【讨论】急腹症病人的麻醉

阎**人

陈xx,男,56岁.65KG.因突发性剑突下疼痛30余小时由外院转入我院.伴腹胀,呕吐,尿少,口干.紫绀.既往有关节炎病史.
在外院的查体:BP:60/0MMHG.P:135BPM.R:28BPM.腹硬,全腹压痛,反跳痛,肌紧张.
辅检:腹透:腹腔空腔脏器穿孔.诊断:腹腔空腔脏器穿孔.弥漫性腹膜炎.感染性休克.
经抗休克.强心利尿.纠酸等治疗,BP:110/70MMHG.P:148BPM.R:30BPM.T:36度.SPO2:88%转入我院.
查体:两肺底可闻及干湿啰音.腹硬,全腹压痛,反跳痛,肌紧张.
辅检:血常规:wbc:11.1*109/L，NC:0.908.PLT:177*109/L.PT:25.2秒.APTT:91.1秒.BUN:15.08.GlU:20.20.CR:243.CO2CP:18.TP:46.4.AlB:34.3.GLB:12.1.K+:2.18.CL+:109.1.
MG+:0.5.A/G升高.胸腹联透:双肺底少许感染.腹腔空腔脏器穿孔.心电图:房性心律.心室率150BPM.阵发性房速.
诊断:腹腔空腔脏器穿孔.弥漫性腹膜炎.感染性休克.心律失常.
入院后予以1级护理,告病危.持续吸氧.导尿,胃肠减压,内科会诊:强心,纠酸,纠正电解质紊乱.
讨论:当你作为一名夜班医生你将怎样为此患者实施麻醉?
    特别是怎样控制心室率?

潍***麻

呵呵，随便说说，大家指点一下，我的麻醉水平比较低。
     首先要选择气管插管全身麻醉，麻醉之前先签好麻醉协议书，问题的严重性一定说明白。术前用药就不选用阿托品了，单用鲁米那纳0.1 。进入手术室后，动脉穿刺，直接测压。选用依托咪脂0.3mg/kg，***0.1mg/kg ，**0.2mg，仙林0.15mg/kg诱导插管。由于胸腹联透:双肺底少许感染、术前SPO2:88%、两肺底可闻及干湿啰音，所以可能有肺水肿的发生，插管后可能血氧饱和度达不到90以上，可以把PEEP调大一些，5-10cmH2O。但PEEP可以使胸内压增高，使左心室前负荷降低，用于休克病人可能有危险，所以要灵活掌握。术中的激素要用够量。深静脉穿刺后，然后胶体、晶体液和血就根据术中情况输入。控制心室率我想首选西地兰，先推0.4-0.8mg。peep 我我想还是不用了，本身心律那么快，不利于心室的充盈，再用PEEP 会引起情况恶化。

[ 本帖最后由 潍医小小麻 于 2006-12-31 18:43 编辑 ]

f**雨

我首先认为纠正此病人全身情况是第一位的，麻醉倒是次要的．而且这问题一说不全，二病人状况是动态的，不好答，这里就说几点我的看法吧，请各位指点．
一．毫无疑问先抗休克，展开来说的话书上都有，这里就不赘述了，我就说说自己对输液的理解需要注意的几点：
１）静脉通路２－３路，且要有一路中心静脉，监测cvp且要动态观察．
２）晶胶比的问题，我真实体会是胶体很重要，（不管费用的情况下）用功能性的胶体血浆．白蛋白比万汶要好，晶体要适当，按常规１：２肯定不行，现在提倡１：１我看真不为过，不过发句牢骚，钱这玩意有时候真是个好东西，真希望医生把精力全用于治病救人上去，而不用老是去算计医保啊，价格什么的．
３）注意电解质，酸碱平衡血气分析很重要，k+２.１８我是不敢用洋地黄类强心药的，不知道楼上的朋友注意到了没有，病人生化指标有很多不正常，都需要不断监测和纠正．其实此病人PT:25.2秒.APTT:91.1，要考虑DIC，不注意这些一切都白搭．
４）积极补液的同时，可以用点血管活性药，本人强力推荐去氧肾（新福林）维持生命体征稳定
５）至于呼吸因素本人认为本身没有呼吸系统疾病没必要用peep ,因为spo2：８８％可能是低血压导致外周血供差，血压上来后会好转，是细胞氧交换出问题，而不是肺泡交换有问题，当然全身情况不纠正也会发展恶化．这另当别论了吧，主要peep对循环还是有影响，
突然有急诊了，要马上出发，先说到这里，抱歉！！

f**雨

６）楼主提出怎样控制心室率．我想补液升血压纠酸和电介质都是前提．还要时刻注意尿量．这些都稳定后心室率应该会好转．不过心室率过快时间长短，心功能的状况也有影响，应当尽快纠正．
７）麻醉的几点应该大家都知道，用药选择和用量，尽可能保证血流动力学稳定，但镇静镇痛肌松不能偏废
８）其实术后管理也很重要，必要就送ICU
我想的差不多就这几点，有不足和不对之处请指正，谢谢