危险性：
心血管：多巴酚丁胺，多巴胺，**，肾上腺素，异丙肾上腺素，甲氧胺福林，去甲肾上腺素，苯肾上腺素。
其它：沙丁胺醇，{MOD}，***，盖草津，***，苯丙醇胺，普罗布考，右旋**，利托君，特布他林。

阎**人

围术期β肾上腺素受体阻滞剂的应用
鲁开智 陶国才
（第三军医大学西南医院麻醉科，重庆400038)

摘要：β肾上腺素受体阻滞剂为临床上常用的心血管药物，在围术期可用于防止高血压、控制心律失常、治疗慢性心衰、保护和改善心肌功能，从而增强手术耐受力，提高术后生存率。下文拟就β肾上腺素受体阻滞剂在围术期的应用作一探讨。
关键词：β肾上腺素受体阻滞剂;围术期

β肾上腺素受体阻滞剂可与去甲肾上腺素能神经递质或肾上腺素受体激动剂竞争β受体，从而拮抗其β型拟肾上腺素作用。既往在使用β受体阻滞剂时，其心肌的直接抑制作用常令人顾虑重重，然而近10年来的研究发现从长远和全局治疗的观点看，β受体阻滞剂对不良心功能的治疗是有益的[1]。在围术期应用β受体阻滞剂，甚至可以降低不良心血管事件的发生率[2]。充分了解β肾上腺素受体阻滞剂的作用，熟练掌握其应用范畴，有助于改善患者在术前、术中和术后的心血管功能，提高整个围术期的治疗效果。
1 β肾上腺素受体阻滞剂的高血压防止作用
β受体阻滞剂可与儿茶酚胺竞争，降低交感神经张力，提高血管平滑肌对扩血管药物的敏感性，使心律减慢，心肌收缩力减弱，心排血量减少，产生降压作用。在5类抗高血压药物中，只有β受体阻滞剂（另外包括非二氢吡啶类）是可以降低心律的，单独应用β受体阻滞剂即能获得良好的降压效果。临床应用较早的**可使25%~50%轻中度高血压患者舒张压降至小于90mmHg。阿替洛尔服用4周可使61%患者血压降至正常。大型临床实验证实，β受体阻滞剂降压作用安全可靠，并能降低患者的总病死率和心血管事件的发生率，改善患者的预后，还具有逆转左心室肥厚的作用。最新的美国国家联合委员会研究(JNC-VI) [3]指出：高血压病治疗初始，如果无应用其他药物指征，应首选利尿剂或β受体阻滞剂，无效或不能耐受，再用ACEI、钙通道阻滞剂、α受体阻滞剂。所以，对于拟施行手术的高血压患者来说，使用β肾上腺素受体阻滞剂可有效地控制血压，提高围术期手术耐受的安全性。
2 β肾上腺素受体阻滞剂治疗心律失常
β受体阻滞剂可抑制脂肪分解，减少游离脂肪酸，从而可保护心脏，预防心室纤颤，尤其适用于急性心肌缺血所致的心律失常[4]。根据Vaughan-Williams抗心律失常药物分类，β受体阻滞剂属于Ⅱ类，是预防和治疗快速型心律失常普遍使用的药物。其抗心律失常的机制有[5]：（1）膜稳定效应：β受体阻滞剂降低单细胞动作电位0相上升速度(抑制钠内流电流)，抑制心肌细胞兴奋性升高，增加心肌的不应期，减慢传导性，从而抑制各种快速心律失常。（2）β受体阻滞作用：β受体阻滞剂具有竞争性抑制儿茶酚胺与β受体的结合，从而达到抑制交感神经张力增加或儿茶酚胺升高的效应。因此，可抑制各种起搏细胞的快速发放或折返活动。此外，β受体阻滞剂也能够抑制Ｑ-Ｔ间期的延长，减少心肌复极离散，这也是减少室性心律失常的机制之一。另外，在中枢神经系统中，β受体阻滞作用是抗室颤的重要机制。有人报道在动物实验(猪)脑内注射**后结扎冠状动脉前降支，动物发生室颤明显减少，而静脉注射其效果大为降低，这是由于中枢参与β受体阻断的保护作用，降低了交感神经系统的兴奋性和血浆中去甲肾上腺素的水平，并且增强了迷走神经的作用。因此，在临床上控制快速室性心律失常应当选用能迅速通过脑血屏障的脂溶性β受体阻滞剂。（3）β受体阻滞剂具有改善或预防心肌缺血、改善心功能、抗血小板聚集作用及行为紧张所致的交感亢进也在防止心律失常中发挥作用。
高危心脏病人施行非心脏手术时和心脏手术后均可发生心律失常，交感神经张力增加在房性和室性心律失常的发生中起重要作用，β受体阻滞剂可降低交感神经张力，从而可防止心律失常所致的心性猝死。房颤是心脏手术后常见的并发症，有研究表明接受β受体阻滞剂的心脏手术病人，术后房颤发生率明显降低。
3 β肾上腺素受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭
近年来心力衰竭的治疗概念有了根本性的转变，就是从短期的、血流动力学和药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质。β受体阻滞剂之所以能从心衰的禁忌证转而成为心衰的常规治疗，就是基于长期治疗的生物学效应与短期治疗的负性肌力效应截然相反[6]。
大量实验研究和临床试验表明：慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑，而β1受体信号转导的致病性明显大于β2、α1受体；β2受体激活对心肌细胞凋亡反而可能起保护作用；而β2受体的过度表达，有时反可缓解心肌病。衰竭心脏肾上腺素能活性增加的主要来源是心脏神经元衍生的NE，而NE是一种β1受体选择性激动剂，NE对人的β1受体的选择性为β2受体的20倍，为α1受体的10倍；衰竭心脏中β1、β2、α1约2∶1∶1，因而，β1肾上腺素能受体信号传递是最主要的心脏毒性通路，治疗心衰最重要的是阻滞β1受体，这就是应用β受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。
β受体阻滞剂主要通过以下机制改善心衰患者的心功能：降低心律，减少能量消耗，改善心肌舒张期弛张、充盈和顺应性[7]，从而改善由于心律增快引起的心肌缺血和能量匮乏状态；缓解由于SNS功能亢进引起的冠脉痉挛，改善心肌缺血缺氧；抑制交感神经过度兴奋，防止心肌细胞内钙超载，避免高浓度NE对心肌细胞的损伤；防止由于SNS过度激活引起的室性心律失常；阻断由β1受体和/或α1受体介导的心肌细胞凋亡；直接或间接抑制心衰时RAS的激活，避免过量的血管紧张素Ⅱ对心肌的损害；解除β1受体的可逆性下调，使移位的β1受体回复原位，密度上调，避免高浓度NE的反馈抑制，恢复β1受体功能[8]；有研究表明，β受体阻滞剂能通过阻断β1、β2受体减少内皮素-1（ET-1）的生成，从而避免由ET-1作用引起的高血压及动脉粥样硬化，对防止心衰恶化有利[9]。应用β受体阻滞剂早期，心功能是受抑制的，心输出量降低，但已证实，长期治疗期间，心输出量会得以恢复甚至增加，左室射血分数增加。
β受体阻滞剂用于慢性心衰的治疗应遵循以下原则：应在心衰症状控制的情况下, 在应用强心剂、利尿剂、扩血管剂等常规治疗心衰措施的基础上加用β受体阻滞剂；应从极小剂量开始，避免大剂量用药引起心衰恶化的可能，同时使β受体功能不完全受抑，逐渐恢复功能，视患者反映情况缓慢加量；疗效的取得是一个缓慢的过程，至少在3个月以上。这可能与β受体密度上调、功能恢复是一个长期、缓慢的调控过程有关。而长期治疗期间心功能的恢复，足以超过短期用药时产生的心脏抑制作用，使心功能得以改善；严密观察病情变化，定期检查血压、心电图、血脂、血糖，酌情调整用药剂量。若心律不低于50次/分，无明显的房室传导阻滞，收缩压维持在100mmHg以上，无明显高血脂、低血糖，即可长期坚持应用；在开始或维持治疗阶段，出现心衰加重时，应加强其它治疗措施而尽量保持β受体阻滞剂治疗的连续性，或减少剂量甚或被迫停药。
β受体阻滞剂治疗漫性心衰经历了从禁忌症到适应症的发展变化，其是否适用于其他心衰还有待于进一步研究[10]。
4 β肾上腺素受体阻滞剂的心肌保护作用
高血压、心肌缺血乃至心衰等都是一系列处于交感神经（SNS）和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）过度激活状态的疾病，其中，神经体液因子扮演着重要角色。在疾病的初期，患者还处于无症状的左心功能降低时，其体内的神经内分泌活化就开始发生，并随着心衰症状进展而进一步增强。神经体液因子的过度释放，尤其是去甲肾上腺素、儿茶酚胺等的浓度升高，结果使全身动脉压升高，左室后负荷增加，引起心脏和血管重构，同时，机体的代偿功能又将产生大量儿茶酚胺，使心肌代谢增加，心律加快，心肌耗氧量增加，加重左室重构，最终使心脏明显扩大，导致心力衰竭，成为一种恶性循环。随着对SNS、RAS的深入认识，人们在治疗观念上有了彻底的更新。20世纪80年代出现了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），继而又对β受体阻滞剂进行了重新评价。β受体阻滞剂不再是单纯“三负”作用，它可以有效拮抗SNS、RAS及过度激活的神经体液因子，在心血管疾病的恶性循环链中起到重要的阻断作用，它不仅通过降低血压、减慢心律、降低心肌耗氧量来保护心肌，而且通过对儿茶酚胺的抑制，把儿茶酚胺引起的心脏和外周恶性循环导致的不良后果降至最低。另外，由于其独有的抗心律失常作用，在预防心性猝死方面具有不可取代的地位。并且新的研究表明β受体阻滞剂，通过减慢心律，促发内源性血管内皮细胞因子增加，从而促进缺血心肌毛细血管新生[11]。上述作用机制使β受体阻滞剂一跃成为强有力的心脏保护剂，成为心血管界关注的焦点。
准备进行较大血管手术的患者在术中及术后均应使用β受体阻滞剂。有研究发现，大血管手术后的短期内心源性死亡率为1.6%～3.3%，这反映了外周血管疾病和其他心脏疾病的潜在关系。DECREASE研究[12,13]的目的是针对围手术期使用β受体阻滞剂能否降低血管手术高危患者心源性死亡和非致死性心肌梗死的发生。结果显示，随访1个月，比索洛尔治疗组较对照组发生心源性死亡和非致死性心肌梗死减少10倍。随访2年，远期心脏死亡和心肌梗死发生降低3倍。
5 结语
β受体阻滞剂对心血管的各个方面都起着重要作用，其通过拮抗儿茶酚胺这一核心机制，对心脏疾病起着不容忽视的保护作用。它能减缓导致冠脉阻塞和随后的缺血性死亡和室性心律失常的过程；心绞痛和高血压等危险患者服用后，能降低冠脉事件的发生率和严重程度；在急性心肌梗死时具有即刻改善预后以及长期改善心肌梗死后患者的预后，有助于防止再梗死和以后的并发症，如心力衰竭和猝死。围术期应用β受体阻滞剂，能够从多方面有效改善患者的心功能状况，这为我们在围术期预防和处理心血管疾患提供了一种切实有效的方法。
参考文献

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