休克病人的液体复苏

一****Ｐ

休克概述、临床表现及综合治疗

　　一、概念
　　休克是多种原因引起的全身性病理过程，是因微循环障碍引起的组织缺血，细胞乏氧、代谢障碍、细胞损害的综合征。
　　二、机制
　　血容量锐减、血管床容积增大以及心脏泵血功能下降导致循环血量减少。

　　三、微循环的调节
　　交感神经的调节部位是微动脉、中间微动脉、小动脉。
　　体液调节：收缩物质：肾上腺素，血管紧张素、肾素。
　　舒张物质：乳酸、二氧化碳、组胺、溶酶体酶、多糖体、血管运动徐缓素、腺苷基络合酶。

　　四、微循环特点
　　入口：对儿茶酚胺反应敏感，可收缩（快）；对舒张物质耐受差，易舒张。
　　出口：对儿茶酚胺反应迟钝；对舒张物质耐受强。
　　所以在同样的环境下却出现了反应时间差。

　　五、休克微循环变化
　　分3期：收缩期、扩张期、衰竭期。
　　1、血容量锐减、血管床容积增加及心泵血能力下降使微循环血量减少→血压下降→儿茶酚胺增多→使微循环入口收缩，尤其是毛细血管前括约肌收缩。
　　2、儿茶酚胺及舒张物质增多→使微循环入口开放、出口关闭、动静脉短路开放→导致灌而不流引起淤血。
　　3、儿茶酚胺减少，舒张物质增多→引起微循环麻痹扩张（入出口及动静脉短路均开放）→引起滞流→DIC形成。

　　六、临床分期及临床表现

　　1、代偿期（早期）
　　　临床表现
　　皮肤苍白、湿冷、脉快，血压正常或再升高，脉压变小，尿少，精神紧张。
　　2、抑制期（失代偿及器官功能衰竭阶段）
　　1/、机制
　　儿茶酚胺及舒张物质增多→微循环入口开放、出口关闭→静水压升高→液体外渗→血容量下降→血压下降。
　　2/临床表现
　　唇甲发绀，四肢厥冷，脉细数，少尿或无尿，血压90mmHg以下，脉压20mmHg以下，烦躁，代酸表现。

　　3、各器官功能衰竭
　　1/、机制
　　①儿茶酚胺↓、舒张物质↑→微循环麻痹→DIC→细胞缺血缺氧→溶酶体破裂→细胞自溶它融   
　　②因DIC→还可引起肺肠管过滤作用减弱→毒素增多→溶酶体破裂
　　③细胞缺血缺氧→氧自由基增多→溶酶体破裂。氧自由基多少与死亡成正比。
　　2/、临床表现：
　　皮肤瘀斑，出血点，肢端青紫，血压50～0mmHg，无尿，眼底动静脉扩张，神志不清，上消化道出血，多器官衰竭。

　　七、休克判定
　　1、微循环状态
　　［周围血管］：皮肤苍白湿冷，唇甲发绀，皮肤瘀斑出血点
　　［意识情况］：不安淡漠，烦躁，意识不清（轻重不同，反映了脑供血量）
　　［尿量情况］：每小时26ml以下，尿比重小于1010
　　2、血压、脉压
　　血压90mmHg或低于原来血压30mmHg，脉压20mmHg
　　3、中心静脉压（CVP）
　　［影响因素］：血容量，右心功能，静脉血管张力，静脉回心血量，胸腔或心包压力。
　　［意义］：
　　正常值：6～12cmH2O
　　血压↓，CVP小于5cmH2O，提示血容量不足
　　血压↓，CVP小于15cmH2O以下，提示心功能不良
　　血压↓，CVP小于20cmH2O以下，提示心衰
　　血压↓，CVP正常，提示心功能不良
　　4、实验室检查
　　［红细胞、血红蛋白］了解失血情况
　　［红细胞压积］了解血液浓缩情况
　　［静脉血二氧化碳结合力］了解碱储备情况
　　［PaO2］休克时降低
　　［PaCO2］休克时升高
　　［乳酸］休克时明显升高，为休克重要的敏感的指标。
　　5、DIC诊断标准
　　①血小板小于8万
　　②纤维蛋白原小于150mg%
　　③凝血酶原时间比对照组超过3秒
　　④3P试验阳性，鱼精蛋白附凝试验
　　⑤优球蛋白溶解时间低于70分钟
　　⑥外周血象有盔形、破裂细胞，网织红细胞

　　八、休克的综合治疗


　　［总的原则］

　　扩容、给氧、纠酸、血管扩张剂、抗菌、抗凝、激素、强心、防止并发症、抗自由基、中药。以扩容为重点。
　　［扩容原则］

　　超量扩容，要多少给多少。补液以先浓后淡、先快后慢、先盐后糖、见尿补钾。
　　［扩容疗效标准］
　　⒈血压90mmHg以上
　　⒉脉压2090mmHg以上
　　⒊中心静脉压6～12cmH2O
　　⒋舒张压40mmHg以上
　　⒌心律100次/分以下
　　⒍尿量每小时40ml以上
　　⒎呼吸正常
　　⒏意识清楚
　　［补充液体种类］
　　㈠胶体液：占补液全量的1/3～1/4
　　①全血：失血性休克，红细胞压积小于35％，血红蛋白小于10克
　　②血浆：烧伤、肠梗阻、腹膜炎
　　③低分子右旋糖酐（脉通）：肾衰者慎用
　　④中分子右旋糖酐：500ml液体扩容血量450ml，每日最高量不超过1500ml，常用1000ml。
　　㈡晶体液
　　①5～10％葡萄糖，休克时血糖高，不宜多用。
　　②0.9％盐水，因它含氯量比体内高，补液过多使体内氯离子增高，并与体内氢离子结合成酸，不主张补给。
　　③平衡盐：含2/3份的生理盐水和1/3份的1.25％碳酸氢钠。补液常用该液。
　　［给氧］
　　经鼻：导管、面罩、氧仓
　　机械：适于PaO2 70mmHg以下，PaCO2 55mmHg以上或肺顺应性30ml以下。
　　［纠酸］

　　应用5％碳酸氢钠＝(50－CPCO2)×kg体重×0.5÷2
　　［血管扩张剂］
　　酚妥拉明
　　多巴胺
　　异丙肾上腺素：心律140以上、心源性休克禁用。
　　阿托品、654－2
　　肾上腺素：战伤抢救时、过敏性休克时使用。
　　［抗菌］
　　原则：联合，足量，突击
　　药物：复达欣、氨苄青霉素、先锋必。
　　经验：膈肌以上感染多为革兰氏阳性球菌感染；膈肌以下多为革兰氏阴性杆菌感染
　　［激素］
　　**：每公斤每日1.0mg 日一次 连用三天。
　　作用：
　　⒈阻断a作用
　　⒉稳定溶酶体
　　⒊中和内毒素
　　⒋促进三羧酸循环
　　⒌抗过敏
　　⒍促进肺Ⅱ型细胞的分泌
　　⒎抗心肌抑制因子
　　［强心］

　　西地兰：0.4mg 加液体20ml静推或直接加入小壶，心律60次以下禁用。
　　［并发症］

　　肾衰：山梨醇、甘露醇
　　［抗自由基］

　　阿托品　654－2　维生素C、B、E
　　［中药］

　　独参汤：山参1克，煎成100ml。
　　生脉参：人参9g、五味子6g、酸枣6g，煎成100ml。
　　［常见休克治疗原则］

　　失血性休克：病因治疗，输血、抗感染。
　　损伤性休克：只扩容，不用缩血管药，先晶体液后胶体液，预防感染、预防肾衰。
　　感染性休克：综合治疗
　　过敏性休克：抗过敏为主，肾上腺素＋激素。

灵*

xiexie

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王**D

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b****0

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高***3

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寒***7

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和****严

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