反复右上腹痛痛并右后背疼痛２年余

逍*医

一老年人７５岁，女性．反复右上腹痛痛并右后背疼痛２年余．CT提示：胆总管稍粗，直径１１毫米，胆囊稍大，部分胆壁稍厚，胆汁密度不均匀，部分密度稍高，余腹部平扫未见异常．CT诊断:慢性胆囊炎并泥沙样结石．请问治疗方案？可以保守治疗吗？如中药？（病人有次曾并发胰腺炎）

[ 本帖最后由 一小刀 于 2006-12-9 20:36 编辑 ]

s****o

发现一点问题，胆总管1.1厘米,大于0.6-0.8厘米，应视为病理情况，而且病人曾有过胰腺炎发作史，考虑是不是胆总管胰腺段有梗阻呢？腹部CT未见异常并不代表没问题，是不是刚好没扫到那一段呢？这个应该查清楚再考虑下一步是否采用非手术治疗，比如消炎利胆等。

l****r

我觉得还是手术治疗较为妥当,因保守治疗给予抗炎等,只要结石还在很容易在引发出现炎症反应而反复疼痛.
手术治疗是解决问题的最终方案.

老*

手术治疗较为妥当.
一、病人曾有并发胰腺炎病史,应是胆源性胰腺炎.
        胆道与胰腺的解剖与功能互有联系，急性胰腺炎的发病胆道因素占有很大比例。以胆囊结石， 继发性胆管结石特别是小结石的自然排石过程常是其发生和复发的直接原因，因而将此统称之为胆石性胰腺炎。
        胆道结石的嵌顿、梗阻、排石过程这些**对壶腹括约肌的损伤引起胰胆出口的痉挛、充血、水肿，都导致胆胰管排空不畅和压力升高，加上胆胰结合部的不同方式，易致胆汁向胰液的返流，导致胰酶的异位激活，产生自我消化，引起胰腺、胰周，继而全身的炎症性疾病.致使部分病人发生急性胰腺炎或慢性胰腺炎的反复急性发作．其中，胆胰管出口的排空不畅处于中 的地位，并易导致种种并发症的发生。在急性胰腺炎复发病例中，其病因大多是由于胆道结石引起.
       目前，由胆道结石引起的胆源性胰腺炎多行胆囊切除术，以防止胆源性胰腺炎复发。胆囊切除术对预防胆源性胰腺炎复发的临床效果是非常肯定的.在行开腹胆囊切除时，术中常规经胆囊管行胆道造影，若发现有胆总管结石，则同时行胆总管切开、取石。或术中常规经胆囊管行胆道镜检查.若发现有胆总管结石既行胆总管取石, 可不行胆总管切开.或(有条件)三镜联合治疗.对于高龄、一般情况差、手术风险大的患者，行EST是一个较好的选择，EST不仅具有创伤小、恢复快等优点，还防止了胰腺炎复发，避免了因急性胆囊炎、胆管炎发作而须急诊手术的风险。
二、胆囊炎胆结石,结石还在很容易在引发出现炎症反应而反复疼痛.慢性胆囊炎胆结石有症状者是手术指征.

以上共参考.

[ 本帖最后由 一小刀 于 2006-12-10 11:42 编辑 ]

l****n

胆总管探查指征其中有1胆囊内细小结石；2胆总管明显增粗。该病人有胰腺炎史，目前胆囊内泥沙样结石，胆总管1.1CM具备手术指征。有条件可以考虑行LC+LCBDE，没条件只能作开腹手术胆囊切除，胆总管探查是必须的。保守和中药治疗原则上说不可取，正如楼上所论，在保守治疗和排石过程中再发胰腺炎的可能性太大，一旦发生单从医疗费用讲将剧增，增加医疗负担，最终还得行手术治疗。

[ 本帖最后由 ls_zengwen 于 2006-12-10 16:38 编辑 ]

d****s

这个病人如果基础状态好的话，可以给予手术治疗。:)

x****0

该患者在做手术之前最好做个ERCP.以排除胆总管的问题.治疗方案以手术为主.行胆囊切除如术前发现胆总管有结古则须行胆总管探查术,另术中也应扪清胆总管和壶腹部.以便及时发现问题.当然患者年龄偏大.不然完全排除癌症的可能.术前谈话时一定要强调术中可能出现的问题如可能无法切除须行开-关手术等.

y****2

首选手术，切除胆囊，探查胆管，T管引流。

m****a

首选手术治疗，术前一定要明确胆总管下段情况或术中可行经胆囊管行术中胆管造影，以决定是否胆管探查。

江****4

复查CT，如果患者的条件允许，手术切除胆囊，并探查腹腔，如发现病变，可以及时扩大手术。:victory:

z****2

一般是尽量先明确诊断，再考虑相应治疗。
该患者病例特点：1，高龄2，既往有胰腺炎病史3，症状反复发作4，有明确的胆道梗阻
诊断肝外胆管结石（泥沙样）可能性大
补充检查：1，需行CT检查明确有无肝内胆管结石。2，行MRCP检查明确梗阻原因及部位（以排除占位可能），不建议行ERCP，因为患者年龄较大，耐受性差，且可能会引起胰腺炎，何况患者既往有胰腺炎病史。3完善心肺功能等各项术前检查。
治疗：应该患者有手术指征，不建议保守治疗，根据术中具体情况结合术前检查决定手术方案，如1，胆肠吻合术    或     2，胆囊切除术加胆总管探查术加T管引流术。有肝内胆管结石的应行取石术或肝叶切除的结石根治术。手术必要性就不再细说。

h****n

我认为这患者有手术指征，但术应先作ＥＲＣＰ或ＭＲＣＰ检查，患者有胆管增粗及胰腺炎病史，有必要明确胆管内有无异常．在明确诊断前行手术是盲目的．因为胆囊结石并胆囊炎发胰腺炎的人可能胆管内无结石，也有老年人胆管增粗的情况．在现在的科枝条件下，微创手术已是得到大家的认可的．所以此病人为老年人，不宜动大的手术．如果在作ＥＲＣＰ时发现胆管内有结石，同时就行ＥＣＴ和取石术，安置鼻胆管引流．经过一定的恢复治疗后行ＬＣ术．这样对病人的恢复是有利的．如果取石困难再行ＬＣ＋ＬＣＢＤＥ术．我认为对此病人这样较合理．

z****2

楼上说得好！老年人的胆石症比较特殊。