【资源】昏迷 晕厥 眩晕的鉴别

郭*勇

昏迷 晕厥 眩晕
　　颅内外各种病变若累及上行性网状激活系统任何一环节，丘脑、大脑，可引起意识障碍，严重引起昏迷；代谢性疾病、内分泌疾病或其他全身性疾病累及脑干网状结构，使网状结构神经元的突触后膜对介质的敏感性极度降低，或突触传递停止，或者是神经传递介质的合成停止而导致昏迷。
   昏迷

　　一 、定义
　　昏迷是指严重的意识障碍，指对外界的一切**无自主的反应。

　　二、病因及发病机制
　　人的意识是由醒觉状态和意识内容两部分组成。后者包括记忆、思维、定向、情感等精神活动，以及通过视听，语言和复杂的运动等与外界环境保持紧密联系的能力。人的意识之所以呈清醒状态，是由于机体接受各种感觉器官传来的**而产生冲动，通过特异性的上行投影系统而到达大脑皮质，同时，从此特异性上行投影系统向脑干网状结构联络区发出侧支，激活该区网状上行激活系统，冲动通过丘脑弥散到整个大脑皮质。被大脑皮质保持一定的兴奋性，从而使机体处于醒觉状态。意识由于内容的完整是建立在醒觉状态的基础上，有赖于丘脑干网状结构，丘脑及整个大脑半球功能的完整状态。颅内外各种病变若累及上行性网状激活系统任何一环节，丘脑、大脑，可引起意识障碍，严重引起昏迷；代谢性疾病、内分泌疾病或其他全身性疾病累及脑干网状结构，使网状结构神经元的突触后膜对介质的敏感性极度降低，或突触传递停止，或者是神经传递介质的合成停止而导致昏迷。

　　三、诊断
　　（一） 病史询问要点
　　　1. 起病方式：急骤起病迅速出现昏迷，多见于颅脑损伤、脑血管意外、外源性中毒、中暑及某些中枢性神经系统的急性感染。如昏迷发生缓慢，多见于代谢性疾病，脑肿瘤及结缔组织病等。
　　　2. 是否有无服毒，服药或接触有毒物质，尤其对平素健康突然出现昏迷，一定要详细询问。对发病前有强烈的精神**者、儿童或老年痴呆者或工作中有可能有毒物接触者更要警惕。
　　　3. 是否脑外伤，脑外伤后出现昏迷而持续不醒，要考虑重型脑挫裂伤，若无意识障碍或短暂的意识昏迷后清醒，再逐渐出现昏迷，考虑颅内血肿。。
　　　4. 既往是否有高血压病、糖尿病、癫痫及心、肝、肾、慢性呼吸衰竭等内脏疾病史。这些疾病均可因为并发症而出现昏迷，如高血压脑出血、高血压脑病、糖尿病酮症酸中毒昏迷、肝昏迷、尿毒症昏迷、肺性脑病等。糖尿病史，考虑酮症酸中毒，高渗性昏迷，低血糖昏迷。
　　　5. 是否有化脓性中耳炎等五官科病史，这类疾病往往可以侵犯颅内，造成颅内感染而引起昏迷。
　　　6. 是否有伴随症状
　　　　昏迷伴发热，且发热在先，首先考虑颅内严重感染，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。其次考虑急性肝炎、中暑等原因。昏迷后出现发热，可能是继发感染或者是中枢性发热。昏迷伴抽搐：常见于癫痫、子痫、高血压脑病、尿毒症、中毒性脑病；脑缺氧、脑水肿等。
　　（二）体格检查
　　应全面体检，重点应注意：
　　　1. 皮肤黏膜有无感染、出血点、发绀、及色素沉着。有黄疸者考虑肝性昏迷，紫绀见于肺性脑病，严重缺氧所致的脑缺氧、脑水肿；有出血点，要考虑出血热等急性传染病或弥漫性血管内凝血，血液病；有色素沉着要考虑慢性肾上腺皮质功能减退（Addison disease）；口唇樱桃红，见于一氧化碳中毒。
　　　2. 注意生命体征情况：
　　　　（1）体温：体温升高者提示有严重的全身感染，颅内感染、中枢性高热、中暑、甲状腺功能亢进危象、阿托品中毒等。体温过低：考虑低血糖，甲状腺功能减退危象，安眠药中毒等，但还要注意有无低血压或休克存在。
　　　　（2）脉搏：脉搏缓慢者考虑存在心脏疾病或各种原因引起颅内压升高，**，***中毒等
　　　　（3）呼吸：要注意患者呼吸频率、节律、呼吸深浅等，还要留心患者呼吸的气味。呼吸深大，考虑各种原因所致代谢性酸中毒，呼吸浅表见于肺功能不全，中枢神经损害，药物中毒；呼吸气体为水果味，考虑糖尿病酮症酸中毒；尿味，提示尿毒症；肝臭味见于肝昏迷；酒味见于酒精中毒等。呼吸节律改变考虑呼吸中枢受损，若桥脑出血。
　　　　（4）血压：昏迷伴血压升高者，见于脑血管意外及颅内高压；昏迷伴低血压者见于各种原因所致休克，镇静药物中毒，甲减危象，低血糖，慢性肾上腺皮质功能减退等。
　　　　（5）瞳孔：昏迷患者注意瞳孔大小，对光反映情况。昏迷伴双侧瞳孔缩小，考虑**类，**类，有机磷农药中毒或桥脑病变。昏迷伴双侧瞳孔散大，考虑颠茄类、酒精、***中毒，癫痫，低血糖状态或脑疝形成。一侧瞳孔进行性散大，光反射消失，提示脑疝形成。
　　　3. 有无神经系统阳性体征
　　　　对昏迷患者应对神经系统进行详细检查，包括瞳孔、眼球位置，是否有震颤，压眶**时，肢体活动是否对称，各种神经反射如何等。如双眼凝视病灶对侧提示皮质受损；双眼凝视病灶同侧，提示桥脑损害。
　　　　锥体束征阳性者，考虑脑血管意外，脑肿瘤等；脑膜**征阳性者，考虑颅内感染如流行性脑脊髓膜炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎等，或蛛网膜下腔出血、脑出血等。去大脑强直，提示脑干上段受损，去皮质强直，考虑有皮质广泛损害所致。
　　（三） 实验室检查
　　　1. 必须辅助检查：血、尿、粪便常规，血电解质，血气分析，肝功能，肾功能，血糖，心电图。
　　　2. 根据病情选择：头颅CT，MRI，脑电图，腰穿测颅内压，脑脊液（常规、生化、细菌学培养），血培养，胸部X线等检查。
　　　3. 怀疑中毒，进行呕吐物、血、尿毒物鉴定。
　　　4. 怀疑内分泌疾病，选择做甲状腺功能、肾上腺皮质功能及垂体功能测定。

　　四、鉴别诊断
　　（一）临床上要与昏迷鉴别的情况有以下几种。
　　　1． 癔病：常见于强烈的精神**后，患者对外界**无反应，双目紧闭，用力拨开眼睑时眼球有躲避现象，瞳孔对光反射灵敏，无神经系统阳性体征，而且暗示治疗有效。
　　　2． 晕厥：晕厥指大脑一过性供血不足，引起短暂的意识障碍，往往数秒或数分钟恢复，心源性的因素多见。
　　　3． 闭锁综合征（locked-in syndrome）由于皮质核束和皮质脊髓束双侧受损，引起患者几乎全部运动功能丧失，患者不能言语，不能吞咽，不能活动，但意识清楚并能以睁闭眼或眼球的上，下活动与周围建立联系，多见于脑血管病引起的脑桥基底部病变。
　　　4． 木僵：见于神经分裂症患者，患者不言，不食，不动，对**无反应，极似昏迷。这类患者常见蜡样屈曲，执拗症和空气枕头等体征，或有兴奋躁动的病史。
　　（二）昏迷原因鉴别：诊断时要考虑是脑部疾病还是脑外疾病。
　　　1．脑部病变，要分清是局限性和弥漫性脑病病变
　　　　（1）局限性病变：幕上结构病变引起的昏迷多为天幕裂孔疝，慢性起病者见于颅内肿瘤，脑脓肿，脑寄生虫囊肿，慢性硬膜下血肿等，急性起病见于脑外伤所致硬膜外、内和颅内血肿，高血压脑出血，大面积脑梗等，其共同点：大多有神经系统的定位体征，易引起颅内压升高，脑疝形成。幕下结构主要是脑干和小脑。脑干病变引起昏迷常见原因为脑干出血和梗死，有较明显定位体征。小脑引起急性昏迷主要原因是小脑出血，无明显肢体瘫痪，有明显颅内压增高，易发生枕骨大孔疝。
　　　　（2）弥漫性病变：多见于颅内感染，广泛性脑挫裂伤；癫痫大发作后和脑部变性疾病。其特点是无局限性神经定位体征，常有颅内压升高，但一般不严重，发生脑疝机会少，常需做脑脊液检查来诊断。
　　　2．脑外疾病：昏迷主要因心、肺、肝、肾、内分泌、中毒、缺氧、水电解质和酸碱平衡紊乱所致，其特点：脑损害是弥漫性，多数无神经系统定位体征，不产生急性颅内高压症状，而表现出原发病症状和体征及实验室检查。

　晕 厥

　　晕厥或称昏厥，是一种突然发生的、短暂的意识丧失状态，历时数秒至数分钟，发作时不能保持姿势张力，以致不能站立而昏倒，系一时性大脑供血不足或缺氧所致。晕厥恢复较快，与昏迷不同，后者意识丧失时间持久，恢复缓慢而困难。

　　一、晕厥分类
　　（一） 血管舒缩障碍性晕厥：
　　　由于各种原因引起迷走神经兴奋，交感神经抑制，使心律减慢，心肌收缩力减弱，心排血量减少，血管扩张，血压下降，导致脑供血不足；或者各种原因引起回心血量减少，心排血量下降，血压降低，而调节血压反射弧发生障碍，不能维持正常的脑灌注压，导致脑供血不足，而出现晕厥。常见于：血管抑制性晕厥、直立性低血压、仰卧位低血压综合征、晕厥性癫痫、颈动脉窦综合征、舌咽神经痛所致晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥。
　　（二） 心源性晕厥：
　　　因心脏原因导致心排血量突然减少，血压降低所致晕厥。常见病因有：阵发性心动过速、阵发性房颤、病窦综合征、高度房室传导阻滞、主动脉狭窄、先天性心脏病、心肌病、心绞痛、急性心肌梗死、左房黏液瘤、左房血栓形成。
　　（三） 脑源性晕厥：
　　　由于脑动脉病变、痉挛而发生一过性、短暂脑供血不足发生晕厥。常见原因有高血压脑病、脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、椎-基底动脉供血不足、颈椎病、偏头痛、多发性大动脉炎、慢性铅中毒性脑病等。
　　（四） 血液成分异常所致晕厥：
　　　常见原因有低血糖状态、过度换气综合征、重度贫血、高原性晕厥。

　　二、诊断
　　（一）病史
　　　应询问过去有无类似的发作史，家族中有无类似患者，有无高血压、糖尿病、癔病、心脏病、癫痫等病史，有无服用降压药物、降血糖药物史，并详细了解晕厥发作时情况：如诱因、发作时**、持续时间及伴随症状等。
　　　1、晕厥发作的诱因：用力后出现晕厥，多见于先天性紫绀性心脏病和主动脉狭窄；空腹时出现晕厥要考虑低血糖；情绪紧张、疼痛、各种手术、过度疲劳等诱发晕厥，见于血管抑制性晕厥；服用降压药物后发生晕厥，考虑低血压；服用洋地黄或抗心律失常药物伴心室停搏，考虑阿斯综合征。；服用降糖药物出现晕厥考虑低血糖；剧烈咳嗽后出现晕厥，见于咳嗽性晕厥。转颈时发生晕厥，考虑颈动脉窦过敏。
　　　2、晕厥发作时**：发生于立位或坐位时见于血管抑制性晕厥和颈动脉窦过敏晕厥。由卧位转为立位时发生晕厥，多见于直立性**性低血压。夜间醒后起床排尿时发生晕厥，见于排尿性晕厥。卧位变化时发生晕厥，常见于左房黏液瘤、左房巨大血栓。
　　　3、晕厥持续时间：历时数秒至数分钟，很可能是血管舒缩障碍引起的晕厥。超过数分钟，提示低血糖、癔病或过度换气。
　　　4、伴随症状：晕厥发作时伴植物神经功能紊乱，如面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等，见于血管抑制性晕厥及低血糖性晕厥。晕厥伴抽搐，考虑阿-斯综合征；晕厥过后伴胸痛，应考虑心绞痛、心肌梗死。晕厥伴发绀和呼吸困难：见于急性左心衰、左房黏液瘤、左房巨大血栓。
　　（二）体格检查
　　　应作全面体格检查，尤其应注意神志及精神状态，有无发绀、贫血、水肿、脱水，有无呼吸困难、过度换气，注意血压、心律、心律是否正常，有无心脏杂音及血管杂音，有无神经系统异常体征。根据晕厥时体征有利于病因诊断。
　　　1、皮肤黏膜情况：面色苍白，贫血貌要考虑各种原因引起贫血、尤其是急性失血性贫血。皮肤黏膜弹性差，有脱水体征多见于各种原因引起的体液丢失；水肿，考虑心功能不全。
　　　2、呼吸频率和节律：呼吸缓慢，考虑脑源性晕厥；呼吸过快，见于癔病。
　　　3、心血管系统检查：血压是否正常，血压过高考虑高血压脑病；血压降低，见于直立性、单纯性、颈动脉窦过敏性晕厥，心源性晕厥。心脏增大者考虑心源性晕厥；心脏有杂音者，考虑瓣膜性心脏病，左房黏液瘤及血栓形成，先天性心脏病等。心律或心律明显改变者，提示心源性晕厥。
　　（三）辅助检查 引起晕厥的原因很多，需针对病情有选择地进行
　　　若疑似心脏疾病引起者，应作24小时动态心电图、超声心动图检查，24小时血压监测。若疑似颈动脉窦过敏者，可作诱发实验，如颈动脉窦压迫试验、倾斜试验。疑似神经疾病引起者，应作脑电图、脑血流图、头颅CT、MRI、脑血管造影等。此外，应作血常规、尿常规、粪便常规、血糖、血电解质、血气分析等检查。

　　三、鉴别诊断
　　（一）晕厥应与昏迷鉴别：
　　　晕厥与昏迷均有意识丧失。内科疾病引起的昏迷发病较缓，而晕厥则发病很急。昏迷持续时间长，而晕厥意识丧失持续时间短；晕厥发生前可有典型植物神经功能紊乱表现，而昏迷无；昏迷多有神经系统体征，而晕厥则无。
　　（二）与眩晕鉴别：
　　　眩晕和晕厥均可出现自主神经功能紊乱，但晕厥的前驱症状多为头昏，黑朦，随后意识丧失，而眩晕为视物旋转感，无意识丧失。
　　（三）晕厥伴抽搐时需与癫痫大发作鉴别：
　　　二者均有意识丧失和抽搐，但前者常有先兆（长，数十秒），发作持续时间短暂（几秒），面色苍白，出汗，可有心脏病体征，无大小便失禁和舌咬伤，脑电图正常。而癫痫大发作常无先兆或短暂先兆（数秒），面色青紫或正常，抽搐持续几分钟，常有舌咬伤及大小便失禁，无心脏病体征，脑电图异常。
　　（四）晕厥与癫痫小发作鉴别：
　　　两者均有意识丧失，而且都较为短暂。但癫痫小发作无前驱症状，也不会倒地，面色、血压、脉搏均无改变，而且意识丧失时间较晕厥短暂。

　眩 晕

　　眩晕(vertigo)是多个系统病变时引起的主观感觉障碍，患者感到自身或周围境物有旋转或摇动感。常伴有恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、眼球震颤、站立不稳，同时可出现血压下降、心律缓慢。主要由迷路、脑干、小脑病变引起，亦可由于其他全身性疾病引起。

　　一、诊断
　　（一）病史
　　　详细询问病史，注意起病情况，严重程度，持续时间，有无诱因，过去有无高血压、脑外伤、中耳炎、手术史，有无伴随症状等。
　　　1、起病情况：突然发作眩晕，呈流行性，见于病毒性感染引起的流行性眩晕；反复发作性眩晕见于梅尼埃病、椎-基底动脉供血不足等。眩晕发作与位置有明显关系见于位置性眩晕。头颈部过伸或侧转时诱发多见于颈椎病。
　　　2、严重程度及持续时间：剧烈性眩晕见于梅尼埃病，其次是前庭神经元炎、Wallenberg综合征、椎-基底动脉供血不足、迷路炎、链霉素中毒等。程度较轻眩晕见于脑动脉硬化及全身性疾病。持续性进行眩晕见于链霉素中毒、听神经瘤等。
　　　3、伴随症状：眩晕伴耳鸣，听力下降可见于前庭器质病变，第Ⅷ对脑神经病变及肿瘤；眩晕伴恶心、呕吐可见于梅尼埃病、晕动病；眩晕伴共济失调可见于小脑、颅凹或脑干病变。
　　（二）体格检查 应作全面体检，但应注意以下情况
　　　1、耳科检查：注意外耳有无溢液、鼓膜有无穿孔、**有无压痛、听力是否下降等。外耳溢液、鼓膜穿孔见于化脓性中耳炎、迷路炎。
　　　2、神经系统检查：注意有无眼球震颤、方向及持续时间，有无神经系统阳性体征等。
　　　旋转性眼震，多见于前庭周围病变，也见于脑干出血。旋转沿额平面呈一个方向见于一侧前庭病变、小脑半球出血；沿矢状面旋转，见于桥脑出血，小脑蚓部出血。浮动性眼震，见于两侧内耳功能丧失。摇摆性眼震，见于两侧前庭周围病变，如链霉素引起的第Ⅷ对脑神经损害。先天性眼震。水平眼震，常见于前庭神经系统及桥脑病变。垂直眼震，常见于中脑病变。一侧眼球为内侧性眼震，而另一侧为垂直性眼震，见于多发硬化及后颅凹病变。一侧眼震称单眼震见于内侧纵束、中脑导水管病变及脑炎。内聚眼震，或外聚眼震见于中脑导水管、顶盖部及第Ⅷ脑室后壁和松果体病变。双相眼震或多向性眼震，见于前庭中枢病变。眩晕伴眼肌麻痹、复视、交叉性瘫痪、听力减退、共济失调应考虑脑干肿瘤。步态不稳，Romberg征阳性，无眼震，见于小脑蚓部肿瘤。一侧肢体共济失调，咽肌协调障碍，患侧肢体张力低下，有水平眼震，Romberg征阳性，见于小脑半球肿瘤。出现Romberg征见于小脑后下动脉有血循环障碍。
　　（三）辅助检查
　　　1、前庭功能检查：
　　　　（1）眼震电图检查。
　　　　（2）平衡功能检查：Romberg征 ；指鼻试验；跟膝胫试验；行走障碍试验。
　　　　（3）半规管功能试验：旋转试验、冷热试验。
　　　2、影像学和脑电图检查：
　　　　根据病情选择下列有关检查：
　　　　（1）头颅CT和MRI。
　　　　（2）颈椎正、侧、斜位X线平片。
　　　　（3）头颅正、侧位X线平片。
　　　　（4）颞骨枕位X线平片，观察内耳道及内耳情况。
　　　　（5）脑血管造影、椎动脉造影。
　　　　（6）脑血管多普勒超声检查。
　　　　（7）脑电图检查。

　　二、鉴别诊断
　　（一）真性眩晕与假性眩晕（头晕）鉴别
　　　假性眩晕是躯体疾病表现为神经功能障碍征候群之一，一般无自发性眼震，前庭功能检查无明显异常，常伴有躯体疾病的其他表现；真性眩晕要出现运动幻觉，眼球震颤，耳鸣耳聋，恶性呕吐，神经系统阳性体征，前庭功能检查正常。
　　（二）中枢性眩晕与周围性眩晕的鉴别
　　　周围性眩晕的特点是眼震呈水平兼或不兼有旋转，常伴有耳鸣，听力下降及恶性呕吐等迷走神经反射亢进的症状，一般无神经系统阳性体征。中枢性眩晕的特点是眼震多为垂直性持续时间长不伴或部分伴耳鸣，耳聋，迷走神经反射不剧烈，可有其他神经系统体征。

[ 本帖最后由 0小小医生0 于 2006-12-31 09:37 编辑 ]

0****0

三者鉴别有一定看手，请大家看看!会有收获的。

c****6

:victory:

杨*富

:victory: :victory:

j***1

谢谢分享，学习中

d****6

学习了！谢谢！！！！！！

l****i

:victory: 学习过了

w****6

正在找这方面的
昨晚值班，有一家属因儿子工伤身亡，激动至昏厥。***查体，脉搏 80次每分，血压210/120mmhg ，呼之不应，压眶反射无，瞳孔对光放射稍迟钝，脑膜**征阴性，肌力0级，肌张力无异常，病理反射未引出。上级医生认为是单纯昏厥，有没可能是高血压脑病？患者既往未曾检测血压。

h****1

谢谢分享
好东西

2****2

诊断区别很重要.

苗*

学习了，经常遇到，谢谢

t****1

诊断书有了，不过看多一次印象更深刻了，:lol: :lol:

g****5

谢谢分享，学习中