原创 急性有机磷中毒规范治疗

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急性有机磷中毒规范治疗
急性有机磷农药中毒(AOPP)是我国最常见的急性农药中毒，其病死率可在10％以上，本文就目前治疗进展方面几个问题作一介绍，旨在进一步提高救治水平。
一、        洗胃
口服有机磷中毒者，不论服毒时间长短，必须尽早、彻底、反复洗胃；每次洗胃进液量以300ml左右为宜，并注意进出液量的平衡，以防急性胃扩张、水中毒等严重反应而加重病情；洗胃液总量常需2~5万ml，至洗出无色、无气味、无食物残渣为止；第一次洗完后，保留胃管2~5d，多次、间断洗胃，间隔时间2~8h，每次液体量从多到少渐减，间隔时间逐渐延长；对于极重症中毒，有插胃管禁忌症或插管困难患者，可行胃造瘘置管洗胃或剖腹洗胃，但应注意无菌操作，特别注意防止毒物污染腹腔而增加吸收。
二、        特效解毒药的应用
（一)胆碱酯酶复能剂的应用
常用的药物有碘解磷定(PAM)和氯磷定(PAM2CL)，此外还有双复磷(DMO4)和双解磷(TMB)!甲磺磷定(PS)等。复能剂在体内的主要药理作用有：使被有机磷抑制的chE复活；直接与有机磷化合物结合并使其失去毒性；类似阿托品的抗胆碱效应，与阿托品有协同作用；抑制chE(治疗量作用甚微)。
早期就重用复能剂可以缩短阿托品化的时间，明显减少阿托品化的用量，减少阿托品中毒和依赖。故近年来有许多学者提出以“复能剂为主，阿托品为辅”的急救原则。研究证明，AOPP后存在有机磷农药持续、重复吸收、代谢增毒、肝肠循环等现象，不断有新的chE被抑制，故不论中毒时间长短，均应足量使用复能剂。有人推荐，中、重度中毒者复能剂应使用5~7d，chE活性稳定在50%~60%以上，临床症状消失，才可减量至停药。突击应用复能剂，使之迅速达到有效血药浓度，能有效防止呼吸麻痹所致呼吸衰竭，减少反跳和猝死的发生，提高抢救的成功率。
国内推荐使用的肟类复能剂为氯解磷定，因其使用简单(肌注)、安全(其抑制胆碱酯酶的有效剂量比重活化剂量大2个数量级)、高效(是解磷定的115倍)，应作为复能剂的首选，氯磷定的有效血药浓度为4mg/L，只有首次静脉注射或肌肉注射才能达到有效血药浓度，静脉滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，达不到有效血药浓度；肌注1~2min后开始显效，半衰期为1.0~1.5h。国内推荐氯解磷定首剂用量见表，日总量不宜超过12g。

表1 氯解磷定治疗AOPP用量情况
中毒程度        首量（g）        重复量（g）        间隔时间及重复次数
轻度        0.5～1.0        1.0        首剂量后每6h1g，用2天
中度        1.0～2.0        1.0        1h 1次重复2次后每4h 1次，用2d
重度        2.0～3.0        1.0        1h 1次重复2次后每4h 1次，用3d
注：口服患者用高**，经皮中毒用低**；此间隔时间适用口服患者，经皮中毒者，在洗消彻底条件下，可不重复复能剂，特殊情况临时给予1~2g肌注一次；氯解磷定静脉推注1g,在8~10min完成。

（二）抗胆碱药的应用
抗胆碱能药主要有两类：外周性抗胆碱能药，如阿托品、山莨菪碱等，主要作用于外周M受体，对中枢作用小；中枢性抗胆碱能药，如东莨菪碱、苯那辛、苄托品、丙环定等，对中枢M、N受体作用大，对外周M受体作用小。最近新研制一种抗胆碱能药盐酸戊乙奎醚(又称长效托宁)，对中枢MR、NR和外周MR均有作用，作用比阿托品强,，选择性作用于M1、M3受体型，对M2受体亚型作用极弱，因而心律增快的副作用小，作用时间较长，生物半衰期约6~8h。
(1)阿托品是目前最常使用的抗胆碱能药，阿托品的使用原则为：早期、适量、迅速达到“阿托品化”。口腔和皮肤干燥，血压、体温偏高，心律快，肺部湿啰音减少或消失等指标较为可靠。过量的阿托品也可使神志改变，轻则躁动、谵妄，重者昏迷，因此不能以瞳孔大小、颜面潮红和神志变化作为达到“阿托品化“的必需指标，否则常导致阿托品严重过量，发生阿托品中毒或死亡。有人认为阿托品化与阿托品中毒的分界线，在于患者出现小躁动，即患者出现间发的躁动不安，不自主的坐起，摸空，讲糊话，就认为进入了阿托品轻微中毒的界线。
(2)长效托宁作用比阿托品强，毒副作用小，无加快心律的副作用，对中毒酶和外周N受体无作用，要与复能剂配伍使用。给药方法为：首次剂量，轻度中毒1~2mg，中度中毒2~4mg，重度中毒4~6mg；重复用药剂量，中度中毒1~2mg,重度中毒2mg；一般使用总剂量：轻度中毒2.5mg，中度中毒6mg，重度中毒12mg。其足量的标准为：口干，皮肤干燥，分泌物消失，一般对心律的影响很小。
（三）血液灌流　
重度AOPP者尤其是有阿托品中毒者应尽早血液灌流，可大大降低病死率。有机磷农药大多有较高的脂溶性，以活性炭为吸附剂的灌流对有机磷有较高的清除率。在血液灌流时因解毒剂可同时被吸附，应注意继续应用阿托品及胆碱酯酶复能剂，以维持阿托品化，行血液灌流后，因毒物的清除，应调整解毒剂的用量。
三、中间型综合征(IMS)的治疗
IMS是AOPP经积极救治,，急性胆碱能危象消失后，迟发性周围神经病变出现之前出现的以肌无力为突出表现的临床综合征，其发生原因，多认为与复能剂用量不足和阿托品大剂量应用有关。多发生在急性中毒症状已消失，神志清醒以后，初期主要表现为胸闷、乏力、说话音小、咳嗽无力、呼吸浅表(但节律整齐)、眼睑下垂、神经瘫痪、膝反射减弱或消失、肺部无水泡音、皮肤无汗。如不及时处理，一般数分钟至数小时内进展为呼吸肌麻痹，出现紫绀、呼吸逐渐停止。如能立即进行有效的人工呼吸，数分钟后明显好转，紫绀消失，神志转清，但仍无自主呼吸，此为IMS最突出的特点。
IMS的救治主要是针对呼吸肌麻痹所致的呼吸衰竭，而迅速建立有效的人工呼吸(机械通气)是抢救成败的关键。另有研究证实，在出现IMS前驱症状后，即给予突击量氯磷定治疗，可使肌无力明显恢复，减少可能进一步发生呼吸肌麻痹，也可缩短呼吸机的撤机时间，对IMS有明显的治疗作用。
四、迟发性神经病变的治疗
对症治疗尚无特殊方法，其病程是一种良性经过。早期及时治疗，绝大多数恢复较快，如发展到运动失调和麻痹，则恢复较慢，一般在6个月至2年可痊愈，少有遗留永久性后遗症的患者。治疗可采用以下措施：(1)早期可使用糖皮质激素，抑制免疫反应，缩短病程，**(强的松)30~60mg，1w后逐渐减量；(2)其他药物：营养神经药物、大剂量维生素B族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加兰他敏、胞二磷胆碱等；(3)配合理疗、体疗、针灸和**治疗，同时加强功能锻炼；(4)需用阿托品及胆碱酯酶复能剂

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