【注意】征集腹部外科鉴别诊断

福****8

住院

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我先把自己总结的鉴别诊断献上。
阑尾炎：
1.右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿啰音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。
2.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠末端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。
3.局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20－30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，**右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。
4.右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血**右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有**出血。病人继腹痛后有会阴和**部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见**内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。
5.卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发***痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。
6.卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔刺可抽出血性渗出。
7.急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见**有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。
8.溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜**征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。
9.急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。
10.急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。
11.右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外**、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。

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腹部外伤的鉴别诊断
1.脾破裂：有外伤史，特别是左侧下位肋骨骨折者；临床有内出血酌表现，腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液，早期出现休克表现，查体，无腹膜炎体征，移动性浊音阳性，腹部B超，CT可帮助诊断。
2.肝破裂：一般有右侧上腹部外伤史，早期多有休克表现，因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜**征常控脾破裂更为明显，肝破裂后，若血液通过胆管进入十二指肠可出现使血或呕血。选用诊断性腹腔穿刺、B型超声及x线等项辅助检查有助于诊断。
3.胰腺损伤：有上腹部强力挤压外伤史。损伤后主要表现为内出血及胰液性腹膜炎，可出现上腹剧烈疼痛，并可延及全腹。同时向肩背部放射。可伴有恶心、呕吐和腹胀，肠呜音减弱或消失，重者可出现休克征象。诊断性腹腔穿刺液或灌洗掖中淀粉酶含量增高。血尿淀扮含量也可升高。腹部x线平片可显示腹膜后肿块、十二指肠攀增宽以及胃和横结肠异常移位。
4.胃损伤：胃损伤可出现腹膜炎的症状及体征。压痛以上腹部为主，板状腹。x线检查可发现隔下有游离气体，插胃管进行胃肠减压，可抽出血性液体。必要时注入适量气体或水溶性造影剂进行摄片，可协助诊断。
5.肾挫伤：患者有外伤史 ，血尿最常见和最重要的症状，伴腰背部疼痛，为伤侧腰部或上腹部疼痛，可伴有压痛和叩击痛，严重损伤可有腰部肌肉紧张和强直。部分可有腰部肿块，由肾周血肿和（或）尿外渗所致。B超和CT可辅助诊断。

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胃癌
胃十二指肠溃疡：患者有馒性、周期性、节律性上腹痛病史，十二指肠溃疡疼痛的节律性明显，饥饿或夜间加重．进食或服抗酸药物可缓解．胃渍疡疼痛的节律性不明显，进餐后可诱发疼痛．抗酸治疗效果差；体检时上腹可有压痛，胃溃疡多在上腹正中或偏左，十二指肠溃疡多在脐部偏右。钡餐检查纤维胃镜检查可辅助诊断。
胃肉瘤：胃恶性肿瘤的1％一3％。以恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤，平滑肌肉瘤多见。上腹部不适，类似消化性溃疡的疼痛，但无明显的节律性，伴有暖气、恶心和食欲不振等症状。腹部肿块。x线钡餐检查有充盈缺损。
急性胃炎：有饮食不当或酗酒史，上腹部或剑突下持续性疼痛，时轻时重，局部有压痛，无明显的肌紧张，恶心、呕吐食物，在频繁呕吐时，内容物可含有血液，白血球增高，脱水。
胃癌：出现上腹部肿块已晚期，多伴有腹水、病人感上腹部不适，或有膨胀沉重感，成为隐隐作痛，随着病程日趋严重，疼痛亦渐加剧，饮食嗜好改变，食欲渐减，消瘦乏力，约l／3的病人可有呕血及黑便。诊断胃癌的重要方法是纤维胃镜和x线钡餐检查。用纤维胃试检查，可直观观察胃粘膜，可行活检。X线钡餐检查，可以了解胃的形态、粘膜、蠕动及胃排空情况等。
胰腺假性囊肿：临床表现主要是假性囊肿引起的占位和压迫症状。随囊肿增大而出现的上腹路可牵涉季肋部、腰部及背部左侧常更明显。多伴有食欲不振、乏力及体重下降。如压迫胃肠道则出现腹部饱胀不适及恶心、呕吐等症状。腹部检查可在上腹部们及圆形肿物，一般无压痛，不能移动。B型超声检查对于确定肿物大小、部位及是否索性很有帮助。钡餐透视可见胃、十二指肠或横结肠受压或移位。腹部平片偶见襄壁钙化。纤维内窥镜逆行胰管造影(ERcP)，能看到胰管狭窄或变形，偶可见造影剂进入囊腔内。

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肝区肿物
肝囊肿；为较常见的肝脏良性疾病，小的囊肿无明显症状，早期很难作出诊断。随着囊肿逐渐增大，可压迫邻近脏器，如胃、十二指肠和结肠等，常见有食后饱胀、食欲差、恶心呕吐、右上腹部不适和隐痛等症状。B型超声检查是一种可靠的诊断方法，放射性核素肝扫描显示肝区占位性病变，边界整齐，对囊肿定位诊断有帮助。
肝包虫病：又称肝包虫囊肿，是犬绦虫的囊状幼虫寄生在肝脏所致的寄生虫病。以畜
牧业地区较常见，发病以20一40岁最多。早期症状不明显，发病至一定阶段时可出现上腹肿块，胀痛或压迫邻近器它的症状。如囊肿位于肝表面，右上腹部可们及肿块，圆形，表面光滑，边界清楚，可随呼吸移动。
细菌性肝脓肿；全身出现骤起寒战，高热，大汗，然后体温下降，肝区和右上腹痛痛并有厌食、乏力和体重减轻等症状。检查时肝区叩痛，靠近右胸壁可有肋间饱满、压痛及凹阳性水肿，肝脏常肿大，有时可们及右上腹肿块，白细胞计数升高。x线检查可见病侧膈肌拾高和固定，常有胸腔积液。B超能显示肝内占位性损害的位置、大小和数目，并可观察其演变。cT检变对肝脓肿诊断亦有重要价值。
肝海绵状血管瘤；是较为常见的肝脏良性肿瘤。有时因血管瘤破裂腹内大出血而发生急腹症。当肿瘤逐渐增大压迫邻近器官时，可出现上腹部不适、腹病、腹胀等。约一半以上病人主诉上腹出现逐渐增大的肿块，检查时大多数病人于上腹部可及肿块， x线检查包括脐静脉或门静脉造影、cT及选择性肝动脉造影等有很大诊断价值。   
原发性肝癌；早期无明显症状，出现典型症状多已晚期。肝区疼病多为持续性，夜间或劳累后加重。上腹胀满不适，低热，如在上腹部们到质硬而有压痛的肿块，更易诊断。癌肿破裂出血时，可引起剧烈腹痛及急腹症表现。晚期还可出现黄疸、腹水、下肢浮肿及消化进出血等。甲胎蛋白(AFP)检测为重要的诊断方法。B超及cT对提高定位诊断帮助较大。。
转移性肝癌：又称继发性肝癌，是指身体其他部位恶性肿瘤转移至肝脏而继发。临床表现与原发性肝癌很相似，但发展较慢．症状较轻。如原发确切除后又出现肝转移，则病人多主诉肝区胀痛不适，并逐渐出现乏力、食欲差、体重减轻或发热等。体检时在上腹可们到肿大的肝脏及质地坚硬有触痛的癌结节，晚期病人可出现贫血、黄疸和腹水等。临床诊断困难时，可在B超引导下作肝穿刺活捡。转移性肝癌血清AFP测定常为阳性。

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右下腹部肿块
阑尾周围脓肿  是阑尾急性炎症后在阑尾周围所形成的炎性包块或脓肿。在诊断时注意了解阑尾周围脓肿多具有典型急性阑尾炎病史，有全身感染及中毒症状。必要时可作钡灌肠以鉴别肠内和肠外病变，亦可在超声引导下穿刺检查，特殊情况时需作结肠内窥镜检查。
盲肠及升结肠癌：可于右下腹们及肿块，质地较硬，大小不等，有结节，病程早期可推动。继发感染时也可有压痛。由于右半结肠血液循环铰丰富，吸收功能强，故病人多有较明显的中毒症状，如乏力、消瘦、发热、贫血等。癌肿如发生中心坏死，形成溃疡和继发感染，常出现肠**症状，表现为腹部持续性隐痛、腹泻、粪便带脓血或粘液。早期很少有肠梗阻症状，表现为右下腹隐痛、腹胀、便秘等。x线钡灌肠检查在肿块部位可发现有不变的充盈缺损、粘膜破坏、肠壁僵硬、肠腔狭窄或梗阻现象。如有怀疑，可在排出钡剂后注入空气作双重对比检查，对显示较小的肿瘤有帮助。纤维结肠镜，可直接观察及***组织。
左下腹部肿块
乙状结肠癌：为左半结肠癌，易出现低位肠梗阻症状，表现为腹痛、腹胀、便秘等。乙状结肠内尚存积干粪，们诊时可触及较硬的条状肿块。乙状结肠镜检查可发现肿瘤位置、形态及范围，亦可取活组织检查。X线钡灌肠可在癌肿部位发现充盈缺损、粘膜破坏、肠壁僵硬、肠腔狭窄及梗阻现象。

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上腹痛：
    1．急性胆囊炎。起病常在进油腻食物后。主要表现为右上腹部剧烈绞痛，阵发性加重，
疼痛常放射至右肩及右背部，出现恶心，呕吐，发热、无寒战。可有轻废黄疸。体格检查右上腹压痛。MurPhy征阳性。常可在右上腹触及肿大的胆囊。白细胞计数剧增，B超检查显示胆囊体积增大胆囊壁增厚。
2．急性胰腺炎。病人多有胆结石、酗酒、暴饮暴食、胰腺创伤史。主要临床表现为突发上腹或左上腹剧痛，为持续性或伴阵发性加剧，向腰背部放射。早期常有恶心、呕吐、发热，无寒战。体检发现上腹部或全腹部有压痛、反跳病及肌紧张。但有时腹痛较剧而腹部体征较轻。血尿淀粉酶升高，腹部CT可明确诊断。
3. 肝外胆管结石。病人多在进油脂食后诱发。腹痛、发热和黄疸，即夏科三征。腹痛为阵发性剧烈刀割样绞痛，多位于剑突下和右上腹部，常向右肩背部放射。有恶心、呕吐等消化道症状。体格检查时剑突下和右上腹部深压病，可出现腹膜**征。肝区有叩击痛，血象增高，肝功能胆红素指标异常，腹部B超、腹部CT可明确诊断.
4. 胃十二指肠溃疡：患者有馒性、周期性、节律性上腹痛病史，十二指肠溃疡疼痛的节律性明显，饥饿或夜间加重．进食或服抗酸药物可缓解．胃渍疡疼痛的节律性不明显，进餐后可诱发疼痛．抗酸治疗效果差；体检时上腹可有压痛，胃溃疡多在上腹正中或偏左，十二指肠溃疡多在脐部偏右。钡餐检查纤维胃镜检查可辅助诊断。
5. 溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜**征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。

明*

感谢 福娃2008  的无私奉献，加分鼓励！

b***l

在那里找的，太感谢了，
有空到云南。

段*9

好东西！！｀
:handshake

g****6

在那里找的，太感谢了，