【转贴】第四届全国普外科诊断与治疗进展学习班讲课内容

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第一篇 重症急性胰腺炎当前诊治应注意的问题

首都医科大学宣武医院 孙家邦

    临床上为了便于估计预后及指导治疗，常将急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）分为轻型AP和重症AP（Severe acute pancreatitis， SAP）。轻型占80%，仅引起极轻微的脏器功能紊乱，临床恢复顺利。重症出现休克、**S、肾功能不全等多器官、系统功能不全，甚至死亡,需积极的监护治疗。
一、AP的诊断及严重程度判断
    AP的诊断主要依靠临床表现、血尿淀粉酶及CT等辅助检查。在临床上不但要做出AP的诊断，而且区别是SAP或轻型AP也是十分重要的。AP由于病因复杂，病情轻重程度不同，临床过程亦不完全一致，故临床上有多种不同的分类方法。AP的分类大致经历了基于病理的1963年马赛,1983年剑桥,1984年马赛及1988年马赛-罗马分类，仍难以统一。1992年Atlanta胰腺炎国际性专题讨论会上制定的《以临床为基础的关于AP的分类法》，是从基于病理向基于临床转变的AP分类，基本代表了目前对胰腺炎的认识水平，1999年希腊Santorini会议再次补充修订。2000年，我国根据国际胰腺会议的AP分级标准并以我国SAP临床诊断及分级第一次方案为基础制定了第二次方案（SAP诊治草案）。SAP是指AP伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。SAP可有（Ⅱ级）或无脏器功能障碍（Ⅰ级），局部并发症包括急性胰腺假性囊肿、急性液体积聚、胰腺及胰周组织坏死及胰腺脓肿，这些是比较简单、客观、准确的标准。
    另外，有约25%的SAP病例在病程早期，即出现难以控制的多器官功能衰竭，临床缺乏有效治疗手段，死亡率高达30-60％，多数学者称此SAP为暴发性胰腺炎（Fulminant acute pancreatitis，FAP）。虽然，关于FAP的概念及诊断标准曾有分歧，但FAP由于其来势凶猛、并发症多及死亡率高，近年来倍受关注。随着对SAP的深入研究，国内外学者逐渐认识到早期器官功能障碍的发生与细胞因子等炎性介质引起的瀑布样级联反应密切相关，细胞因子等在SAP早期的作用不容忽视。近二年已基本达成共识，即FAP实际上是一在SAP早期（发病48或72小时内）病情急剧恶化的SAP，表现为生命体征不平稳及病程早期出现进行性器官功能障碍。Isenmann和Beger 报道了一组72小时内住院且发生器官功能障碍的SAP病人，称之为早期重症AP（Early severe acute pancreatitis，ESAP），其死亡率高达42%。首都医科大学宣武医院普外科对发病72小时内入院的209例SAP进行回顾性研究显示发病72小时内出现器官功能障碍者（即FAP）56例，三天内死亡率为26.7%（8/30），一周内死亡率53.3%（16/30）。
    FAP有以下临床特点：⑴病情发展迅猛，呈进行性发生的肺、心血管及肾等多器官功能障碍；⑵早期出现难以纠正的低氧血症；⑶腹腔室隔综合征（Abdominal compartment　 syndrome，ACS）发生率高；⑷后期胰腺感染等并发症发生率高；⑸胰腺损害CT评分高；⑹预后差，早期死亡率高。FAP中与死亡率相关的高危因素为组织和器官的早期低灌注、低氧血症及器官功能障碍数目。
AP的严重程度取决于胰腺坏死范围及感染等局部并发症和全身并发症如**S等器官功能障碍的出现与否。根据适当的临床、生化及影像学来判断胰腺病变的严重程度、范围及其他脏器受累情况是必要的，这有助于治疗方案的选择及预后的判断。自1974年Ranson标准提出以后，不断有新的方法问世，这也反映了对AP认识水平的不断提高。如Imrie、Bank标准、Agarwal和Pitchumoni简化预后标准、日本、香港标准、APACHE II评分及Balthazar CT分级系统等。炎性标志物如C－反应蛋白、IL-1β、IL-6、IL-8、胰蛋白酶原激活肽（TAP）和肿瘤坏死因子（TNF）等，对判断AP严重程度的作用有限，目前看来仍以C－反应蛋白（CRP）相对特异性较高，持续时间较长，也易于开展。理想的判断AP严重程度的指标应满足下列条件：①阳性预测价值和敏感性高；②出现在病程的早期（<48小时）；③易于开展；④客观性。虽然近年来许多研究致力于这方面的探索，但遗憾的是，尚无任何一个指标满足上述所有条件。目前，判断SAP严重程度比较准确的标准常是以临床为主，结合多个指标的联合应用，如APACHE II评分与Balthazar CT分级系统的结合。
二、SAP的治疗
    2002年国际胰腺病学会采用循证医学的方法，制定了《AP外科处理指南》，它的11条建议对SAP的治疗具有重要的指导意义。但临床医学是一门实践性、多变性很强的科学，所以有些问题不是用循证医学方法能完全解决的。目前治疗胰腺炎的很多经验措施都没建立在循证医学的方法上，但临床上仍在应用。SAP总的治疗原则是设法阻止病情的进一步发展，全身支持，预防及治疗各种并发症。包括非手术及手术治疗，应以积极、有效、综合的非手术治疗为主，手术主要用于处理一些并发症。FAP有非常高的风险发展成为MODS，死亡率极高，所以除了应对器官功能障碍进行最大限度的ICU监护和治疗外,还应该针对FAP的特点进行治疗。
（一）基础治疗
1、支持治疗：⑴补充血容量、血液动力学监测、纠正水电解质紊乱：虽可应用无创血流动力学监测及中心静脉压监测，但Swan-Ganz导管仍是评价补液量恰当与否及心脏承受液体能力的最好方法，同时应监测每小时尿量、尿比重及红细胞压积（一般在32%左右）。在SAP病程早期，“内烧伤”的患者多存在短期内大量血容量丢失进入第三间隙，故在病程早期要特别注意防止休克，稳定血液动力学，预防多器官组织低灌注损害的发生。胰腺坏死、胃肠粘膜受损及细菌移位，心肺肾功能不全的发生等均和低灌注、低血氧有关。迅速恰当的扩容至关重要，每天补液量往往应超过5-6L，特别是补充胶体液包括血浆代用品要占到总入量的1／3左右，在保证血压和尿量的同时，应尽量保持“干燥”。甘露醇有助于肾功能的保护，并有抗氧自由基的作用，应适当给予。⑵纠正低氧血症：对呼吸功能不全者，应早期给予持续正压辅助通气纠正低氧血症，如经过治疗，呼吸频率仍快，缺氧不改善，应尽早行气管插管呼吸机支持，如较长时间应用，吸入氧浓度不要高于40％，呼吸机的使用应“早上早下”。最初呼吸系统的主要改变以**S为主要表现，随着病程的延续，可在**S基础上出现呼吸机性肺损伤及肺部感染，甚至肺部感染灶的存在可以成为SAP进一步恶化的主要原因。所以呼吸系统的监测和治疗，主要是炎症反应期针对**S的发生发展，感染期针对**S继续恶化及合并的肺部感染。⑶营养支持： SAP早期病人表现为糖、脂肪代谢紊乱及大量肌蛋白丢失，同时病人处于高分解代谢，外源性高热卡营养物质更进一步促进代谢紊乱，所以营养支持必须在全身状况稳定的情况下进行，它能够支持病人度过漫长、凶险的病程，在维持细胞代谢、维护器官功能方面起重要作用。早期先使用肠外营养（TPN），待肠道功能恢复后给予肠内营养（EN），补充充足的热量，减少机体消耗，增强机体抗感染能力，促进组织修复。特别是经空肠EN，能维护肠粘膜屏障，预防或逆转肠粘膜屏障的损害；且可避免头、胃和十二指肠相的胰腺外分泌**，使胰腺保持相对静止状态。一般早期（特别是发病最初的4-5天）给予热量20kcal／kg.d，以后逐渐增加热量直30~35kcal／kg.d。⑷防止感染：胰腺坏死后易继发感染。一经诊断SAP，即应早期给预防性抗生素，选用能通过血胰屏障对肠道常见菌有效的广谱抗生素，对胰腺坏死范围广泛、病情危重者，经验用药应“重拳出击”，可用亚胺培南或头孢三代抗生素合并应用甲硝唑。应尽量通过动脉插管途径给药，以提高胰腺接受药物的浓度，降低胰腺感染发生率。若有继发感染，应根据培养及药敏结果选用敏感的抗生素。用药时间过长或已有真菌感染，可用大扶康等抗真菌药物，但它不是广谱的抗真菌药，因此，一定要进一步鉴别真菌种类，必要时用广谱抗真菌药物两性霉素B。全身性真菌感染也是SAP后期主要死亡原因之一，应予以重视。
2、镇痛：可用度冷丁等止痛。
3、抑制胰腺外分泌：禁食、胃肠减压，用抑制胰液分泌的药物如H2受体拮抗剂、制酸剂及生长抑素。
4、胰酶抑制剂：虽有应用，但没有足够的证据证明抑肽酶、加贝酯及新鲜冰冻血浆有肯定的治疗作用。新鲜冰冻血浆能增加胰酶抑制剂，且能增加血容量，建议应用。
5、早期促进胃肠功能的恢复：早期应用硫酸镁、大承气汤及杜秘克等，可促进胃肠蠕动，降低腹内压，并可减少细菌过量繁殖，保护胃肠道屏障功能，减少细菌及内毒素移位；也可促进腹腔渗液的吸收。硫酸镁还可通过促进胆汁排泄、减少细菌感染的机会。腹部理疗等也可促进胃肠道功能的恢复。。
6、早期血滤：有稳定血流动力学及内环境的作用，能早期清除过多的细胞因子等炎性介质，可能有利于减轻全身性炎症反应，改善心、肺肾等器官的功能，从而使病情严重程度得以减轻。
7、CT检查：CT可显示胰腺炎病变程度和范围，重复CT检查可了解胰腺病变的变化，也能预测其继发感染的可能性，必要时可行CT引导下细针穿刺（FNA）细菌学检查，确定有无胰腺感染。
8、糖皮质激素的应用：大多数FAP患者存在全身炎症反应综合征（SIRS），其原因为多种炎性细胞因子间的相互作用，由于机理不清，目前无特异性治疗方法。近年对循环不稳定者，我们用小剂量持续给药直至循环稳定。如可用氢化考的松，先给予200mg，再持续给药0.16mg/kg/h，一般应用不超过7天，一旦血压稳定即停药。
9、缓解腹腔高压：腹腔内压力如大于15mmHg，同时伴有心输出量减少或进行性少尿，在气道峰值压正常或增高的情况下出现缺氧，即可明确ACS诊断。通过简单的膀胱测压方法可间接反应腹腔内压力。FAP腹腔内高压者居多。腹腔内高压可影响肺、心、肾及肝脏的功能，诱发或加重器官功能障碍，故应密切监测心肺肾等重要脏器的功能。腹腔减压是治疗ACS的唯一方法，腹腔内压力>30mmHg伴有临床症状，需及时减压。ACS分两型，一型以腹腔积液为主，伴系膜、网膜、肠管及后腹膜水肿，早期经腹腔镜给予腹腔冲洗、引流，可降低腹腔内高压，同时可将含有胰液及炎性介质的腹腔渗出液稀释及引流出腹腔，减轻全身炎症反应，也可减轻腹腔渗出液对肠蠕动的抑制作用。另一型为肠麻痹、胃肠道积气所致，对此型ACS应重视胃肠道功能恢复的治疗。一般说来ACS缓解早者，病情恢复较快，预后好。
（二）早期确定继发性胰腺感染
    继发性胰腺感染包括感染性胰腺坏死及胰腺脓肿，特别是感染性胰腺坏死常伴全身生理紊乱，死亡率高，诊断可先行动态CT检查，若有气泡即可诊断感染，如无气泡临床上又疑有胰腺继发感染者，行CT引导下细针穿刺可早期诊断胰腺感染，此法既操作简单，又安全可靠，是早期诊断胰腺感染最可靠的方法。穿刺点可选经前腹壁、侧腹壁或脊柱旁，观察穿刺液的颜色、性状，并行包括涂片及培养（普通、厌氧及霉菌培养）的细菌学检查。若为多发病灶应注意在多处穿刺，避免假阴性的发生；并