【推荐】体针麻醉

阎**人

取穴原则

　　一、循经取穴

　　针灸治病时循经取穴，是根据经络学说中经脉所过、主治所及的原理来取穴。针麻循经取穴时虽可根据同一原理取穴，但由于手术的特殊性，因此要求通过实验并在总结临床经验的基础上对经脉和穴位进行严格的筛选，保留少而精的穴位。

　　筛选经穴应考虑：

　　①选取手术切口部位及其邻近部位所通过的经脉，结合手术操作所涉及的脏腑与此经脉的关系，选其主要经脉和穴位。

　　②选取针感较强，弃去针感较弱的穴位。

　　③弃去有碍手术操作或不能留针的穴位。

　　④选取十四经脉中的特殊性能有主治作用的特定穴位(分布在四肢肘膝以下的五俞穴)。例如：胃手术，可有胃、脾、肝、胆、肾和任脉等许多经脉通过，循经取穴可选足三里、丰隆、上巨虚、阴陵泉、三阴交、中都、阳辅、筑宾、内关、中脘等穴，但其中足三里、三阴交针感较强，中都、阳辅针感较弱，中脘穴有碍手术操作。为此弃去其它各穴保留胃经的足三里、脾经的三阴交、公孙，针麻效果反而提高。在临床实践中发现地机穴的针感较之三阴交、公孙更强，故采用地机透足三里也取得了针麻胃切除的成功。

　　为了提高针麻效果，在取穴方法上还有采用阳经和阴经表里配合，远端和邻近取穴相配合，俞穴和募穴相配合，上肢和下肢取穴相配合以及左右配合等以加强**作用。

　　二、辨证取穴

　　**麻醉常用的取穴法，取穴时要结合手术类别，以及手术过程中可能出现的各种反应来选经取穴。例如：胸内手术时患者常有心悸、气短、烦躁等反应，祖国医学认为这些症状是心气受扰所致，而郄门和内关都具有宁心、安神、理气的效能，故可选用。

　　三、局部取穴

　　指同神经取穴或按神经阶段分布取穴。针麻原理研究和临床实践证明，**镇痛效应是在神经系统参与下实现的。所以在手术切口附近部位取穴以**其神经末梢，称为局部取穴。实验中观察到神经和手术区属同一神经支配的穴位电针镇痛效应较佳。例如：临床施行甲状腺手术时**扶突，主要是**了颈浅神经丛的颈皮神经分支；颅脑手术**颧髎，则是**三叉神经分支；上肢手术取腋平穴等，均属同神经取穴。

　　经络、穴位与神经系统有密切关系，神经解剖学的研究观察到，经穴在体表的排列与神经阶段的分布在许多方面是吻合的，经络腧穴与周围神经具有密切的关系。因此根据手术部位所属神经阶段的分布，可以选择不同的部位**。

　　按神经阶段取穴可分两种：

　　①近阶段取穴。**部位和手术部位属于同一或邻近脊神经分布的。例如头面部手术取合谷穴，祖国医学早就有“头面合谷收”的说法，说明合谷穴与头面有特定联系。从现代神经解剖生理的观点来看，头面部主要是三叉神经分布，头面的冲动沿三叉神经进入脑干的三叉感觉核(主核和脊髓束核)，脊髓束核很长，上起于桥脑，经过延髓，下可到达脊髓上中段，而合谷穴是属于颈第六阶段的范围；某些腹部手术，根据手术部位所属的脊髓阶段，选用相应的背俞穴或督脉穴。

　　②远阶段取穴，指支配穴位和手术部位的神经结构彼此相距较远。例如头面部手术取足临泣、陷谷等下肢穴位。

　　操作方法

　　针麻的具体操作包括穴位的**、**方法和针麻的诱导等步骤。针麻的成功固然选穴很重要，但与操作关系也很密切，针麻部位是否准确、针感如何、**量大小等均影响针麻的效果。

　　一、穴位**

　　无论是循经取穴还是按神经阶段分布取穴，穴位**时首先要定位准确，**前应根据所要**穴位的深浅，选择相应的工具，选的针过长则不方便留针或刺得太深；选得过短，则刺不准穴位，以致影响效果。**时还要做好局部消毒，解释工作，并摆好**。进针时要注意进针的方向，进针的深度根据人体肌肉厚薄和穴位的解剖部位而定。

　　①直刺：将针垂直刺入，针与皮肤表面基本呈90度角。用于四肢和肌肉较厚的穴位。

　　②斜刺：针与皮肤表面约呈45度左右角度倾斜刺入。头、面部穴位常作斜刺。

　　③横刺：将针与皮肤表面呈15度左右角度进针，然后沿皮肤刺入，故又叫沿皮刺，常用于肌肉薄的穴位或一针透几穴。

　　二、进针手法

　　进针的基本要领为捻转加按压，右手持**入，左手固定皮肤，把靠近穴位的皮肤向两边撑开，使局部皮肤变为紧张状态，以帮助进针。

　　手法分：

　　①缓慢捻转法。手持针体下部对准穴位进针，进针为垂直状态边捻转边向下压，很快就会刺入，捻转的速度要快，捻转的角度要小，一般不超过90度。

　　②迅速刺入法。用于短的毫针，左手固定好皮肤，右手持针，针尖对准穴位迅速直接刺入。

　　③刺入捻转法。用棉球裹住针体。露出针尖1～2分，对准穴位迅速刺入皮下，右手拿住针柄，边捻转边进针，用于长**肌肉厚的穴位。

　　三、深度和针感

　　**的深浅度，没有绝对的标准，应按照实际情况，根据不同部位、人体胖瘦而异，头、颈部、前胸、后背以及上腹部，因其深层有重要的脏器和血管，刺得过深，容易损伤这些组织，胸部**过深甚至可以发生气胸等意外事故。四肢的穴位肌肉丰满，可以深刺，甚至可用透针(如地机透足三里)目的是提高针麻效果。

　　当**达一定深度时，一般可出现针感，患者有酸、麻、胀、重的感觉，针感可由四周扩散或向上下放散，甚至有触电样感觉，医生手上也会有沉、紧、涩等感觉。针感与针麻效果有密切的关系，但有无针感或针感强弱，常随着穴位的解剖结构与**手法操作熟练程度以及**方法等而有差别。

　　四、针麻的诱导

　　**穴位后，必须持续**一段时间，机体的镇痛效应和机能调节作用才能充分显示出来，临床上把这段时间称为针麻诱导期。诱导期长短与取穴部位、**方法等有关。一般为20分钟左右。根据人体测痛试验结果来看，**20分钟左右，痛阈值方可达到最高水平，以后，痛阈值或缓慢增加或略有下降趋势，因此延长诱导时间并不会提高镇痛效果。

　　在诱导期内，对穴位的**，应逐渐加强**强度，使患者能接受和适应较强的针感，但以病人能耐受为度，如遇患者精神紧张或对**的耐受力较差，应适当调节**量或采取一些辅助措施。

　　五、穴位的**方法

　　**穴位的目的在于使整个针麻过程获得并保持着良好的针感，良好的针感又是取得较好针麻效果的重要因素。

　　体针麻醉穴位**的方法，主要有手法运针和电针麻醉两种：(1)手法运针：进针后的手法操作，可以仅进行捻转，亦可用捻转结合提插。运针手法有补泻之分，**麻醉中常用泻法或平补平泻，对年老体弱的患者也可用泻中有补的手法。(2)电**激：**获得针感后，将电针仪的输出端导线接到毫针柄上，然后通电**，**参数：①电脉冲频率常用2～8Hz或40～200Hz。②电脉冲可连续，亦可断续或以疏密的方式给以**。③**强度开始要小，以后逐渐加大，一直增加至病人能耐受的最高程度。④电脉冲长时间**，会产生适应现象，即在**强度不变的条件下，病人的针感逐渐减弱，故在针麻期间应经常调整**强度或断续**。

　　手法运针不用其它设备，简便易行，但**条件难以维持稳定。电**激的参数易于调节控制，不仅节省劳力，而且可以远离手术台操作，使用电**激可以取邻近手术区的穴位，也可以取背部的俞穴。

　　针麻管理

　　针麻过程中的管理重点在于力求针麻效果的优良和保证病人的安全。前者除注意针麻操作外，可以适当应用辅助药，后者则应该根据手术类别，患者病情等注意维护病人的呼吸、循环功能，其基本原则与药麻相似。

　　一、辅助用药

　　针麻由于存在镇痛不全，术中需要辅助少量镇静止痛的药物，如安定、氟**、哌替啶等，用量须视病人的年龄、体重、全身情况、病情等酌定，注意勿使病人处于昏睡状态，否则因神志不清，反而躁动不安，不能主动配合手术，容易影响针麻效果。在切开腹膜、剥离骨膜、牵拉肠系膜等手术操作**较强烈的步骤，甚至需用少量局麻药以提高针麻效果。

　　二、麻醉管理

　　总的原则是维持术中病人呼吸、循环功能的稳定，根据术中种类和病情不同，分别作如下处理：

　　①甲状腺手术。可因手术操作牵拉压迫气管致呼吸道不通畅，尤其腺瘤巨大或有气管软化，更容易引起呼吸道阻塞，应该注意预防。

　　②针麻下施行胸腔内手术时，由于肺萎陷，纵隔摆动，病人感到呼吸困难，麻醉者应指导患者进行慢而深的腹式呼吸以配合手术，如腹式呼吸无效或手术操作损伤对侧胸膜，严重影响通气功能时，需立即用面罩加压给氧或气管插管作控制呼吸，以改善病人的呼吸功能，避免缺氧和二氧化碳蓄积。

　　③腹腔内手术时，由于牵拉内脏，病人可因不适而烦躁不安并且肌肉十分紧张，此时除要求减轻手术**，适当应用辅助药以外，还可以指导患者避免情绪紧张，放松全身肌肉，进行慢而深的呼吸。腹腔内有大量腹水或腹腔巨大肿物(如巨大卵巢囊肿)，放腹水或取出肿物时应缓慢，术者可在腹腔内填塞纱垫并施加压力，麻醉者注意观察患者血压，以防血压突然下降。

　　④麻醉性镇痛药或肌松药等辅助药用药的剂量过大，呼吸道分泌物阻塞以及**不当等均可影响通气功能，故在手术中应密切观察患者的呼吸活动，及时排除原因，必要时予以面罩供氧或作人工呼吸。

　　⑤针麻手术过程，由于创伤、出血或病情危重，可引起低血压或心律失常，应针对原因或设法减轻手术**，或补液输血，或给予其它处理。原有高血压的病人，针麻下手术容易诱发血压升高，可辅加一些局麻药或对症给以辅助药。