【转贴】慢性硬膜下血肿

阎**人

【概述】
慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者。目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识。其发生率约占颅内血肿的１０％，血肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达１００—３００毫升。临术表现已颅内压增高为主，头痛较为突出，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，少数可有偏瘫、失语和局源性癫痫等局源性脑症状。 本病表现为慢性过程，如能及时明确诊断和手术，效果满意。疗效欠佳或病死者，多因未及时诊治、病情危重或伴有并发症者。
【临床表现】
1.颅内压增高症状：头痛、呕吐、视神经**水肿。婴幼儿常有惊厥、呕吐、喂饲困难，前囟膨隆和头围增大等。
2.精神障碍；痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。
3.局源性脑症状：偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。

【诊断依据】
1.常有头部轻伤或被忽略的受伤史，症状常在伤后３周以上出现。
2.慢性颅内增高症状如头痛、呕吐和视神经**水肿，婴幼儿出现惊厥、呕吐、前囟膨隆和头围增大，至晚期可出现脑疝。部分病人以精神症状较为突出或以局灶性脑症状为主。
3.头部Ｘ线摄片多显示慢性颅内压增高表现，少数可见血肿钙化征象。幕上血肿者，超声波检查中线波向对侧移位。脑血管造影、头部ＣＴ或核磁共振检查可显示血肿部位和范围。 4.颅骨钻孔探查发现硬脑膜下血。
5.婴幼儿患者常有急产或生产困难史。

【治疗原则】
1.手术治疗：颅骨钻孔闭式引流，婴幼儿可作前囟穿刺引流。
2.对症支持治疗。

【用药原则】
1.轻症病人对症处理即可。
2.有精神障碍者给予抗精神病药物，有癫痫表现者给予抗癫痫药物。
3.颅内压增高的病人，给予脱水利尿药物降低颅内压。
4.婴幼儿病人注意给予止血药物，特别是维生素Ｋ。
5.病人术后给予适量抗生素预防感染的发生。
6.重症病人加强支持疗法和防止并发症。

【辅助检查】
1.颅骨Ｘ线摄片列入常规检查，其能提示有颅内压增高的迹象，如脑回压迹加深、蝶鞍扩大和骨质吸收、局部颅骨变薄。患病多年的病人，血肿壁可有圆弧形的条状钙化。婴幼儿病人可有前囱扩大、颅缝分离和头颅增大等。
2.头部ＣＴ或MRI检查是较为理想的诊断方法，具有简便、安全、可在短时间内显示血肿的位置、大小和数目等优点，对于脑血管造影难以同时显示的两侧性血肿，ＣＴ检查能准确地诊断。当ＣT及MRI显示的血肿为等密度时，可增强扫描或作ＭＲ检查。
3.在无ＣＴ和磁共振成像设备时，脑血管造影检查仍然是较好的诊断方法，只要病情允许，应积极进行该项检查以获得明确诊断。
4.有癫痫表现者应作脑电图或脑地形图的检查。

【疗效评价】
1.治愈：血肿消失、症状和体征消失，恢复正常生活和工作。
2.好转：血肿消失、症状好转、遗有神经功能障碍，生活可自理，有一定的工作能力或丧失部分劳动能力。
3.未愈：血肿未完全消失，症状和体征无改善，生活不能自理。

【专家提示】
本病多见于老年人和６个月以下的婴幼儿。头伤后一段时间（３周以上），逐渐出现头痛、呕吐、精神障碍或局源性脑症状，均应考虑发生本病，应及时找专科医生诊治。不能提供头伤史的患者和婴幼儿患者，临床上有时难与颅内肿瘤和先天性脑积水相区别，但ＣＴ、磁共振成像或脑血管造影检查可明确诊断。手术是最佳的治疗方法，及时手术的患者大多预后良好。部分术后患者再次出现症状或疗效欠佳，均应ＣＴ复查。

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慢性硬脑膜下血肿（CSDH）为临床常见病，是指头部外伤后3周以上开始出现症状，其位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。好发于老年人，占颅内血肿的10％，其中双侧血肿的发生率高达14.8%。本病头部外伤伤轻微，起病隐袭，临床表现无明显特征，极容易漏诊和误诊。从受伤到发病的时间，一般在l一6个月．

　　(1)发病原因与机理

　　慢性硬脑膜下血肿的发生原因，绝大多数都有轻微头部外伤史，尤以老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面汇人矢状窦的桥静脉，其次为静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下水瘤受损而出血。随后慢性硬膜下血肿逐渐扩大，其原因与老年人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增向及凝血机制障碍等因素有关。目前较为一致的观点外伤5~7d血肿周围开始出现包膜，2~3周包膜形成，而包膜的毛细血管壁发育不完善，血管内皮细胞间有裂隙，基膜结构不清，具有异常的通透性；血肿内纤维蛋白的降解产物(FDP)增多，使纤溶系统亢进，引起持续性慢性出血。因而CSDH的扩大是血浆渗出和新生包膜出血的速度超过了血肿液化，再吸收的速度而引起的。

　 (2)症状与体征

　　主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状，多数病人有头痛、乏力、智能下降、轻偏瘫及眼底水肿，偶有癫痫或卒中样发作。老年人以痴呆、精神异常和偏瘫体征阳性为多， 由于这类病人的头部损伤往往轻微，出血缓慢．加以老午人脑萎缩所致颅腔容积的代偿间隙较大，故常有短至数周、长至数月的中间缓解期，可以没有明显症状。

　　（3）治疗与病例

　　我院颅脑外科从1998起采用YL—1型一次性颅内血肿穿刺针在CT精准定位下行微创穿刺冲洗引流术治疗慢性硬脑膜下血肿近900余例，认为微创穿刺引流术相对于钻孔冲洗引流术，操作更简单快捷，创伤更小，特别适用于高龄合并高血压，心脏病，肺心病的患者。