【分享】经鼻碟内窥镜垂体瘤手术

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经鼻碟内窥镜垂体瘤手术
随着微侵袭鼻及鼻窦内窥镜技术的发展，使得垂体腺内窥镜技术越来越普遍。因为考虑到鞍区中线的暴露，以前报道的到达碟斗的方法包括经唇下及经鼻中隔，也有部分用内窥镜的。综观这些方法，内窥镜经鼻碟入路有最近的暴露鞍区中线和最少的破坏正常结构的优点。有关该技术的描述的不同主是镜子类型的不同（如显微镜，内窥镜，或两着都用），或技术上的小的变化。该技术允许最小的鞍前结构的破坏，促进了术后的痊愈。据报道这些技术很安全且作到很好的术野暴露。本文作者对该技术作了详细的描述。带有冲洗装置的多角内窥镜能够提供一个很好的鞍上肿瘤的视野。另外术中采用CT、MRI的指导。该方法使得病人的住院时间明显缩短，还有术中最少甚至不用填塞物，这使得病人感觉明显舒适。
历史
自从Horsley[1]于1889年第一次经双侧额入路治疗垂体腺瘤以来，垂体瘤外科经历许多发展阶段。第一次经鼻入路是Schloffer于1907年采用，该手术包括鼻侧切开，鼻中隔、鼻甲、筛窦及碟窦前壁的切除[2]。von Eiselberg经鼻转位并切除鼻中隔和鼻甲而改良了该技术，使得该技术变更少的侵袭性[3]。Cushing, Halstead,和Hirsch于1910年发展了经唇下鼻中隔入路，这要求祛除大部分的粘膜下鼻中隔[4.5]。该小侵袭性的技术最明显的优点是中线的暴露而不需脑回缩及面部切口。不幸的是由于不能很好的放大术野及术后脑脊液漏和脑膜炎是一个相当严重的问题。为此Cushing10年后放弃了该方法。二十世纪六十年代，随着C型臂、手术显微镜及抗生素的发展，Hardy恢复了Cushing手术并取得了很大的成功[6]。这仍旧是该国家神经外科医生采用的金方法。二十世纪七十年代的欧洲和二十世纪八十年代的北美鼻窦内窥镜手术已成为一种改善鼻窦通气和引流的普遍方法。内窥镜虽能提供一个很好的放大及照明效果，但仅能提供二维图象。然而原来经鼻直接入路不能看到的鼻旁窦区域，经多角内窥镜也能看见了。由于提供了一个鼻内很好的视野，鼻内窥镜成为了鼻旁窦活检的有效工具。现在内窥镜已用来行额窦引流术、修补脑脊液漏、眶视神经减压术及泪囊鼻腔造口术。既然垂体腺与碟窦上后壁之间仅隔一层很薄的骨壁，逻辑上经鼻内窥镜完全可以到达鞍上区。在1987年一种直接经鼻入路到达垂体的方法被推荐以来，几种内窥镜技术已报道用来治疗垂体腺瘤[7]。这些技术因减少了唇麻木、口鼻瘘、慢性鼻结痂、鼻中隔穿孔及鼻畸形和增加了病人的安逸而得到普遍应用。有关该技术的很好的中线暴露及很少的侵袭性也得到了好的评价。现在一些神经外科医生已开始用鼻内窥镜治疗颅内的其他一些病损和团块[8]。
垂体内窥镜技术是鼻内窥镜手术与经鼻垂体手术合理结合发展而来。Papay[9]等报道了用内窥镜成功修复经额入路垂体瘤部分切除术后经蝶脑脊液瘘。同一时间，他们还做了内窥镜垂体瘤大部切除术。Jankowski[10]等在1992年报道了3个垂体瘤内窥镜手术的病例。我们的方法与他们的并没有太多不同，只是我们常规应用手术显微镜切除大部分肿瘤，也常规切除中鼻甲。虽然切除中鼻甲能提供很好的术中术后的暴露，但并没有常规切除的必要。Gamea[11]经鼻中隔粘膜下入路内窥镜成功治疗了10个病人。该技术包括创造一个鼻中隔粘膜下的通道，紧其穿过内窥镜以达很好的中线暴露。Sethi和 Pillay[12]应用相似的方法治疗了36个病人。他们还经筛内窥镜治疗了4个病人。他们认为经筛入路因其偏离中线而应慎重采用。大多数作者都认为多角内窥镜能够增大术野，因此可以达到肿瘤更大更完全的切除。基于这点有几个作者描述他们的竟鼻内窥镜技术，尤其是Jankowski[9，13-16]等。
术前研究
所有的病人术前都做了MRI和冠位及矢状位CT，还有内分泌评价和视野检查。术前行内窥镜检查以了解有无解剖障碍或息肉。
手术操作
该手术是耳鼻喉及神经外科均可采用的方法。病人行全身麻醉，鼻腔填塞4%的{MOD}棉片，鼻中隔及右侧上鼻甲注射1%含1/100000的肾上腺素的利多卡因。我们采用右侧鼻腔入路。如果肿瘤鞍上扩展的话，我们常规放置一腰穿引流。病人头部向左侧稍稍倾斜约10度，并用头部固定架固定。手术经右侧如路，整个过程经右鼻孔进行。应用C型臂以行鞍部及碟窦拍片。面部及右下腹部经无菌处理并铺单。并预防性的应用抗生素。如果需要的话行一鼻中隔成型术以利于到达碟窦开口。鼻中隔成型术的切口必须在左侧，也可以用内窥镜进行该手术。开始一般应用0度镜，我们建议用带有冲洗系统的内窥镜，这样可在碟窦内使用窥镜。中鼻甲注射1%的含1/100000肾上腺素的利多卡因后，作以完全折断。只要中鼻甲的外侧面不损伤，就不会引起术后中鼻道狭窄的并发症。如果需要的话，中鼻甲还可以切除。作右侧碟窦口的辨认，后切除口下的碟骨右侧面（如图1）。为了防止发生脑脊液漏，手术切除不超过碟窦口的上缘。碟筛隐窝是我们手术侧界的界限。用鼻窦侧及后咬咬骨钳咬去碟嘴及与碟嘴邻近的筛骨的后1厘米（如图2）。CT扫描时一定做碟窦中隔的定位，如果其与颈动脉管邻近时，在做蝶中隔切除时一定要特别小心。然而大部分需要切除碟中隔。梨骨后部切除后，左碟窦前壁就会暴露，经右侧切除左碟窦前鄙（如图3）。这样就可以很好的作中线及鞍底的定位。可以辨认两侧的颈动脉彭出并可经右侧蝶窦可以看见（如图）。然后用咬骨钳或电钻去除碟窦底，这样可以同时允许窥镜和一个器械在碟窦内操作。一般的右鼻孔放置一个内窥器，并应用手术显微镜提供一个三维成象作垂体瘤的切除。有关该方法的暴露部分与传统的经唇下鼻中隔及碟窦入路相似。C型臂用来做进一步鞍区定位。鞍底一般用一小钻去除，并做十字型硬脑膜切开（如图5）。如果有很明显的鞍上扩展的话，应做腰穿引流管内注入空气。应用一荧光屏可以在屏幕上看到肿瘤的鞍上扩展。大部分肿瘤用角钳及吸引器在双目显微镜下切除（如图6）。当然有经验的神经外科医生可以不用显微镜在内窥镜下作肿瘤的大部甚至完全切除。C型臂作定期的肿瘤切除是否完全的评估。
作为一个必须器械，内窥镜可进入鞍区看到超出显微镜术野的部位。这一般在显微镜做肿瘤大部切除后进行窥镜探查。30度及70度窥镜撑开鼻翼后可直接看到碟窦上壁。外科器械可以进入该部位。多角钳、探针及吸引器是该部位手术的很好的器械。手术钳附带吸引器是一最好的工具，其可避免应用笨重的内窥镜支架。器械经一个鼻孔进入而窥镜经另一鼻孔进入，这可以增大操作空间。如果没有脑脊液漏的话，只许在鞍区及碟窦上方填塞少量外科填塞物即可。如果做鼻中隔成型术，中隔内放置一缝线固定的垫，然后病人苏醒。如果有脑脊液漏发生，我们去除蝶窦粘膜覆盖用一厚皮瓣并用可吸收物填塞蝶窦。我们发现不吸收物填塞是没必要的。病人术后观察1~3天，如无脑脊液陋或糖尿病症状，即可以出院。如术时放置腰穿引流管而无脑脊液漏可术后第一天拔管。
近来的趋势
近来跟Mayo Clinic作了交流，作了一个回顾性的比较—经内窥镜处理了26个垂体大腺瘤病人跟用传统经唇下入路处理了44个病人的比较。窥镜组手术时间明显缩（2.7比3.4小时），然而病人术后垂体功能、肿瘤完全切除率、并发症发生率及术后视野的改变两组没什么不同[17]。
垂体瘤外科术中影象学指导从术中单独应用C型臂发展到术中电磁和动态CT及MRI应用[18]。在1998年Nasseri等报道了内窥镜治疗了33个病人的体会。其中4个特殊病例，他们应用了Instatrak系统即一个应用塑料头支架的立体定向系统[19]。Moses[20]等用该系统经鼻中隔入路治疗了6个病人。他们发现该系统却能帮助中线的定位。以我个人的经验，这些均可用来做中线及鞍区的定位。微侵袭垂体外科要求发展新的仪器。Cappabianca[21]等陈述了该方法的三个问题：1.操作空间少；2.手跟器械间的冲突；3.器械放入时对鼻前结构的破坏，尤其是窥镜经固定架置于一后位时。为了解决这些问题，他们发展了环型刮匙及不标准的解剖器。为了解决第一个问题，应用一个紧咬控制把柄水平向左或向右成10到30度角。为了解决第三个问题，他们应用流线型的无刀尖狭窄刀柄的器械。而刀刃在蝶窦内部分无刀鞘覆盖。据我们的经验，标准的神经外科器械在该手术中比较笨拙，尤其是***型的器械。更多的适于窥镜手术的器械会更受欢迎。
讨论
该技术的主要的争论是它不能很好的中线暴露及仅提供二维图象（如表1）。我们认为用鼻撑开器将鼻中隔撑向左侧能够达到很好的中线暴露。我们没有破坏任何安全组织而可达到很好的中线暴露。也因为我们应用显微镜作肿瘤大部切除为我们术中基本部分提供了一个三维视野。当然在该领域窥镜的应用仍有学习的余地，因为我们用的越好，我们用窥镜在鞍内观察的能力就会提高。主要的问题是30度镜子经常因血而变的模糊不清。基于这原因一个冲洗装置是必要的。
鼻腔入路的明显优点是不需要提起鼻中隔粘膜或撑开嘴唇。其他的优点是不许鼻腔填塞，缩短手术时间，减少病人的痛苦。一般的年轻病人经一晚上的观察即可出院。
结论
总之，经鼻入路比传统的方法有更多的优点。中线暴露与经鼻中隔入路类似但很少发生唇麻木，也不用术后填塞。当然窥镜方法也可经鼻中隔入路。病人的住院及手术时间缩短。外科医生可以选择窥镜或显微镜以达肿瘤的更完全切除。这是一种安全的技术有望成为我们处理鞍区及其内容物的可选择的方法，