【原创】一个病案引发的思考

老*

这是一个真实的案例,请各位看后能够发表高见.另外,发此贴的目的是为了共同提高,绝无褒贬之意
何老师 男 54岁 四川安县人 2006年9月初不慎受寒，遂咳不止。用发表散寒宣肺止咳的中药和消炎搞菌的西药，据他说因为咳得很厉害一个老师还用过两天激素，但用药的时候咳嗽略减，停药后还是依然咳个不停。
2006年10月来找我医治。症见呛咳不止，咯痰清稀而不爽，气喘，因咳嗽不止费力而挣得两颊带红。食纳可，二便调 。查咽喉不红，舌红苔薄白，脉浮缓。当时考虑这是一个风寒闭郁症无疑，随手疏方如下：
麻黄 10克 杏仁 10克 橘红 6克 法夏 10克 茯苓 10克 炙桑皮 10克 苏子 10克
甘草 3克  厚朴 10克 白前 10克  三剂。
二诊 10月10日来诊，说服药后咳嗽略减，诸症依旧。当时考虑这是一个风寒闭郁症无疑，于是原来路的基础上开了下面的方子：
麻黄 10克 杏仁 10克 橘红 10克 法夏 10克 茯苓 10克 炙桑皮 10克 苏子 10克
甘草 3克 前胡  10克 白芥子 10克 莱菔子 15克 三剂。
这以后就没有来找医过。

11月20日 何拿了一个处方来我的药店抓药。何与我的关系不错，他说，吃了你的药还是没有效果，后又到绵阳找了一个省级名老中医开了一个处方，边续吃了八副，一点效果也没有。他说，这个名老中医是很有水平的，那年他的老婆的胁下痛，吃了好多药都无效果，就是这个老师开了一个处方，边吃了十几剂，药到病除，至今也没有复发。我说名老医开的方子在吗，他说在，摸出来给我看了一下，方子如下：
麻黄 8克 杏仁 10克 甘草 3克 蝉蜕 6克 牛蒡子 12克 川贝 6克 前胡 12克
黄芩 12克 法夏 10克 炙杷叶 15克 桔梗 10克  苏子 10克
（各位同仁可以看一下高手的思路如何）
何说，咳得实在是难受，听一个老师说一个叫邹由伯的医咳嗽厉害，就到周那里开了一副药，因为当时有点事没有抓好，于是就到我这里来抓一副来试试看。且看邹的处方：
   麻黄 10克 杏二 10克 苡仁 15克 白蔻 10克 猪苓 15克 泽泻 15克 牙皂 6克（火煅）胆南星 10克 法夏 10克 陈皮 10克 茯苓 15克 苏子 10克 白芥子 10克 莱菔子 15克 矮茶风 15克
我当时看了这个处方的第一个印象就是看不懂。心想可能效果也不是很好吧，但我没有说出来。
两天后何又来抓药，我问他，还咳吗，他说好了一半了。又叫我照原方抓了一副。
几天后我碰见何问他，还咳吗，他说全好了。昨天晚上和几个老师喝了点酒今天还是没有咳。

老*

一 邹由伯老师的思路是什么?
我是一个刚出道不久的中医,行医也就是十四五年,平日临症处方,都是严格按照中医内科学上的标准执行的,这个病人我去年也曾给他治过咳,当时与这个症状差不多,我用的就是三拗汤.两剂就好了.这一次何得的是同样的病,我用三拗汤为什么就没有效果了呢?
       另外,中医诊治咳嗽,一般分外感内伤,分型也不过那么 几种,邹又是用的哪一种呢,还有就是邹在我们这类里很出名,我看过他的很多处方,医治咳嗽大都也是这个处方,他又是用的哪一种治法呢?
      那一位名老中医(因为这个名老中医全国有名,我姑且不说他的名字了)又用的是什么方法呢?按理他不会漫无目的处方的.

羌*

邹不简单。他用了三法：1 宣肺 2 祛寒痰 3 除湿。湿即寒痰，痰去咳解----徐灵胎说凡立方，必虑邪之出路，此之谓也。

x****n

原帖由 老刘 于 2006-12-4 18:18 发表
这是一个真实的案例,请各位看后能够发表高见.另外,发此贴的目的是为了共同提高,绝无褒贬之意
何老师 男 54岁 四川安县人 2006年9月初不慎受寒，遂咳不止。用发表散寒宣肺止咳的中药和消炎搞菌的西药，据他说因 ...

看邹处方，比前面的方子多了如下几个药：苡仁 15克 白蔻 10克 猪苓 15克 泽泻 15克 牙皂 6克（火煅）胆南星 10克 矮茶风 15克，并且少了甘草。查了一下矮茶风：矮荼子名矮茶风，诸般咳嗽妙无穷，安魂定魄利心肺，消风散寒大有功。基本上是给湿邪痰邪多了几条出路，前面的方子多从肺考虑，后面的方子多了些从脾、从下焦考虑的驱除痰湿的药。光从为这个病人描述的症状上看，辩证应该没有问题，发表散寒宣肺，如果只是风寒闭郁，应该也已经好了，不过最后说“昨天晚上和几个老师喝了点酒今天还是没有咳。”，病才好就喝酒，也许病人就是一个嗜好茶酒之人，痰湿之体，只是一般的驱痰药解决不了问题，所以这里去掉了甘草，多了些给予湿邪痰邪出路药。

一*

1、麻黄 10克 杏仁 10克 橘红 6克 法夏 10克 茯苓 10克 炙桑皮 10克 苏子 10克
甘草 3克  厚朴 10克 白前 10克


2、麻黄 10克 杏仁 10克 橘红 10克 法夏 10克 茯苓 10克 炙桑皮 10克 苏子 10克
甘草 3克 前胡  10克 白芥子 10克 莱菔子 15克

3、麻黄 8克 杏仁 10克 甘草 3克 蝉蜕 6克 牛蒡子 12克 川贝 6克 前胡 12克
黄芩 12克 法夏 10克 炙杷叶 15克 桔梗 10克  苏子 10克

4、麻黄 10克 杏二 10克 苡仁 15克 白蔻 10克 猪苓 15克 泽泻 15克 牙皂 6克（火煅）胆南星 10克 法夏 10克 陈皮 10克 茯苓 15克 苏子 10克 白芥子 10克 莱菔子 15克 矮茶风 15克

从以上四个方子来看，前三个方子都是由三拗汤加味而成，意在宣肺解表化痰止咳平喘，第三方中加入蝉蜕、牛蒡子、桔梗侧重疏风利咽宣肺，加入黄芩十二克是否作者考虑患者咳久肺有郁热？

第四个方中，麻杏苡汤合二陈汤去了甘草合三子养亲汤加白蔻、猪苓、泽泻 、牙皂（火煅）、胆南星、矮茶风；全方重在解表祛湿化痰以止咳，观患者“咯痰清稀而不爽，气喘，”当为外感风寒不解，内有痰湿雍肺而致咳喘，现药证合拍故而显效。

黑*糊

从用药来看国，应该说前后大同小异，至于为何前面的没有效果后面的取效，我的看法不同于上面的说法，我们这样来看，要是一直用前面产第一剂药，真有什么错吗？我看未必就错，或许你用前面的药也就行了，只是时间不够，再说煎煮吃药的方法也可能不同，都会对这个病产生不同的影响。还有就是病重药轻，疗程不够等等，都是前面没有效果的原因。

金*

我个人认为还是辨证的问题.一病一证,一证一脉,辨证施治.对症下药.

t****c

是啊，我们学校出来的，中医处方多是中规中拒，见风寒郁肺痰湿内郁，则用三拗汤与三子养亲汤与二陈汤，散寒除湿化痰。邹由伯老师在我们的思路上加用燥痰的南星，牙皂，佐以猪苓，泽泻，使痰湿从下而去，用白蔻振奋脾阳，矮茶风清热利湿止咳 ，与黄芩合用以防湿郁化热。诸药合用达到快速止咳之功。

烈**车

确实从学校出来，下方比较死板，一个活字才是中医诊病的精髓所在。