【转贴】无张力疝修补术的力学原理

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无张力疝修补术，包括腹腔镜疝修补术、疝环充填式无张力疝修补术、平片修补手术等已取代传统疝修补术。今结合60岁以上246例267例次无张力疝修补术从力学观点分析手术原理，以加深对手术必要性认识。


    1  资料与方法


    1.1  一般资料  本组246例，男207例，女39例。年龄60~99岁，平均73.5岁，病史3月~62年。嵌顿疝急诊手术19例，其中7例因肠坏死行肠切除术；非急诊手术227例。其中21例为双侧疝，故全组共行疝修补术267例次。腹股沟疝262例次（其中斜疝224例次，直疝38例次），原发疝占254例次，复发疝占8例；另有股疝5例。全组病人有伴发病95例，共131例次，分别为：心律不齐6例次，高血压病56例次，冠心病17例次，陈旧性心肌梗塞5例次，有脑梗塞病史5例次，慢性喘息性支气管炎10例次，糖尿病9例次，前列腺肥大17例次（不包括已经手术治疗者），肝硬化6例次。


    1.2  方法  


    1.2.1  平片修补法［1］  手术方法和步骤与传统疝修补术式相似，在高位结扎疝囊后，用聚丙烯编织网补片加强腹股沟管后壁。具体方法：Ⅰ式：根据缺损大小选择4cm×6cm或5cm×7cm的单层补片。用4号丝线将补片下缘缝于耻骨梳韧带2针，展平补片，上缘在无张力情况下缝于腹横肌腱弓上，再将补片内缘缝于耻骨结节表面的腱膜组织，外缘剪一适当小缺口，让精索通过，在内环的外侧将补片缝合固定于腹股沟韧带上以缩窄内环。Ⅱ式：同上，只是将补片的下缘缝于腹股沟韧带。


    1.2.2  制式标准疝环充填式疝修补术［2，3］  按传统疝修补方法，切开皮肤，皮下和腹外斜肌腱膜，上下游离，宽6~8cm，使垫片能充分展平并覆盖超过Hesselbach三角上缘2~3cm。钝性分离提睾肌，将疝囊与精索分离。未进入阴囊的疝囊高位分离后，将其底部与锥型花瓣充填物顶端固定塞入腹膜前间隙；进入阴囊的疝囊需要横断疝囊，但不作高位结扎，近端疝囊仅作缝扎关闭，使成小疝囊，再用充填物同法塞入腹膜前间隙，远端疝囊敞开。于精索后方缝合固定锥型花瓣底边，最后于花瓣上精索后方辅上垫片。


    1.2.3  改良疝环充填式疝修补术  用聚丙稀网片剪取4cm×4cm和5cm×7cm各1张（可根据内环及缺损大小而定），将4cm×4cm正方形网片各边的中点缝合，制成圆锥状花瓣式小型充填物，5cm×7cm网片用作垫片，形态与制式标准垫片相似。手术与制式标准疝环充填式疝修补术相似，但需作疝囊高位结扎，将结扎线与自制锥型花瓣充填物顶端固定，并塞入腹膜前间隙。于精索后方缝合修补腹横筋膜，完全隔离固定自制小花瓣充填物，最后于精索后方辅上垫片，并将其四周分别固定于腹横肌腱弓，腹内斜肌下缘，腹股沟韧带和耻骨结节表面的腱膜组织上。


    1.2.4  腹腔镜疝修补术  采用腹腔镜下腹腔内网片贴补术。


    1.2.5  改良Shouldice法修补术  手术步骤与传统疝修补相似，高位结扎疝囊后，将腹横筋膜重叠缝合，而不作其它修补。本组仅用于嵌顿疝急诊手术的7例合并肠坏死肠切除病人。以上使用的补片，均为一次性包装成型的医疗制品，术中根据具体情况进行相应修剪。


  　  2  结  果


　　全组病人无死亡，平均多手术时间45min（30~80min)，术中出血量平均5ml(3~10ml)，术后并发症共9例，其中发热1例、水肿反应1例、阴囊积液2例、切口感染1例、感染窦道形成1例、附睾炎1例、缺血性睾丸炎1例（术后2d行睾丸切除术）、肺梗塞1例；其余病人均顺利康复，术后恢复好，疼痛轻，均于6~24h下地。全部246例病人术后近期均得到随访，随访时间3~6月，2例复发，手术方式与随访情况见表1。 表1  手术方式与随访情况（略）   手术方式手术例次并发症复发平片修补法17680改良Shouldice法修补术710制式标准疝环充填式无张力疝修补术2401腹腔镜疝修补术301改良疝环充填式无张力疝修补术57003  讨  论现代无张力疝修补在降低复发率方面取得良好效果，但人们很少从力学这一物理基础角度研究降低疝术后复发率的因素。对与疝有关的力学原理深入分析，可以加深入们对现代无张力疝修补技术的理解。平面物体与作用力方向垂直时受力较大；凹面物体正对作用力方向时受力最大；凸面物体正对作用力方向时受力最小，此为目前疝环充填式疝修补术的基本力学原理。传统的疝修补方法将有弹性的组织强行拉拢、缝合，缺损大疝环越大，拉力越大，根据弹性势能原理被拉组织恢复原位的反作用力越大，当这些张力超过组织韧性时发生断裂—疝复发。对腹腔镜疝修补术［4］，均采用全麻，所用材料昂贵，在体内腹膜面留下一块较大的异物，且有引起炎症和粘连的可能，腹膜外层支持力弱，而且对补片的固定有时不满意，这也是其术后复发的原因，所以其优越性尚待观察，如图1。平片法修补术，因其处理了疝囊，将疝囊高位结扎后，在无张力下修补腹股沟管后壁，术后病人的创伤反应减轻［5］，病人早下地，减少了术后长时间卧床的并发症，虽然复发率有所下降，但仍不能完全避免其它手术并发症，如图2。制式标准疝环充填式无张力疝修补，是最符合力学原理的修补方法，而改良疝环充填式无张力疝修补不仅符合力学原理，而且费用低，疗效可靠，因其既处理了疝囊，又在原疝环部位的腹膜外行充填式无张力疝修补，术中不用严格缩窄内外环，大大减少术后并发症［6，7］，而且彻底消除复发因素，避免术后复发［8，9］，根据我们的体会，改良疝环充填式无张力疝修补术，既符合力学原理，又进行了疝修补，避免术后复发和并发症的出现，有较好的推广前景，而对下列情况，我们不主张用人工材料作疝修补术：合并肠坏死肠切除术，精神病病人，严重过敏体质与严重过敏性哮喘，易感染者，高凝血状态，青年人。


    参  考  文  献


    ［1］朱建平，颜南生，张耕，等.用聚丙烯编织网补片行疝修补术的体会［J］.中国实用外科杂志，1996，16(5)：282.


    ［2］马颂章，李燕青.疝环充填式无张力疝修补术［J］.现代外科，1998，




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[ 本帖最后由 明明 于 2007-1-10 17:10 编辑 ]