【讨论】反复晕厥发作（已解密）

h****w

男性患儿，10岁。

主诉：反复晕厥1年余。

现病史：1年多前在上体育课50米赛跑后突然出现头昏、心慌及面色苍白，继而意识丧失晕到，老师及同学发现其四肢软瘫、多汗，无口唇青紫及抽搐等，持续约1分钟后意识恢复，诉头痛，休息后缓解，校医检查后未发现异常，认为是紧张劳累所致，未处理。一月后因出鼻血再次出现上述症状，晕厥时曾出现上肢抖动，脑电图检查发现少量“尖波”，诊断为“癫痫”，予苯**及神经营养药物口服等治疗。但在其后约1年时间内仍出现晕厥发作3次，每次均持续1~2分钟而自行缓解，除心电图检查发现窦性心律不齐外，反复脑电图检查、心脏彩超及头部CT检查均无异常。病后精神状态、食欲好，二便无异常，无体重减轻等。

体格检查：发育正常，营养良好，神经系统等检查未见阳性体征。

既往史：无特殊。

个人史：足月顺产，无特殊病史。

家族史：家族中无癫痫病史。

辅助检查：24小时脑电图、心脏彩超、头部CT无异常发现。

讨论：
一.诊断分析。
二.最有可能的诊断。
三.鉴别诊断。
四.进一步检查。
五.治疗。

答案如下：请斑竹一周后解密。
一.诊断分析：
1.10岁患儿，反复晕厥发作1年余，无特殊病史。
2.运动后或紧张时发作，特点为先出现头昏、心慌及面色苍白，继而意识丧失意识丧失，四肢软瘫，无口唇青紫及抽搐等（一次发作时出现出现上肢抖动无特异性），每次持续1~2分钟，可自行缓解。
3.体检无异常。
4.头部CT、心脏彩超、心电图、脑电图等检查无异常可排除器质性疾病（一次脑电图发现少量“尖波”可能与一过性脑缺氧、中枢神经系统发育不完善有关）。

二.诊断：血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）。

三.鉴别诊断：癫痫。

四.进一步检查：倾斜试验（HUTT）及硝酸甘油激发试验。

五.治疗：
1.一般对症治疗：避免站立过久、避免到拥挤闷热的环境中、改变姿势时不要太快、预防其他导致晕厥的因素、适当补充盐份等。
2.药物治疗：针对α-受体、β-受体的药物。

本例病人经HUTT诊断为血管迷走性晕厥，予美托洛尔12.5mg口服，2次/日，多盐饮食及靠墙倾斜练习等治疗，随访4月未再发作。

[ 本帖最后由 别看资料 于 2007-6-30 13:47 编辑 ]

z***n

不错的病例，请大家积极参与讨论，精彩文章会送花或加分，期待您的精彩

d****n

晕厥一般原因可以分为五类:1.心源性2.血源性3.神经血管反射性4.精神神经源性5.药源性.
根据心电图心超,基本可以认为心源性可能性不太.平时没有贫血,中毒等因素,则血源性也不太可能.神经精神源性因为从脑电图脑CT看,以前的诊断似乎不成立,也应该排除.那么药源性,苯**致晕厥药物副作用没有提到.且在服药之前已经产生过晕厥.那么愚认为,神经血管反射性可能大.且据报道,占不明原因晕厥50-65%之间.建议可以行卧立试验,如果诊断不是不明确,我认为用倍他受体阻滞剂预防诊断生治疗,可能好于现在的用药.

永***会

讨论：
一.本病的特点是：反复发作的晕厥  、 可自行缓解、抗癫痫治疗效果不理想、目前的辅助检查未见异常。
二.最有可能的诊断：烟雾病
三.鉴别诊断：低血糖反应：有明显的进食不佳史、发作时有心慌、汗出、乏力等表现，发作时查血糖应该有发现。
四.进一步检查：脑血管造影、电解质肝肾功能、免疫指标。
五.治疗：原发性烟雾病，给予扩张脑血管、抗凝，发作频繁或者有并发症应该 血管介入重建、血管移植搭桥。

[ 本帖最后由 zzxin 于 2007-1-28 21:14 编辑 ]

x****n

一.诊断分析:
1.男性患儿，10岁。
2.反复晕厥1年余。抗癫痫及营养神经药物治疗效差.
3.体格检查：发育正常，营养良好，神经系统等检查未见阳性体征。
4.辅助检查：24小时脑电图、心脏彩超、头部CT无异常发现。

二.最有可能的诊断:
1.Q-T间期延长综合征
2.早期复极综合征
3.阵发性室性心动过速
4颈动脉窦综合征

三.鉴别诊断:
1.植物神经功能紊乱
2.单纯性晕厥
3.癫痫
4.3度房室传导阻滞
5.严重窦性心动过缓

四.进一步检查
Holter  ECG

五.治疗
1.避免各种诱发因素。
2.抗心律失常药物治疗。
3.对症治疗。
4.必要时手术治疗。

[ 本帖最后由 zzxin 于 2007-1-28 21:22 编辑 ]

z****u

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好不好，意见不给看就算了

h****w

患儿每次发作到达医院时均已缓解，血压在正常范围。

h****w

原帖由 zzczou 于 2007-1-20 14:47 发表
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好不好，意见不给看就算了

欢迎参加讨论，发表自己的见解，一周后斑竹会解密。:handshake

w****9

[hide=０]   血管神经性晕厥
[/hide]

[ 本帖最后由 zzxin 于 2007-1-28 21:23 编辑 ]

z***n

不好意思，因为是病例讨论，所以是个人的观点，在公布答案前应该加密，否则其他人可能受他的思路影响等，请见谅，也希望你参与，说出你自己的理解

t****n

[hide=０]   
一、可能的诊断：
1．管迷走性晕厥
2．阿斯综合征

二、诊断依据：
1．患者男，10岁，一年前开始，反复晕厥，继而意识丧失，四肢软瘫、多汗、无口唇青紫及抽搐，每次持续1—2分钟。
2．按癫痫治疗效果不佳
3．反复脑电图、心脏彩超及头颅CT检查均未见异常
4．体检：未见阳性体征
5．无家族史。

三、鉴别诊断：癫痫、脑部肿瘤、低血糖、内分泌疾病

四、进一步检查：直立倾斜检查、24小时心电图

  [/hide]

[ 本帖最后由 zzxin 于 2007-1-28 21:49 编辑 ]

c****0

[hide=０]   请在此处粘贴或输入加密内容 病例特点；1）男性患儿，10岁。反复晕厥1年余
　　　　　２）1年多前在上体育课50米赛跑后突然出现头昏、心慌及面色苍白，继而意识丧失晕到，老师及同学发现其四肢软瘫、多汗，无口唇青紫及抽搐等，持续约1分钟后意识恢复，诉头痛。休息后缓解。一月后因出鼻血再次出现上述症状，晕厥时曾出现上肢抖动，脑电图检查发现少量“尖波”，诊断为“癫痫”，予苯**及神经营养药物口服等治疗。但在其后约1年时间内仍出现晕厥发作3次，每次均持续1~2分钟而自行缓解。
  3），反复脑电图检查、心脏彩超及头部CT检查均无异常。
　４）体格检查：发育正常，营养良好，神经系统等检查未见阳性体征。家族史：家族中无癫痫病史。

辅助检查：24小时脑电图、心脏彩超、头部CT无异常发现。
    可能 诊断；血管迷走性晕厥？
鉴别诊断；低血糖？查血糖鉴别。
　可做直立倾斜检查结合临床即可诊断。
　治疗；尽量避免晕厥的诱发因素，孩子避免诱发因素，如紧张、闷热环境、劳累及饮酒等。
可以告诉孩子进行康复训练，如每次靠墙站立数分钟，待适应后，逐渐增加时间。对于只有一次或少数几次发作的病人可进行观察，暂不进行治疗。也选用药物治疗，包括美托洛尔、卡托普利、生脉饮及东莨菪碱。  [/hide]

[ 本帖最后由 zzxin 于 2007-1-28 21:50 编辑 ]

h****4

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诊断：单纯性晕厥。
晕厥是由于一时脑供血不足，网状结构抑制而突然发生的短暂意识丧失，患者肌张力消失，时间超过10－20秒，可以抽搐。
分类；1反射性  直立性低血压
                         单纯性晕厥（血管减压性）
                         排尿性晕厥
           2心源性  心律失常
                          Q-T间期延长
                          心肌病
           3脑源性 TIA
           4其它：过度换气
鉴别：癫痫小发作
          低血糖
该患儿表现为发作性表现，伴植物神经症状，无发绀。抽搐。脑电图排除癫痫。心脏未见异常。心源性多伴发绀，故不支持心源性。考虑反射性晕厥。但患儿无发作时的血压。有待观察。
治疗：维生素。体质锻炼




[ 本帖最后由 zzxin 于 2007-1-28 21:28 编辑 ]

都****务

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可能的诊断是：儿童血管迷走性晕厥依据：1.学龄儿童发病。2.晕厥发作时往往在立位或坐位3.意识丧失数秒或数分钟，很快缓解。4.晕厥发作时通常有诱因如跑步，鼻出血等。5.发作间期无阳性体征。6.作脑电图，心脏产超脑CT正常。鉴别：1.低血糖，常有饥饿或使用降糖药物史，主要为乏力，出汗，饥饿感，晕厥发作缓慢，发作时血压和心律多无改变，化验血糖低，用糖后缓解。该患儿发作的氐阌胫?环??2.心源性晕厥：心脏器质性疾病引起的心排血量突然降低所致，多数严重的主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄，心房粘液瘤，严重心律失常，Q-T间期延长，该患儿的心电图，心脏彩超正常不符合。 3.癫痫：脑电图正常不符合。 4.癔病性晕厥；有精神方面的诱因，暗示治疗有效。进一步检查：直立倾斜试验。血糖。治疗：避免诱因，发作时立即躺下或坐下。经常发作的用药物治疗，B－受体阻滞剂，美托洛尔 1～4mg/Kg分两次口服。东莨菪碱等。




[ 本帖最后由 zzxin 于 2007-1-28 21:30 编辑 ]

j****g

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病史栽要:男性患儿，10岁,反复晕厥1年余.1年多前在上体育课50米赛跑后突然出现头昏、心慌及面色苍白，继而意识丧失晕到,四肢软瘫、多汗，无口唇青紫及抽搐等，持续约1分钟后意识恢复，诉头痛，休息后缓解，一月后因出鼻血再次出现上述症状,但在其后约1年时间内仍出现晕厥发作3次，每次均持续1~2分钟而自行缓解，除心电图检查发现窦性心律不齐外，反复脑电图检查、心脏彩超及头部CT检查均无异常.
初步诊断:1.糖尿病,酮症酸中毒;2.臆症
鉴别诊断:癫痫.晕血.心律失常.
检查:三大常规.血糖等胰岛素抗体等
治疗:胰岛素正规治疗,心理治疗.




[ 本帖最后由 zzxin 于 2007-1-28 21:33 编辑 ]

d****g

我觉得可以排除神经系统，心血管系统器质性病变。考虑低血糖？电解质紊乱?低血钙？（D3缺乏？甲状旁腺引起的）觉得可以查查血的微量元素。

p**1

[hide=０]   诊断：晕厥待查 1.血管迷走性晕厥：该患儿发作前有运动或鼻出血等精神紧张的诱因，发作时无口唇青紫及抽搐等，持续约1分钟后意识恢复，发作后精神状态好。应首先考虑该病。2.心源性晕厥：心源性疾病如病态窦房结综合症，房室传导阻滞，室上速等均可诱发晕厥发生，但在该患儿的心电图检查无提示，不支持。其他如精神性晕厥，代谢性晕厥及药物性晕厥均无依据不支持。
进一步的检查：直立倾斜试验。
治疗:进薪】到逃??苊庥找颍?⒆髌捣笨裳∮忙率芴遄柚图?  [/hide]

[ 本帖最后由 zzxin 于 2007-1-28 21:36 编辑 ]

m***b

[hide=０]
一、分析：
1、该患者为10岁少儿，晕厥前有头昏、心慌及面色苍白等先兆症状，有剧烈运动、出血等诱因，可与癫痫相鉴别，且反复脑电图检查无异常，癫痫一般无先兆症状和诱发因素，常突然起病，大发作时常有面色发绀、口吐白沫、小便失禁用咬伤舌头。
2、发作时无紫绀、抽搐，病后精神状态好，心脏彩超及心电图无异常，可排除心源性晕厥。
3、患者有头晕、心慌、面色苍白、出汗等症状，晕厥时曾出现上肢抖动，可考虑低血糖性晕厥，但低血糖晕厥一般历时较长，而此患者持续时间短暂，约一分钟后意识恢复，可暂不考虑，但需做血糖检测以明确。
4、结合患者年令，并有劳累、见血等特点，考虑此患者为血管减压性晕厥。由外周血管突然扩张而造成血压急剧下降所致，多见于年轻体弱女性及青少年，因情绪紧张、悲伤、惊恐、疼痛、饥饿、疲劳、闷热拥挤、站立过久、看见出血等而发生。

二、诊断：
1、血管性晕厥 2、低血糖性晕厥

三、鉴别：
1、癫痫 2、心源性晕厥 3、脑源性晕厥 4、白血病 5、脑部肿瘤

四、进一步查血糖、血电解质、血常规

五、患者平时应加强锻炼，增强体质，出现先光症状时应立即平卧，以免发作。如已晕厥，则让病人平卧于通风处，抬高下肢，饮糖开水或注射葡萄糖溶液，即可恢复正常。 [/hide]

[ 本帖最后由 zzxin 于 2007-1-28 21:37 编辑 ]

b***0

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一.诊断分析
此例特点 为学龄儿童 反复晕厥 首发为运动后发作 检查无特殊 无特殊类似家族史
二.最有可能的诊断  特发性长QT间期综合征可能性大
三.鉴别诊断。1 血管迷走性晕厥待排 2癫痫 家族性心室颤动 胰腺肿瘤所至低血糖危象

四.进一步检查。1 心电图 测QT QTc 必要时运动试验后测 2 HOlter 3心脏彩超 必要时腹部CT 再次追问家族有无猝死史 父母的心电QT QTc 4平板倾斜试验 5听力测试
五.治疗
1B受体阻滞剂 如心得安 2-4mg/kgd 用到最大耐受量 至不再发晕厥 尖端扭转 后减量至最小维持
2 左颈胸交感神经节切除
3 植入起搏器
4植入ICD
5 对基因分型 LQT2型可在应用B受体阻值剂的基础上口服 钾 镁剂和螺内脂




[ 本帖最后由 zzxin 于 2007-1-28 21:41 编辑 ]

x****o

一.诊断:血管迷走性晕厥
       二.检查: 直立倾斜试验（head-up tilt test, HUT）是近年来发展起来的一种新型检查方法，对血管迷走性晕厥的诊断起到决定性的作用。其阳性反应为试验中病儿由卧位改立位倾斜后发生晕厥伴血压明显下降或心律下降。
        三.诊 断 及 鉴 别 诊 断
　　 对于反复晕厥发作的患儿，经过详细的询问病史，了解发作时的症状与体征，再通过必要的辅助检查如心电图、脑电图、生化检查和直立倾斜试验等手段不难诊断，但要与以下疾病进行鉴别：
　　 1、心源性晕厥：该病是由心脏疾患引起的心排血量突然降低或排血暂停，导致脑缺血所引起。多见于严重的主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄、心房黏液瘤、急性心肌梗塞、严重的心律失常、Q-T间期延长综合征等疾患。通过仔细询问病史、体格检查、心电图改变等易于鉴别。
　　 2、低血糖症： 本病常有饥饿史或使用降糖药的病史，主要表现为乏力、出汗、饥饿感，进而出现晕厥和神志不清，晕厥发作缓慢，发作时血压和心律多无改变，可无意识障碍，化验血糖降低，静注葡萄糖迅速缓解症状。
　　 3、癫痫：对于表现为惊厥样晕厥发作的血管迷走性晕厥患儿要注意与癫痫鉴别，通过做脑电图、直立倾斜试验的检查不难鉴别。
　　 4、直立调节障碍：该病患儿表现为由卧位直立瞬间或直立时间稍长可有出现头晕、眼花、胸闷不适等症状，严重者可有恶心、呕吐，甚至晕倒，不需治疗能迅速清醒，恢复正常。可通过直立试验、直立倾斜试验等加以鉴别。
　　 5、癔病性晕厥： 该病发作前有明显的精神因素，且在人群之前。发作时神志清楚，有屏气或过度换气，四肢挣扎乱动，双目紧闭，面色潮红。脉搏、血压均正常，无病理性神经体征，发作持续数分钟至数小时不等，发作后情绪不稳，如有晕倒，亦缓慢进行，不会受伤，常有类似发作史，易于血管迷走性晕厥鉴别。
　　 此外，本病还要与过度换气综合征等鉴别。
      四.治 疗
　　 血管迷走性晕厥的治疗有多种方法，要因人而异。
　　 1、一般治疗 医务人员要耐心细致地告诉患儿和家长要正确认识本病的性质，并要求患儿避免可能诱发血管迷走性晕厥的因素（如过热的环境和脱水等），告诉患儿在有发作先兆时要立即坐下或躺倒，对于只有一次或少数几次发生的病人可进行观察治疗。
　　 2、药物治疗 对于反复发作且发作前无任何先兆症状和症状严重的患儿可选用下列药物治疗：①β受体阻滞剂如美托洛尔(metoprolol)已用于预防并认为有效，因为其负性变力作用可阻缓突然的机械受体的激活，剂量1-4mg/Kg•d，分2次口服。②双异丙吡胺(Disopyramide)：因其具有负性变力作用和抗迷走作用而常常有效，剂量一般3-6 mg/Kg•d，分4次口服。③东莨菪碱：氢溴酸东莨菪碱剂量为0.006 mg/Kg•次口服。
　　 3、对于心脏抑制型、混合型表现的患儿，可考虑心脏起搏治疗。

x****o

[hide=０]   请在此处粘一.诊断:血管迷走性晕厥
       二.检查: 直立倾斜试验（head-up tilt test, HUT）是近年来发展起来的一种新型检查方法，对血管迷走性晕厥的诊断起到决定性的作用。其阳性反应为试验中病儿由卧位改立位倾斜后发生晕厥伴血压明显下降或心律下降。
        三.诊 断 及 鉴 别 诊 断
　　 对于反复晕厥发作的患儿，经过详细的询问病史，了解发作时的症状与体征，再通过必要的辅助检查如心电图、脑电图、生化检查和直立倾斜试验等手段不难诊断，但要与以下疾病进行鉴别：
　　 1、心源性晕厥：该病是由心脏疾患引起的心排血量突然降低或排血暂停，导致脑缺血所引起。多见于严重的主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄、心房黏液瘤、急性心肌梗塞、严重的心律失常、Q-T间期延长综合征等疾患。通过仔细询问病史、体格检查、心电图改变等易于鉴别。
　　 2、低血糖症： 本病常有饥饿史或使用降糖药的病史，主要表现为乏力、出汗、饥饿感，进而出现晕厥和神志不清，晕厥发作缓慢，发作时血压和心律多无改变，可无意识障碍，化验血糖降低，静注葡萄糖迅速缓解症状。
　　 3、癫痫：对于表现为惊厥样晕厥发作的血管迷走性晕厥患儿要注意与癫痫鉴别，通过做脑电图、直立倾斜试验的检查不难鉴别。
　　 4、直立调节障碍：该病患儿表现为由卧位直立瞬间或直立时间稍长可有出现头晕、眼花、胸闷不适等症状，严重者可有恶心、呕吐，甚至晕倒，不需治疗能迅速清醒，恢复正常。可通过直立试验、直立倾斜试验等加以鉴别。
　　 5、癔病性晕厥： 该病发作前有明显的精神因素，且在人群之前。发作时神志清楚，有屏气或过度换气，四肢挣扎乱动，双目紧闭，面色潮红。脉搏、血压均正常，无病理性神经体征，发作持续数分钟至数小时不等，发作后情绪不稳，如有晕倒，亦缓慢进行，不会受伤，常有类似发作史，易于血管迷走性晕厥鉴别。
　　 此外，本病还要与过度换气综合征等鉴别。
      四.治 疗
　　 血管迷走性晕厥的治疗有多种方法，要因人而异。
　　 1、一般治疗 医务人员要耐心细致地告诉患儿和家长要正确认识本病的性质，并要求患儿避免可能诱发血管迷走性晕厥的因素（如过热的环境和脱水等），告诉患儿在有发作先兆时要立即坐下或躺倒，对于只有一次或少数几次发生的病人可进行观察治疗。
　　 2、药物治疗 对于反复发作且发作前无任何先兆症状和症状严重的患儿可选用下列药物治疗：①β受体阻滞剂如美托洛尔(metoprolol)已用于预防并认为有效，因为其负性变力作用可阻缓突然的机械受体的激活，剂量1-4mg/Kg•d，分2次口服。②双异丙吡胺(Disopyramide)：因其具有负性变力作用和抗迷走作用而常常有效，剂量一般3-6 mg/Kg•d，分4次口服。③东莨菪碱：氢溴酸东莨菪碱剂量为0.006 mg/Kg•次口服。
　　 3、对于心脏抑制型、混合型表现的患儿，可考虑心脏起搏治疗。贴或输入加密内容   [/hide]

[ 本帖最后由 zzxin 于 2007-1-28 21:44 编辑 ]

云*

我想知道:1,间期QT是否大于0.45",心律多少.2,是否有家族史
如果是,可考虑QT间期延长综合征        治疗1,长期服用B-阻滞剂,避免诱发因素 2,左心交感神经切除术  3辅以起搏器或埋藏式除颤器

王*体

就是弄的好,谢谢楼主.

z***n

答案已公布，讨论结束．:handshake 感谢hawhaw 提供的病例，也感谢大家的积极参与

j****h

很精彩:)

w****6

顶！神精血管性晕厥

g****9

:victory: