【转贴】门静高压症诊断及治疗

a****0

门静高压症诊断及治疗

诊断：乙肝血吸气病史，有脾大脾亢，呕血黑便腹水
鉴别：出血时其他上消化道出血鉴别
肝功分级 child (适合酒精性肝硬化)
分级标准
检查项目 A B C
血清胆戏素（umd/l） 34.2 34.2-51.3 >51.3
血清白蛋白（g/l） >35 30-35 <30
腹水 无 易控制 难
肝性肠病 无 轻 重昏迷
营养状况 优 良 差，消耗性
我国门V高压肝功分级
检查项目 分级标准
I Ⅱ Ⅲ
血清胆红素umd/l <21 21-34 >34
白蛋白g/l ≥35 36-34 ≤25
凝血酶原时间延长（s） 1-3 4-6 >6
SGPT（金氏） <100 100-200 >200
赖氏 <40 40-80 >80
腹水 无 少量易控制 大量难控
肝性脑病 无 无 有
手术指征及时机
一、未出现大出血者
1、肝功I级别：胃底，食管下段，明显静脉曲张，显蓝色或紫红色串珠样突出，无论有无破裂出血史，均行门奇断流术
2、肝功Ⅱ级 有过一或多次出血史，或高度危隆静脉曲张，患者即：患珠状状结节状黑色或白色静脉曲张，有红色状斑纹（艹）樱桃红斑块（艹）血肿样斑块（+）及食管炎
高危出血病人
1、  门V 压>20mmmmHg
2、  超声：门V主干直径>15mm脐V开放增粗>3mm，胃左V内径大于5mm多普勒示门V血流量>830ml/min胃左V有离肝血流且流速增快
3、  内镜发现管径大于5mm的曲张静脉伴红色征C即，红肿斑，樱桃红斑，血泡样斑，串珠或结节状，3-4级大曲张V，穿刺测压，曲胀V内压>20mmlg，可见门V高压胃病表现
4、  内镜超声示，食管旁V，奇V，胃粘膜下层血管扩张
5、  肝功B、C级，严重曲胀V伴凝血时间<30%
6、  酗酒皮肤血管蜘蛛症异常，增大（大于15mm）增多（大于20个）及出现在非典型部位。
预防性手术：有曲张，未出血，而行手术
择期手术：出血停止后，经适当准备而行手术
治疗性手术：有出血史而行手术
急征手术：出血期间施行手术
3、肝功Ⅲ级保守治疗为主
3．1输血
3．2 5%GS 200ml +20u加压素 20-30分钟ivgtt 4小时可重复，可加用酚妥控明：0.2-03mg/min 生长抑素250ug冲击250ug/h滴完为止。
3．3三腔二囊管止血
二、出血者
一般情况好，能耐受手术，行手术治疗，情况差无条件手术行非手术疗法。
1、肝功Ⅰ-Ⅱ手术 肝功Ⅲ 保守
2、经非手术治疗24h出血仍不止或24h内输血1500ml BP仍不稳定，或出血停止后块内再次出血行急症手术，即使肝功Ⅲ仍行手术
分流术术前术后处理
术前准备
1、给予高糖，高PRO，高维生素，低脂易消化软食2200 kal 左右，有高氨血症应限制蛋白。
2．术前3-5d 每日输入，葡萄糖100-200g.vitc 1-2g,可加入胰岛素8-12u 或胰高血糖素1-5mg.有黄疸加vitA,Vitd.
3.低蛋白血症者，给蛋白，全血，血浆，少给电解质尤其是钠盐。
4．有出血倾向，给予新鲜血浆，血小板，纤维蛋白质，注射vitk ,vitc.
有纤溶亢进者给予抗血纤溶环酸使凝血酶原时间60%以上。
5．纠正贫血。
6．有腹水：利尿剂，纠正电解质紊乱。
7．术前3-4d，口服抗菌药，新霉素，甲硝唑。术前清洁灌肠，不置胃管，防止插破至出血。
8．备好血管器械。
术前检查。
1．常规胃镜检查
2．肝功能，血氨，凝血全套，糖耐量，乙肝二对半。
3．超声：肝脾病变程度，肝内血管走行及分布。
4．CT MRI：对肝脏病变程度及门V血管情况有限大价值。
5．门V压力测定。
6．肝血管造影。
6．穿刺活检：择期手术必须排除活动性肝病变，临床以GPTB，GOT 升高为依据，但并不可靠，肝穿刺活检可靠，应用Menghini 针方法简便，并发症少。
术后处理：
1.平卧位5-7d,防止吻合口成角，观察引流液色、量，尿液色量，监测血RT、红ceLL 压积，血小板变化，防止血小板在切脾后过高，致血栓形成，护肝，使用对肝脏无损害，药物：头孢抗生素，甲硝唑
2、重要脏器监护
2．1分流后，心血管处于高动力状态，适当应用增加心肌收缩药物。
2．2注意肝功能生化检测，COT GRT
2．3肾功：有肝衰者75-85%出现肾衰
2．4 N SYSTEM
分流手术并发症
一、术前并发症
1、血管损伤，门V、下腔V、脾周围
原因：炎症粘连、解剖变异
预防及处理：
1、门腔条件不好的患者，不可勉行，门腔分流
2、切脾搬脾时，很好把握脾蒂和脾周围高度充盈扩张血管，切忌粗暴。
3、一旦发生血管损伤，应在出血部位近端阻断血流，双重结扎和缝扎。
2、胆管损伤：门V高压患者，门V周围粘连，可损伤胆总管
3、淋巴管损伤：较大淋巴管未结扎，可致术后淋巴瘘处理，营养支持，减少脂肪摄入
二、术后早期并发症
1、急性胃粘膜损害，多见断流术，分流术是术后早期,纤维内镜见胃粘膜马赛克样变有明显出血点
处理：
①给予前列腺素改善血流
②制酸 甲氧咪10%GS 500ml 0.4-0.8G ivgtt；奥美拉唑20mg
③善得定
⑤  止血药 5%GS 100ml+ 6氨基己酸4-6g ivgtt， 5%GS 500ML +止血芳酸0.1-0.3 ivgtt VitK1 10mg im g12h
大出血后治疗困难，病死率高，因此术后积极预防大为重要。
2、曲张V复发破裂出血，
原因：1、手术近期降压效果差，吻合血栓形成
2、物理性，化学性，胃液返流
3、门V压力鄹升，剧烈咳嗽
处理：三腔二囊管，内镜下处理，或近期手术
3、感染：原因：腹水及肺部感染
4、营养障碍：高热量、高糖、高vit、低蛋白，低盐少渣，可予以胃肠内或外营养支持
5、脾床出血：一旦发现活动性出血，应积极止血，补液或输血
6、腹水：分流术后，腹水发生率高达15%
处理：1、利尿 安体舒通40-120mg分3-4次口服，双塞25-50mg/日，Bid tid 不超过100mg
2、给予血浆，白蛋白
3、控制液体输入
7、脾后热：即，脾切后，没有明显感染存在，38度左右，持张热，经久不退
在术后应用抗凝剂后，发病率明显下降。阿司匹林，双嘧达莫 25-50mg tid
8、血栓形成：下肢V血栓形成
处理：①抬高患肢
②纤溶 尿激酶 96万u第一天 2、3天后用48万u
三、术后晚期并发症
1、肝性脑病，详见有关章节
2．肝性脊水病
双侧对称性下肢痉挛性瘫痪，进行性加重，起病初期有效，进展期无效。
3，肝衰
4．肝肾综合症
氮质血症，少尿。实验室检查可有肝损，低钠，低钾、低蛋白症。
5．吻合口血栓形成
断流术，术前术后处理。
一．术前处理
同分流术
二．术后处理。
同分流术，
三，并发症
一．1．术中并发出血
1、  血管损伤同分流术。
2、  食管曲张V残留，术中可借内镜透视证明手术结束时曲张静脉消失 萎缩。
二．术后早期并发症
1．出血性胃炎，内镜有利于明确出血部位及鉴别食管，静脉曲张破裂出血。但由于害怕加重损伤，多行保守治疗，无效行门体分流术，肝功不良者多见，胃管负压不可过大。
2．门V栓塞，非常严重之并发证，可引起广泛性小肠坏死，严重肝衰，常致死亡。通过腹腔出血，便血，麻痹性，也可是绞榨性肠梗阻发现，主要由于门V血流於滞血小板增多，重点在预防，若血小板升高达正常值3倍，应驱聚
3．吻合口瘘，食管离断术所特有的并发症，与手术技巧及低蛋血症，糖尿病有关。
三．晚期并发证
1．曲张V复发出血，保守治疗
2．吻合口狭窄
3．迷走神经切断，迷走神经损伤不可避免，对症
表现：胃孺动减弱，胃胀，淤胆。
4．脑病

[ 本帖最后由 anniesister1000 于 2007-1-20 16:32 编辑 ]

s****u

bucuobucuoxiexie