【讨论】一例胸痛病历讨论

x****8

患者，男，64岁，高级工程师，因突然持续胸骨后剧痛1小时入院。疼痛呈撕裂样，向背部、腰部、上腹部放射，大汗淋漓，伴恶心呕吐，呕吐物为所进食物及胃液。无咖啡渣样物，并腹泻三次，为稀黄糊状便。无胨子及里急后重感，无呼吸困难及咯血，感左上肢麻木。
      既往有高血压病，冠心病史。入院时体检：血压90/60mmHg（左上肢），180/100mmHg（右上肢），意识清，面色苍白，轻度紫绀，四肢湿冷。呼吸平稳，双肺听诊正常，心界不大，心律56次/分，率齐，心音有力，无明显杂音。腹平软，无压痛及跳痛，肝脾未及。墨菲氏征阴性，肾区无扣击痛，肠鸣音活跃。双下肢不肿，病理征阴性。急查ECG示：窦性心动过缓，一度房室传导阻滞，部分导联ST—T改变（STI.avL,V4---V6水平延长达0.24秒，TI.avL低平，V4—V6倒置）。胸腹联透提示纵隔增宽，左心室稍大，腹无明显异常。血、尿、粪三大常规无明显异常，心肌酶学，血、尿淀粉酶均在正常范围。

讨论：
１　如何诊断及诊断依据
２　应进一步做和检查
３　与心梗的鉴别要点
４　处理原则

[ 本帖最后由 anyongwei 于 2006-12-16 23:04 编辑 ]

q****u

1诊断：1胸痛查因：主动脉夹层    debakeyⅢ型？  2冠心病   3高血压病3级 极高危组

诊断依据：第1诊断主动脉夹层：老年劳力工作者，有高血压病病史；突发胸骨后剧痛，持续性，撕裂样，向背部、腰部、上腹部放射；查体：双上肢体血压明显差异；胸腹联透提示纵隔增宽。第2、3诊断根据病史明确。

2进一步检查：主动脉夹层可能性极大，应尽快明确夹层分类和评估病情，心脏和大动脉彩超可做，但诊断价值不如胸部CTA或MRA；如医院条件允许，患方同意，稳定血压后可行大动脉造影；考虑到患者有冠心病病史，虽心电图、心酶急查未见心肌梗死，但应动态观测几次，排外急性冠脉综合征引发的胸痛，尤其是主动脉夹层合并急性冠脉综合征的情况。
3同心肌梗死鉴别：症状：心肌梗死的胸痛呈现压榨性，少有撕裂样，虽有的可放射到左侧颈肩及上肢尺缘，但罕见有向背部、腰部、上腹部放射；体检：心肌梗死体检少有双侧上肢血压巨大差异，心脏查体往往有相应体征，如心音减弱、心律不齐及听及心脏杂音等；辅助及实验室检查：鉴别意义大，心梗具有心肌酶、心电图、肌钙、肌红蛋白的异常，心脏彩超可见病变心肌的运动异常，冠状动脉造影可明确梗塞动脉及范围。借以上心肌梗死的临川特点不难将两者鉴别。
4、一般处理：卧床休息，严密检测生命体征，吸氧、镇静、止痛，尽快降低和稳定血压，病情前稳定，送入ICU；病情进展恶化，有条件尽快紧急介入或手术治疗。

a****i

欢迎讨论,踊跃提出自己意见.

s****u

强烈支持2楼的：主动脉夹层
做个CT吧

s****u

如果是主动脉夹层做个增强CT就能搞定

z****a

同意楼上:victory:

z****x

同意，夹层动脉瘤首先考虑
。

l****n

诊断急性主动脉夹层应该比较明确。
诊断要点：
1，临床表现突然出现前胸部呈刀割样撕裂痛，并沿着扩散方向放射到背部及腹部；
2，体检可有两上肢血压相差大；
3，白细胞计数升高或正常。；
4，胸部X线摄片可见胸主动脉增宽；
5，超声心动图,CT,MRI等有助于确诊。
与心肌梗死鉴别：症状可同心梗；但可完全不同，这要看夹层的类型。体检：心肌梗死体检少有双侧上肢血压巨大差异；辅助及实验室检查：鉴别意义尤大，心梗具有心肌酶、心电图动态变化、肌钙、肌红蛋白的异常，心脏彩超可见病变心肌的运动异常，冠状动脉造影可明确梗塞动脉及范围。

[ 本帖最后由 labchn 于 2006-12-25 20:54 编辑 ]

q****i

急性主动脉夹层动脉瘤是指由于主动脉壁的营养血管破裂发生小出血，血流入管壁中层而将主动脉壁分为二层，或主动脉中层呈囊性坏死出血，在压力大的主动脉撕开中层形成血肿，并沿着中层扩散。

　　[病因]

　　高血压及动脉粥样硬化是其主要致病因素。

　　[临床表现]

　　突然出现前胸部呈刀割样撕裂痛，并沿着扩散方向放射到背部及腹部，另外还常伴有呼吸困难、休克表现，如面色苍白、出泠汗、四肢厥冷等，甚至偏瘫、下肢麻木及猝死。

　　[诊断要点]

　　(1)临床表现。

　　(2)体检可有两上肢血压相差大，颈静脉怒张，主动脉瓣膜区可闻及收缩期杂音，体温常升高。

　　(3)白细胞计数升高。

　　(4)胸部X线摄片可见胸主动脉增宽。

　　(5)超声心动图有助于诊断。

　　[鉴别诊断]

　　(1)急性肺梗死

　　病人以突然呼吸困难、胸痛、咯血等呼吸系统症状较突出为特征，心电图及X线检查有助于诊断。

　　(2)急性心肌梗塞

　　疼痛范围广泛，常向臂部放射，GOT及CPK增高，心电图可有特征性改变，可助鉴别。

　　(3)急腹症

　　如溃疡穿孔、急性胰腺炎等，有较剧烈的腹痛、压痛、反跳痛以及肌紧张等症状，但夹层动脉瘤则无腹肌紧张及压痛、反跳痛等。

　　[家庭应急处理]

　　(1)卧床休息，准备送医院抢救。

　　(2)若为高血压所致者，立即口含硝苯吡啶或尼卡地平10毫克。

　　(3)有出血性休克、心包填塞致猝死等严重并发症时，应迅速就地抢救并向医院求救。

k****f

患者突然持续胸骨后剧痛1小时，疼痛呈撕裂样，向背部、腰部、上腹部放射，大汗淋漓，既往有高血压病史，入院时体检：血压90/60mmHg（左上肢），180/100mmHg（右上肢），心律56次/分，面苍白，轻度紫绀，四肢湿冷色，胸腹联透提示纵隔增宽，以上临床证据高度提示主动脉夹层破裂！下一步为明确诊断首选胸部CT！心梗疼痛常呈压榨样，ECG：ST多呈弓背向上的抬高（非ST抬高心梗除外），而非本例所述TI.avL低平，V4—V6倒置，并且应有心肌酶学的动态变化！治疗暂以一般治疗，吸氧，镇痛，稳定血压，维持水电解质及酸碱平衡及抗休克治疗（因患者已经有休克的表现）为主，急转ICU

l***i

都被沙发说了...:o ......:victory: