【转贴】老年入院内下呼吸道感染原因及对策

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【摘要】 目的 了解老年入院内下呼吸道感染的危险因素，提出相应的预防和控制措施。方法 对76例老年病入院内下呼吸道感染病例进行回顾性调查分析。结果 老年入院内下呼吸道感染发生率高，与老年人肺脏结构和生理功能退行性改变，住院时间延长，合并多种基础疾病，呼吸道操作及治疗手段的增多，以及抗生素与激素的普遍使用有关。结论 发生老年入院内下呼吸道感染的危险因素很多，应针对其中每一环节加以控制。

    老年患者是医院感染的高危人群，尤其是院内下呼吸道感染发生率高，越来越受到重视。因老年病房老年患者集中，住院时间较长而更为突出。为了解这一状况的危险因素，加强老年入院内下呼吸道感染的预防和控制，故对我科近三年中76例老年病入院内下呼吸道感染病例进行回顾性分析，报告如下。
   
　　1 临床资料
   
　　1.1 病例选择 参照国家卫计委医政司医院感染监控小组制定的医院感染诊断标准 ［1］  判定。病例为001年5月～2004年4月住我科确诊为院内下呼吸道感染的患者76例，年龄均>60岁，最大年龄87岁，平均76.1岁;其中男64例，女12例。76例患者共发病95例次（以下统计以95例次为准），部分患者发生2～6次院内再次感染。住院时间平均为79.2天。   

　　1.2 发病特点

　　1.2.1 发病情况 2001年5月～2004年4月住我科的老年患者1301例，院内下呼吸道感染95例次，感染发生率.3%，而同期全院院内感染发生率为1.56%。

    1.2.2 发病时间 最短为入院5天，最长为852天，平均42.5天，其10天内发病14例次（14.7%），10～30天发病26例次（27.4%），超过30天发病55例次（57.9%）。

    1.2.3 基础疾病 本组患者均有两种或两种以上基础疾病。首发病以慢性阻塞性肺疾患占首位，共26例次（27.4%），其次为恶性肿瘤21例次（22.1%），脑血管病17例次（17.9%），冠心病、心功能不全12例次（12.6%），糖尿病9例次（9.5%），高血压病5例次（5.3%），消化道疾病3例次（3.2%），肾功能衰竭1例（1.05%），骨折后1例（1.05%）。

　　1.2.4 诱发因素

　　本组患者均因年龄大、基础疾病多而行各种治疗。全部病例均有多次静脉穿刺术，15例次深静脉穿刺置管，反复使用7天以上抗生素47例次，雾化吸入治疗37例次，鼻饲8例次，气管插管6例次，使用激素和化疗39例次。

    1.3 病原菌检查 95例次患者均行病原菌检查，标本为患者痰液及人工气管采集的分泌物。共分离出病原菌81株，其中G - 杆菌4***（60.5%），真菌20株（24.7%），G + 球菌12株（14.8%），合并细菌和真菌二重感染者20例（24.7%）。

    2 讨论

　　老年入院内下呼吸道感染发生率高，是最为常见的医院感染性疾病 ［2］  。本组资料显示老年入院内下呼吸道感染发生率为7.3%，远远高于同期全院院内感染发生率。

    2.1 原因分析 （1）老年人肺脏结构和生理功能退行性改变，残气量增加，用力肺活量和最大呼气流速下，以及粘液纤毛运送的速度变慢，且有效的咳嗽反射减弱或丧失，加之呼吸道免疫防御功能的减退，使老年人容易发生下呼吸道感染。（2）由于医院是病人集中的地方，各种细菌比社区多，耐药菌多，且以G - 杆菌为主，院内下呼吸道感染的机会就越多。老年人因病重体弱，合并多种疾病，且多数享受公费医疗，病情好转不愿出院，使住院时间延长，从而增加医院感染机会。本组病例中，10天内发病14例次（14.7%），10～30天发病26例次（27.4%），超过30天发病55例次（57.9%）。（3）在本组资料中，都存在两种或两种以上的基础疾病，其中慢性阻塞性肺疾患占首位（27.4%），其次为恶性肿瘤，脑血管病等。阻塞性肺部疾病的存在，气管及支气管分泌物不易咳出，排空不畅，易滞留于呼吸道中，增加了病原体滋生与入侵的机会，加之部分病人需长期使用糖皮质激素，更增加了感染机会。恶性肿瘤病人，机体免疫功能受损，抵抗力下降，全身逐步衰竭，特别是应用化疗药物及糖皮质激素，其咽部上皮细胞绿脓杆菌等G - 菌的附着性较正常人增强，而且附着在暴露的基底膜上难以清除，当呼吸道防御机能低下时，极易下行引起下呼吸道感染。脑血管病多有意识障碍，吞咽咳嗽反射减弱或消失，痰、呕吐物易被吸入呼吸道，造成下呼吸道感染。（4）由于医疗技术的发展，各种呼吸道操作及治疗手段的增多，如气管插管、吸痰、雾化吸入、氧疗等，如果呼吸道器具消毒不严，医护人员操作前不洗手，操作中不能严格遵守无菌技术规程，病原菌就会由损伤呼吸道粘膜进    入呼吸道，引起院内下呼吸道感染。本组病例中，有 1例帕金森氏病并脑血管意外长期卧床病人，由于神经系统功能受到损害，食道蠕动功能障碍及误吸，进行了长期留置胃管和气管插管，需反复吸痰，住院1年多，共发生6次院内下呼吸道感染。（5）本组患者发生院内感染前，有近半数的病人应用抗生素，用多为联合用药及广谱用药。由于广谱抗生素消灭了正常菌群中拮抗致病菌的细菌，引起菌群失调，干扰了维生素代谢，并可削弱机体抵抗力，因而成为院内感染的主要诱因。糖皮质激素可降低机体免疫力，使患者对外部的侵袭缺乏免疫反应，特别是高龄患有慢性消耗性疾病患者，对免疫受损更加严重，成为院内感染的易感人群。

    2.2 控制措施 （1）加强支持疗法，提高机体免疫力，对易感人群注射肺炎球菌疫苗和流感疫苗，以减少老年人对院内下呼吸道感染的易感性。（2）积极治疗原发病，对病员及家属进行医院感染知识的宣教，力争缩短住院时间。（3）医护人员诊疗操作戴口罩，接触病人前、后均洗手。氧气湿化瓶、输氧管道、雾化吸入器等每日消毒，每人一套，保持室内空气新鲜、清洁，控制探视人数，病房定期进行紫外线照射消毒。（4）老年患常伴食管反流，误吸，饮水呛咳等，宜采取少食多餐，餐后30min内避免平卧，鼻饲饮食时将胃管保留于空肠等多种措施。（5）对昏迷和绝对卧床病人应勤翻身拍背，保持呼吸道通畅，需机械排痰的要正确掌握吸痰技术，保证吸痰管消毒严格，每次更换。（6）加强口腔护理，必须使用广谱强力抗生素者宜同时予4%小苏打水漱口，预防真菌感染。本组资料显示，真菌感染已占院内下呼吸道感染病原菌的第二位（24.7%），是除G - 杆菌以外又一重要致病菌。（7）合理使用抗生素，怀疑有感染存在时应及时作细菌培养及药敏试验，选择敏感抗生素，保留广谱、新型抗生素以备用，严格掌握使用糖皮质激素的指征、剂量及疗程。

    总之，发生老年入院内下呼吸道感染的危险因素很多，只有控制其中的每一个环节，并加强医务人员对医院感染知识的学习，建立各项预防控制医院感染的规章制度及奖惩措施，才能使老年入院内下呼吸道感染的发生率控制到最低水平。

　　参考文献

　　1 王枢群，张邦燮.医院感染学.重庆:科学技术文献出版社，1990，10:274.

    2 吴穗清.123例老年入院内下呼吸道感染调查分析.中华医院感染学杂志，1998，8（1）:27.

　　作者单位:643000四川省自贡市第四人民医院老年病房

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挺好的，谢谢你的无私奉献！受益匪浅。