【转贴】手术中的低温

s****4

[hide=1] [/hide]:handshake :handshake :handshake
我是度冷丁!!!
:hug: :hug: :hug:
帖子长了点,但或许对工作有点用@@@@@



手术中的低温
术中低体温（＜36℃）*  1/2病人术中体温＜36℃
*  1/3病人术中体温＜36℃

围术期低体温
*  低灌注时器官保护
*  低温并发症
病例1    术中低温低血压
病例2    术中低温出血增多
病例3术中低温苏醒延迟
病例4术中低温心跳停止
讨论
一、体温及其调节
*人体核心和外壳
*体核温度（core temperature）
*体表温度（shell temperature）
体核温度
*相对稳定，各部位之间差异小
*肝脏38℃
*肾、胰腺和十二指肠略低
*直肠更低
*循环血液
体表温度
*体表温度不稳定，各部位差异大
*体表温度＜体核温度
*明显温度梯度
体温
*昼夜，年龄，性别变化
*×＞1℃
热量来源
*体内营养物质代谢热量
*肝脏，骨骼肌产热
产热与散热
*寒战，非寒战产热
*辐射，传导，对流，蒸发散热
*皮肤散热
*呼出气，尿，粪散热
寒战产热和非寒战产热
*寒战，骨骼肌发生不随意的节律性收缩，9-11次/分，代谢率↑4-5倍
*非寒战产热，代谢产热，β3肾上腺素能受体介导
褐色脂肪组织70%
自主性体温调节
*体温自身调节系统
*体核温度37℃±0.2℃
*增减皮肤的血流量，发汗、寒战
*体温调节整合中枢：视前区-丘脑下部
二、术中低体温发生的原因
1.室温的影响
2.麻醉及麻醉用药的影响
3.各种操作过程的影响
室温的影响
*室温＞32℃全麻手术＞3小时体温＞38℃75-85%
*室温＜21℃手术＞2h
*体温＜36℃
*小儿更为明显
麻醉及麻醉用药的影响
*区域阻滞全身麻醉
损害正常精确体核温度调节
*挥发性**，静脉**，**类药
*硬膜外麻醉，腰麻
*体温调节整合中枢
体温调节阈值增加0.2-4℃
体温调节反应损害
*肌松药丧失肌张力产热
*麻醉诱导热量中心o外周
体核温度显著降低
*手术室低温
*体腔蒸发热量进一步丢失
冷的输液
*外周血管收缩反应受损
体核温度达33-35℃之间
术后3-4小时
新的温度平台
各种操作过程的影响
***皮肤面积大
*使用冷液体冲洗体腔
*碘酒酒精涂擦病人皮肤
*静脉输注大量低温液体
*快速输注大量冷藏库血
*大手术胸腹腔长时间暴露
*机械通气时吸入冷干气体
三、围术期低体温对机体的影响
1、低温对代谢的影响
2、低温对全麻后清醒期的影响
3、低温对循环系统的影响
4、低温对凝血的影响
5、低温与伤口感染
低温对代谢的影响
*人体代谢率Van’tHoff定律
*脑细胞对缺氧的敏感性下降
*对缺血缺氧脑组织有巨大保护作用（↓1℃~4℃）
药物在肝脏的代谢速度减慢
**的作用可延和长20倍

温度↓↓心律呼吸减慢
平均动脉压降低
低慢氧血红蛋白解离曲线左移低温
氧合血红蛋白解离曲线左移
低温对全麻后清醒期的影响
*术后麻醉苏醒延迟
*全麻恢复过程寒战，不适感增加40%
*肾上腺功能显著增强
低温对循环系统的影响
*心肌收缩力↓，心输出量↓
*室性早搏，室速，室颤
*CA↑，血管收缩，外周阻力↑血液粘稠度↑心肌缺血
*复温后低血压
低温对凝血的影响
*血小板功能↓
*凝血物质的活性↓抑帛凝血功能
失血输血
低温与伤口感染
*中性粒细胞噬菌能力及氧化杀伤作用↓
*皮下组织的血氧张力↓
*胶原在伤口的沉积↓
四、围术期低温的预防
*体温监测36℃以上
*注意保温
*保湿加温过滤器
*输入液体血液加温
*病例1
术中低温后低血压
基本资料
*患者叶某女73岁
*160cm65kgASAII级
*膀胱癌
*膀胱切除回肠代膀胱术
麻醉
*全麻复合硬膜外腔阻带
*2%利多卡因4ml
***0.1mg，万可松8mg，异丙酚120mg
*气管内插管
*利地合剂4ml，5-8ml/h
*2：1笑气：氧气，异氟烷，维库溴铵
术中监测
手术开始前
*桡动脉、颈内静脉置管测压
*诱导前动脉压180/80mmHg
*诱导后110-130/50-70mmHg
*CVP11-13mmHg
*SpO295-97%
*血气正常
手术进行至3小时
*血压从120/60mmHg下降至80/35mmHg
*CVP8-9mmHg
***24mg+苯肾300цg，无效
*血压60/30mmHg，CVP13mm Hg
测体温（鼻咽温）33.3℃
*加用多巴胺10цg /kg/min
*多巴酚丁胺4цg /kg/min
*硝酸甘油2-4mg/h
*温毯机复温
处理后
*体温开始上升，血压逐渐回升
*升压药逐渐减量
*体温升到34.8℃
*停用升压药，仅用硝酸甘油2mg/h
*低血压历时近1小时
*其间输液7000ml，输血1650ml
*尿量2100ml
*手术历时10小时
*术毕体温35.5℃，转入ICU
病例2
术中低全温后出血增多
苏醒延迟
基本资料
*患者张某，女，70岁
*162cm，46kg，ASAII级
*膀胱肿瘤
*膀胱全切，回肠代膀胱术
麻醉
*施行全身麻醉
*诱导**0.2mg+异丙酚50mg+维库溴铵10mg
*2:1笑气：氧气，0.8-1.5%异氟烷，维库溴铵
手术开始前
*桡动脉，颈内静脉置管测压
*诱导前动脉压120/65mmHg
*诱导后动脉130-100/70-60mmHg
*CVP3-9mmHg
*SpO2100%
*血气正常
术中
*手术历时6小时
*术中患者出血多，关腹时手术创面渗血不止，出血共2500ml
*术中输液8500ml 输血1700ml
术毕
*给予新斯的明2mg+阿托品1mg
*呼吸恢复，血气指标正常
*血红蛋白5.6g%，又输血800ml
*病人不清醒
术后
*1小时后病人未醒，测体温30.2℃
*温毯机复温
*术后2.5小时体温升至32.4℃但仍未醒
*带管转入ICU
*术后3.5小时体温回升35.5℃
*病人苏醒
病例3
术中低体温术后苏延迟
基本资料
*患者陈某，男，77岁，ASAIII级
*膀胱肿瘤
*膀胱全切、回肠代膀胱术
麻醉
*全麻复合连硬外麻醉
***0.1mg+异丙酚100mg+维库溴铵8mg
*术中1：1笑气：氧，0.6%~1。0%异氟醚
*2%利多卡因3ml、4ml间断利-地合剂2ml
术中监测
*SpO297-100%
*血气正常
*麻醉共4.5小时
*血压100-110/50-60mmHg
*失血1200ml
*输液3500ml，输血450ml
*尿量200ml
*术毕ICU
术后
*呼吸机SIMV，RR12/mm，PiP/PEEP22/5mmHg,FiO250%
*1小时自主呼吸恢复，改为CPAP血压平稳
*血气正常
*神志始终未恢复，对外界**无反应
*腋下温度35℃以下，肛温33.8℃

*温毯机复温
处理后
*1小时后温度升至34.6℃，开始清醒
*术后5小时神志完全恢复，拔管
*此时肛温为35.2℃，继续复温
*术后8小时体温恢复至36.5℃
*术毕至拔管5小时
*术毕体温恢复正常8小时
病例4
术中低温后心跳停止
基本资料
*患者张某，男，52岁
*165cm，60kg,ASAII级
*胃癌
*行根治性胃大部切除手术
*高血压3年，服用降压零号，倍他乐克
*血压维持在150/90mmHg
麻醉
*全身麻醉复合连续硬膜外滞*术前用药：静注阿托品0.5mg
*T9-10穿刺置管，2%利多卡因4ml10ml/h利地合剂
***0.2mg，维库溴铵8mg，异丙酚130mg
*插管
术中监测
*持续桡动脉测压
*ECG，SpO2
*手术过程顺利，出血少
*手术时间2小时45分
*关腹时病入鼓肠
*异氟醚（3%），维库溴铵2mg
*手术继续，异氟醚0.5%
*心电图“异常”波形，心律“0”
*桡动脉压120/？↓↓80/？
抢救
*体外心脏按压
*静注，气管内肾上腺素1-2mg多次
*室颤，除颤10余次
*200~350焦耳，室颤
*血压，80-100/40-60mmHg
*SpO2 64-92%
*阿托品、肾上腺CaCl2
*5%碳酸氢钠，2%利多卡因
*室颤
抢救用药
*去甲肾上腺（5mg/50ml,20ml/h）
*肾上腺素（10mg/50ml,40ml/h）
*胺碘酮（300mg/50ml,10ml/h）
*利多卡因（2%，10ml/h）
*硝酸甘油（50mg/50ml,2ml/h）
***20mg
测肛温（30.5℃）鼻咽温（32℃）*温毯机复温至肛温32.8℃
*心脏按压
*除颤，窦性心律恢复
*动脉血压180/100mmHg
*心博停止1小时45分钟
*自主心跳恢复15分钟后，恢复吞咽
*恢复对疼痛**的躲避反射
*自主心跳恢复2.5小时送入ICU
*肾功能衰竭，透析
*神经系统功能完全恢复
*康复出院
:Q :lol: :time:




--------------------------------------------------------------------------------
• 【***】山东大学第二医院

l****6

不错，谢谢斑竹:handshake

s****4

请大家留下宝贵的经验，供大家学习！！