【推荐】颅脑手术**麻醉

阎**人

病例选择

　　根据目前针麻所能达到的水平，颅脑手术选用针麻的病例应符合以下条件：

　　一、年龄一般在18岁以上，对某些年龄虽不满18岁，但能合作者，也可考虑。

　　二、病人意识清醒，能基本合作，愿意接受针麻。

　　三、病人不聋不哑，没有明显的精神、智力障碍，能确切地应答和表达。

　　四、各类颅内肿瘤、血管畸形、脑脓肿、某些动脉瘤、急性或慢性颅内血肿及头皮、颅骨病变等。

　　五、对有癫痫发作史者及估计术中可能产生大量出血者，如巨型脑膜瘤、动脉瘤、血管畸形等应谨慎使用；

　　六、至于病变部位深在(如松果体瘤、斜坡肿瘤等)或病变范围广泛者，虽非针麻绝对禁忌，但应根据病变局部和全身情况慎重选择，以策安全。

　　术前准备

　　一、术前准备

　　(一)按神经外科要求作好术前定位、定性诊断及采用相应的对症治疗措施(手术当天，术前不用止痛**)；

　　(二)做好解释工作，取得病人的同意与合作；

　　(三)可选择痛阈、耐痛阈、指端血管容积、心律、**穴位反应、静脉穿刺反应、缝巾反应等项指标进行术前预测，从而确定是否适用针麻以及辅助用药方式；

　　(四)按神经外科要求准备头皮，手术时保持空腹，术中禁给饮食。

　　二、术前和术中辅助用药

　　(一)术前1小时肌注苯**钠0.1g，有精神症状或过度兴奋者可增至0.2g；有癫痫发作史或估计术中可能产生癫痫者，除肌注苯**钠0.2g外，术前半小时还可用5％大仑丁5ml肌注，或安定5～10mg肌注或静注；还可根据需要肌注阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。

　　(二)在切皮前15分钟肌肉注射或静脉缓滴哌替啶1mg/kg体重(或**2微克/kg体重)及肌注或静注氟**醇或氟**5mg；手术时间超过2小时，如需追加，可按原剂量一半计算。

　　(三)术前预测针麻效果可能欠佳者，可加用0.1％普鲁卡因(不超过150ml)代替生理盐水作头皮下浸润。

　　针麻方法

　　针麻一般多采用电针，连续波，**强弱以病人能适应为度。在切开硬膜后可留针停电，至缝合硬脑膜时再通电。诱导时间为20～30分钟。取穴和**频率按手术部位不同分述如下。

　　一、前颅窝手术：

　　在以下三组穴中可任选其一。在患侧(即手术侧)取穴，冠状切口可双侧取穴。为加强头皮切口时镇痛效果，诱导时三组穴都可加用切口旁针，频率16～32Hz，至诱导结束时拔除。切口旁针一般采用健侧攒竹透患侧鱼腰，28～30号针，二寸长，于眉头凹陷中(攒竹)垂直刺入，至病人有酸、胀、重感觉，再斜行透入眉中心凹陷处(鱼腰)，同时如用患侧率谷透颔厌，以28～30号针，二寸长，于耳尖直上一寸五分(率谷)垂直刺入，至病人有酸、胀、重感觉，再斜行透入颔厌(头维下一寸，让病人咀嚼时，颞肌最高处)；此二切口旁针电**激可联在一起，前者用负极，后者用正极。三组穴位如下：

　　1.颧髎：频率8～16Hz，用负极，正极置于耳垂。用30号针，二寸长，在目外眦直下，平鼻翼外(颧骨下绿)垂直刺入至病人有酸、胀、重感觉时(约1寸深)，然后将针拔至肌层，沿颧骨表面，向目外眦方向斜行刺入约2寸。

　　2.耳穴：缘中透皮质下、神门透肾、交感、肺，共四根针。频率8～16Hz。前二针为负极，后二针为正极。皆用30号针，一寸长。

　　3.金门与太冲：频率2～3Hz，金门用负极，正极置于太冲。

　　二、颞顶枕手术：

　　在以下二组穴位中可选其一，皆在患侧(即手术侧)取穴。

　　1.体针：金门(负极)、太冲(正极)，用30号针，二寸长，频率3～7Hz；风池透安眠?2(正极)，30号针，二寸长，上星透囟会(负极)，28号针，三寸长，频率16～32Hz。

　　2.耳针：缘中透枕颞(负极，一寸针)，肺(正极、一寸针)，神门透肾(正极，一寸针)，交感透太阳(负极，一寸半针)，频率皆为8～16Hz。

　　三、后颅窝手术：

　　也有二组穴位任选择，皆在手术侧取穴。

　　1.体针：大椎透哑门方向(负极，透针在皮下)，后顶透脑户(正极)，频率16～32Hz；足临泣(负极)翳风(正极)，频率3～7Hz。

　　2.耳针：脑干透皮质下、神门透肾、交感、外肺。频率8～16Hz。前二穴为负极，后二穴为正极。

　　针麻管理

　　一、术中要求

　　(一)术中应严密观察病人反应并及时加以处理。

　　(二)参加手术的医务人员要求稳、准、轻、快地进行手术操作，并结合针麻特点不断改进和提高手术技术，术中与病员保持密切联系，取得病员合作。

　　(三)手术开始可在头皮下注射生理盐水加肾上腺素，以利止血及分离皮瓣，最大剂量为生理盐水150ml加肾上腺素0.3ml。

　　(四)皮肤和肌肉止血尽少应用单极电凝，皮瓣和肌肉尽量避免钝性分离。

　　(五)翻开骨瓣时，防止损伤硬脑膜。

　　(六)硬脑膜血管宜缝夹止血，尽少采用单极电凝。

　　(七)颅内压增高者应在手术开始或剪开硬脑膜前采取必要的降低颅内压措施(应用脱水剂、腰穿、脑室穿刺放液等)。

　　(八)腰穿、脑室穿刺及牵拉脑叶引流脑脊液应缓慢进行，防止颅内压急剧波动；

　　(九)术中病人如发生恶心、呕吐或血压、脉搏、呼吸等生命体征的明显变化时，应暂停手术，采用相应措施，待恢复正常后再继续手术。

　　(十)冲洗术野应用温盐水缓冲。

　　以上十点是全国神经外科针麻研究协作组组织24个单位通过大量临床实践而获得的共同经验，对提高颅脑手术的针麻效果和手术的安全性至关重要。要做到这十点，必须台上台下、医生病人、手术者、麻醉师和辅助人员互相协作、密切配合。

　　二、术后处理

　　(一)按神经外科要求作好严密观察及治疗护理。

　　(二)病人意识清醒，无恶心、呕吐者，术后可以进食。

　　(三)加强术后随访，注意了解病人对手术的感受和意见。

　　针麻效果

　　颅脑手术按部位不同可分为前颅窝手术、颞顶枕手术和后颅窝手术。大量临床实践证明，针麻适用于各种部位的颅脑手术，总成功率在90％以上，尤其是对前颅窝手术，针麻效果可靠、重复性强，成功率达95％。经全国各单位多年的临床协作研究，发现性别、年龄、职业、血型、体格情况、手术**和手术时间的长短不同与颅脑手术的针麻效果无明显关系，而以下几个方面则与针麻效果有关。

　　一、穴位配方：

　　针麻实践证明，穴位配方的特异性并不十分显著，一个配方可做多种手术，同一手术也可用多个配方。颅脑针麻手术各单位原有很多不同穴位配方，经多年筛选，全国各单位最后统一认定在上面所述的七组穴位配方镇痛效果较好、应用较广，可视为常规协定配方，供大家选用。其中前颅窝手术有三组穴位配方，颞顶枕手术有二组，后颅窝手术也有二组。根据临床经验，大家一致认为，如在循经取穴的基础上，注意结合按神经阶段分布，在手术区同阶段或近阶段取穴，以及在手术切口周围取局部穴，往往可以提高镇痛效果。

　　二、**频率和强度：

　　电**激的频率视穴位离手术部位的远近而异，近阶段者为8～16Hz，远阶段者2～3Hz。**强度则应根据患者对**的耐受程度、体质强弱和手术进行的步骤来确定。在较长时间内用同一种强度进行**，容易使患者疲劳，影响镇痛效果，故应根据手术的进度及时调整，如切开和缝合头皮时必须加大**强度。

　　三、辅助用药：

　　为了增强镇痛效果，针麻一般都用哌替啶作为术中辅助用药。近年来，在颅脑针麻手术中又推广应用氟**醇或氟**，临床实践证明它有较好的镇静、镇吐作用，对于提高镇痛效果，抑制低颅压或脑膜鞍隔反应具有良好效果。不久前又发现在**与0.1％普鲁卡因头皮浸润合用时明显地增强了镇痛。经不同单位的动物实验、自身双盲试验和测定各种浓度普鲁卡因对人体神经感觉传导的影响，都证明0.1％普鲁卡因无明显止痛效果，对神经传导没有明显阻滞作用，只有当普鲁卡因的浓度达到0.2％时，才开始有一定的麻醉作用。因此，可以将0.1％普鲁卡因视为辅助用药，对术前预测估计针麻效果较差者加用之。实施以来，基本上解决**镇痛不全的问题。至于0.1％普鲁卡因既无麻醉作用，虽不能达到手术止痛的目的，但却能明显提高**镇痛效果，其原因则有待进一步研讨。

　　四、个体差异：

　　**镇痛效果具有个体差异，如能预测这种差异性，则有助于选好针麻病人，提高针麻效果。已有的研究结果证明可以用痛阈、耐痛阈、心律、手指血管脉搏波、皮肤温度、静脉穿刺时痛反应，试针反应及手术中铺巾时缝巾的痛反应作为预测指标。但其中有些指标的测定比较费时而复杂，难以实际应用和推广。近年来在实践中推广以术前试针反应，精神情绪状态、静脉穿刺反应及缝巾反应作为简易的颅脑手术针麻效果预测方法，结果较为理想，为选择病人及确定辅助用药提供了客观依据。

　　五、精神心理因素：

　　**确有镇痛效果，并非暗示作用，这一点已为大量的实验和临床研究所证实，也为众所公认。但病人的精神情绪状态对针麻效果的优劣也确有一定的影响。曾对218例颅脑针麻手术病人进行了临床观察和研究，情绪镇静者127例，仅1例失败，情绪紧张者91例，则有10例失败。这说明精神心理因素可影响**镇痛效果。因此，进行术前访视，提高病人对疾病作斗争的信心，取得病人的合作是很重要的。

　　六、手术部位：

　　由于头部经络走行和神经分布的特点，加上不同部位肌肉分布的不同，颅脑针麻手术各个部位的效果存在一定差异。前颅窝手术的针麻效果最好，后颅窝手术次之，颞顶枕手术的针麻效果较前二者稍差。