【即时求助】发热心慌4天。

丹*

患者，女，15岁，主诉发热心慌5天。四天前出现发热，最高体温39度，伴有乏力，心悸，心电图有为窦性心动过速，T波改变。既望体健。无家族遗传病史。
       体检：血压90/60mmHg，一般情况可，自诉咽痛，口腔充血，扁桃腺无肿大，颜面及眼睑及下肢无水肿，颈静脉不怒张，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心律齐，心音有力，心律130次/分，各瓣膜区未闻及杂音，双肾区无叩击痛。
      在市人民医院的检查有：血常规：白细胞9.1X10^9/L,嗜中性粒细胞绝对值6.7x10^9/L ,单核细胞绝对值0.6x10^9/L,其余（-）。尿常规（-）。胸部透视（-）。心肌酶谱测定示：谷草转氨酶38U/L，余（-）。心脏彩超示：心内结构及血流未见异常。心电图示：窦性心动过速，T波改变。
我的诊断为：
              1.上感。
              2.病毒性心肌炎？
  治疗是：安瑞克   0.2      发热时口服。（医院开的）
                5%GS 250ml
                  菌必治2.0
                  病毒唑0.5
                                静滴
                 5%GS250ml
                   ATP针40mg
                   vc 针  1.0
                    辅酶A 100U
                                静滴
                5%GS 250ml
                  丹参针14ml
                                  静滴
      以上药物用了4天，期间的体温曾经降到37.2度，今天的情况是，体温38.5度，心律是89次/分。我的诊断是不是正确？现在该如何用药呢？还需要再做其它的检查吗？
      请各位多多献策，帮忙一下。先谢谢了。

[ 本帖最后由 丹凡 于 2006-11-26 12:37 编辑 ]

d****g

病案特点是反复发热，心律快，无其他特征性的体征。

觉得像是病毒性的上呼吸道感染。

治疗上，我觉得可以适当加点解热镇痛药，扑热息痛片，0.5/tid。

病毒性的上呼吸道感染可反复发烧1～2周，但患者精神状况很好。如果精神不是很好最好到大医院检查。

1****w

是病毒性的上呼吸道感染
治疗时应加上双黄连vgtt

h**z

我觉得最好停用菌必治，目前的体征不支持病毒性心肌炎，继续观察吧。

丹*

原帖由 丹凡 于 2006-11-26 12:35 发表
患者，女，15岁，主诉发热心慌5天。四天前出现发热，最高体温39度，伴有乏力，心悸，心电图有为窦性心动过速，T波改变。既望体健。无家族遗传病史。
       体检：血压90/60mmHg，一般情况可，自诉咽痛，口腔充 ...

现在的用药是：（考虑是支原体，以原体感染，同时不排除病毒性心肌炎的可能）。
        尼美舒利颗粒      1袋       每日3次     口服
        5% GS  250ml
          阿齐针0.5
           VB6   100mg
           病毒唑0.5
                          静滴
            
           5%GS250ml
                   ATP针40mg
                   vc 针  1.0
                    辅酶A 100U
                                静滴
             5%GS 250ml
                丹参针14ml
                                  静滴

[ 本帖最后由 丹凡 于 2006-11-26 14:53 编辑 ]

风**我

我认为应该加点钾

a***u

如果考虑是病毒性心肌炎，可用黄芪注射液

k****k

如果考虑心肌炎，我建议口服　辅酶Ｑ10

乡****8

建议停用菌必治，因为，已经用了三天效果不是特别明显．
换其他的，暂时不考虑心肌炎，因为不支持（化验单），但是不得不考虑心肌损害，营养心肌你做的很对，病毒的面大，用点双簧连，估计也差不多第６天能痊愈．
个人拙见，欢迎拍砖．

刘***夫

考虑是支原体，以原体感染，同时不排除病毒性心肌炎的可能.

5% GS  250ml
          阿齐针0.5
           VB6   100mg
           病毒唑0.5
           DEX   2MG<今天的情况是，体温38.5度>
  
10%GS500ml
                   ATP针40mg
                   vc 针  3.0
                    辅酶A 200U
                   脉安定 30ML
   
5%GS 250ml
                丹参针20ml
                                  静滴

以上 方案是否 《个人经验》正确             请爱友 指正      谢啦          :handshake

好****1

原帖由 丹凡 于 2006-11-26 14:49 发表

现在的用药是：（考虑是支原体，以原体感染，同时不排除病毒性心肌炎的可能）。
        尼美舒利颗粒      1袋       每日3次     口服
        5% GS  250ml
          阿齐针0.5
           VB6   100 ...

同意不排除病毒性心肌炎的可能，营养心肌，抗病毒抗感染治疗
有几点建议望参考：1、尼美舒利颗粒是否有必要连续口服（掩盖病情）
                                  2、菌必治和阿奇能否和病毒唑同瓶静点（当然有时我也用但心理总没底,因为没依据）
                                  3、可试用炎琥宁(对病毒感染感觉效果不错）
从你说得看还是考虑病毒感染可能性比较大，也曾遇到一个这样的病号，用阿奇+病毒唑6天痊愈
个人拙见

我***1

恩．是这样．特别是第一点．不要掩盖病情．

丹*

谢谢各位的帮助:handshake :handshake ，昨天用了5楼尼美舒利颗粒      1袋       每日3次     口服（今天停了）
        5% GS  250ml
          阿齐针0.5
           VB6   100mg
           病毒唑0.5
                          静滴
            
           5%GS250ml
                   ATP针40mg
                   vc 针  1.0
                    辅酶A 100U
                                静滴
             5%GS 250ml
                丹参针14ml
                                  静滴
的方子，现在该患者体温是36.6度，心律是72次/分。我计划今天在按此方治疗一天，看看今天的情况再说。各位以为如何？？请来谈谈？？

[ 本帖最后由 丹凡 于 2006-11-27 11:18 编辑 ]

贾*停

不知道你那里有没有条件可以复查一下心电图？我觉得还是一个上感，发热本身就可以引起心律增快，过快的心律和发热的程度相吻合。T波的改变是由于心动过速引起的继发改变，发热也会引起谷草的轻度增高，心肌酶没有CK-MB的增高，所以不支持心肌炎的诊断。现在体温下来了，心律恢复到正常了，可以复查心电图看T波的变化。如果真是心肌炎，可以用果糖二磷酸钠，黄芪，牛黄酸，辅酶Q10，极化液等药物，扩血管的药丹参用处不是太大吧！至于支原体感染的诊断，书上说是支原体可以寄生到支气管黏膜的纤毛上，主要的症状是引起**性的咳嗽，当然也会引起发热。发热一般也是以低热为主吧，也不知道怎么回事，反正我们这里也是一发热就到医院检查支原体抗体，发热当天和两三天的大部分都是支原体弱阳性，化验员还对病人说才有点支原体感染，输三天阿奇霉素就好了。我也就纳了闷了，从支原体感染到产生抗体要一定的时间吧，再说了真是支原体感染的话，就输三天就能好吗？有的真是好了，可能还是病毒性的上呼吸到感染吧！这是我猜的。不过输这个针也没有什么，对青霉素和先锋霉素过敏的小孩子抗细菌感染不都用这个吗？当然要和抗病毒的中西药联用。我在农村，水平有限，请大家多多指导！

我***使

向各位老师请教：
此病例中 心慌  乏力  心悸  心律齐 心音有力 可否推荐其化验FT3 FT4 TSH？

风**我

原帖由 我想做天使 于 2006-11-27 23:29 发表
向各位老师请教：
此病例中 心慌  乏力  心悸  心律齐 心音有力 可否推荐其化验FT3 FT4 TSH？

没有必要:handshake

丹*

原帖由 我想做天使 于 2006-11-27 23:29 发表
向各位老师请教：
此病例中 心慌  乏力  心悸  心律齐 心音有力 可否推荐其化验FT3 FT4 TSH？

这位爱友是在暗示我要排除甲亢是不是？我先来回答一下这个问题：
  
   甲亢的典型表现：
        1.甲状腺激素过多的表现，主要表现为交感神经兴奋性增高和高代谢状态的表现。
        2.甲状腺肿大，在腺体部位两侧可扪及震颤和听到血管杂音，为本病之特殊体征。
        3.眼征，主要为突眼。
     综上诉可以排除甲亢，故可以不让该患者 化验FT3 FT4 TSH。  

该患者的今天用药同昨天用药。体温连续3天正常了，心律正常了，我计划明天停药了。
我再谈谈我在治疗此病例中得到的启示：
  1.对于一些诊断不明确的病例，如果家属问你是什么病时？尽可能的说些，是什么病？不排除什么病？这样的话 如果你治好了，别人会认为你的医技高。没治好 ，你可以说这个病本来就不好治。给自己留点余地。
2.在用一般的抗生素三天后，如果效果不明显，要及时地更换抗生素。
3.在遇到发热患者时，常规治疗效果不明显，要想到支原体以原体感染的可能。
4.我在本病例中用到了能量和丹参用意有三点：
    〈1〉对于一般性的发热，可以用点能量。
    〈2〉既然不能排除病毒性心肌炎的可能，心电图提示有可能心肌受损，用上能量既对发热有好处又可以营养
             心肌。
    〈3〉丹参既可以用于病毒性心肌炎，可以疏通血管，又可以活血。中医认为“气行则血行”，活血促进了血液循环（血行），而“气”行促进了人体的阴阳平衡。进而促进了疾病的恢复。
在此谢谢大家的帮助。
:handshake :handshake :victory: :victory:

[ 本帖最后由 丹凡 于 2006-11-28 22:46 编辑 ]

l****i

诊断：应是病毒性心肌炎  有条件做进一步检查
治疗方案：
  磷酸果糖5g QD

5%GS250ml
黄芪针20ml
丹参针
门冬针10ml

5%GS250ml
清开灵针20ml
VC针2.0
KCL3ml


口服药：ATP 40mg
                辅霉Q10胶囊5mg
               复方丹参片3#一天三次
       也可酌情加心得安口服。
病毒性心肌炎病毒性心肌炎是病毒所引起的心肌急或慢性炎症。一般是在病毒感染（如感冒、咽痛、腹泻等）后的1－3周内发生。导致心肌炎的病毒有多种，主要经呼吸道或肠道感染，少数肝炎患者可发生心肌炎。病毒可直接损伤心肌，也可通过免疫机制导致心肌炎症。
常因胸痛或心悸引起注意。心电图检查可发现心律失常或心肌损伤。抽血进行病原学、心肌酶谱检查或作心肌活检有助于进一步诊疗。
病情轻重相差悬殊，轻者，患者无任何不适，或心脏偶有早搏；重者，有严重心律失常、心力衰竭，甚至危及生命。重度心肌炎容易诊断，而轻度心肌炎则很难确诊，仅有早搏而诊断心肌炎者，多为臆测性诊断。
【治疗】
1．急性期应卧床休息(1-6个月），应用心肌营养药和免疫增强药。恢复期（6-12个月）可逐渐增加活动量，但不可过于劳累。慢性心肌炎（病程一年以上，病情反复发作，伴有心脏扩大）要长期注意休息，药物治疗。
2．多进食含维生素Ｃ类水果（如桔子、番茄等）及富于氨基酸的食物（如瘦肉、鸡蛋、鱼、大豆等）。
3．注意气候变化，防止受凉、感冒或上呼吸道感染。
4．服药要遵医嘱，尤其是伴心律失常（如频发早搏等）的患者，不可自行增加或减少药量。
【心肌炎后遗症】
轻型心肌炎一般没有后遗症，或仅有偶发早搏，痊愈后患者可完全恢复健康，很少复发。
重型心肌炎可能有后遗症，主表现在心脏扩大（超声心动图、胸片、胸部透视可发现）和严重心律失常（心电图和小时心电图检查可发现），长期持续早搏患者应避免剧烈活动，注意生活规律。
有心脏早搏而没有心脏扩大者预后较好，早搏较多者可短期服用抗心律失常药，甚至可以不必服药（除非医生认为需要用药），因为长期用药，药物的副作用可能会大于早搏对心脏的损害。要保持良好的精神状态，不必因有早搏而过于紧张。
有心脏扩大者应长期药物治疗，避免心力衰竭的发生。

二磷酸果糖

　　【药物名称】二磷酸果糖 Fructose Diphosphate 　　【药物别名】爱莎福斯菲娜、博维赫、达欣能、1,6-二磷酸果糖、果糖二磷酸二钠、瑞安吉、依福那 1,6-Fructose-Diphosphate、Delciner、Esafosfina、Esafosfina Glutammica、F.D.P、FDP、Frctosi Diphosphatum、Fructose 1,6-Diphosphate、Fructose-1,6-Diphosphate、Harden-Yong Ester、Hexose Diphosphate、Sphate 　　【分子式成分】化学名：二磷酸果糖。分子式：C6H11O12Na3P2·8H2O。分子量：550.17。 　　【制剂规格】注射剂：3.75g、5g 　　【药理毒理】本品系葡萄糖代谢过程中的重要中间产物，具有调节代谢中若干酶活性的功效，能够在分子水平恢复、改善细胞代谢。 　　本品可调节糖代谢中若干酶的活性，恢复及改善分子水平的细胞代谢。本品作用于细胞膜，通过**磷酸果糖激酶的活性，增加细胞内ATP浓度，促进K+内流，恢复细胞极化状态，从而有利于在休克、缺氧、缺血、损伤、体外循环、输血等状态下的细胞能量代谢及对葡萄糖的利用，促进细胞修复，改善功能状态。 　　【药 动 学】静脉滴注本品，血浆半衰期约为10-15分钟，药物通过向血管外组织分布，并经水解形成无机磷及果糖。 　　【适 应 证】休克、冠心病、心肌病、充血性心力衰竭、急性成人呼吸窘迫综合征、心脏外科体外循环的辅助治疗、周围血管病变、危重病例、麻醉意外、胃肠外营养疗法、多次输血的辅助疗法等。 　　【不良反应】口唇麻木，注射部位疼痛，偶有头晕、胸闷及过敏反应(如皮疹)。 　　【相互作用】本品与洋地黄有协同作用，可加强利尿，减慢心律。本品与抗酸剂合用，会降低对磷的吸收。本品与考来替泊合用，会降低对磷的吸收。 　　【用法用量】静脉滴注：单次剂量一般为70-160mg/kg，最大为250mg/kg。将每瓶5g的二磷酸果糖(FDP)溶于附带的稀释液50mL中，配制成10%的溶液，以大约0.5-1g/min的速度作快速静脉滴注。 　　【给药说明】本品宜单独使用，勿溶于其它药物，尤其忌溶于碱性溶液、钙盐等。 静脉注射时勿将药液漏出血管，以免引起局部疼痛和**。 　　【注意事项】对本品过敏、高磷酸盐血症、肾功能不全者禁用。用药前后及用药时应当检查或监测的项目：内生肌酐清除率低于0.835mL/(S·1.73m2)的患者，应注意监测血中磷酸盐水平。


                                                  

                           病毒性心肌炎的诊断标准

　　心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，可分为感染性和非感染性两大类。前者由细菌、病毒、螺旋体、立克次体、霉菌、原虫、蠕虫等感染所致，后者包括过敏或变态反应性心肌炎如风湿病以及理化因素或药物所致的心肌炎等。由病毒感染所致心肌炎，病程在3个月以内者称急性病毒性心肌炎。
　　心肌炎的症状轻重不一，病情严重程度不等。轻者可无自觉症状；严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休克或(和)心力衰竭，导致急性期死亡；也可表现为各种心律失常、心包炎或急性心肌梗塞等。成人病毒性心肌炎的临床表现大多较新生儿和儿童病毒性心肌炎为轻，急性期死亡率低，大部分病例预后良好。但暴发型与重型患者少数可出现急性期后持续心腔扩大和(或)心功能不全，临床表现与扩张型心肌病类同，又被称为“亚急性或慢性心肌炎”、“扩张型心肌病综合征”等。这些患者的自然病程不尽相同。部分患者病情进行性发展，心腔扩大和心力衰竭致死；也有少数心腔扩大，而无心力衰竭的临床表现，持续数月至数年后，未经治疗，心功能改善并保持稳定；其中一部分患者可能再度病情恶化，预后不佳。
　　病毒性心肌炎的确诊相当困难。原因是病毒性心肌炎临床表现及多数辅助检查均缺乏特异性。如何结合临床表现与实验室检查结果确诊病毒性心肌炎，国际上尚无统一标准。仅有病毒感染或心肌炎本身的症状都不足以确诊病毒感染心肌。目前我国临床上对急性病毒性心肌炎的诊断多偏宽，有过病毒感染史及心电图发现早搏或仅有胸闷、心悸等非特异性症状加上某些外周血病毒病原学依据就诊断为急性病毒性心肌炎，给患者造成一定的精神和经济负担。为了进一步加强临床医师们对急性病毒性心肌炎的认识，本次研讨会在上两次诊断标准草案的基础上又做了修订，以作为现阶段急性病毒性心肌炎诊断时的参考。
　　一、病史与体征
　　在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。
　　二、上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变
　　1.窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。
　　2.多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。
　　3.二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01 mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。
　　
三、心肌损伤的参考指标
　　病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T（强调定量测定）、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。
　　四、病原学依据
　　1.在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。
　　2.病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等)滴度较第一份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价≥640者为阳性，320者为可疑阳性（如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。
　　3.病毒特异性IgM：以≥1∶320者为阳性（按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。
　　对同时具有上述一、二（1.2.3.中任何一项）、三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四中1.项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有四中2.3.项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。
　　如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。
　　对难以明确诊断者，可进行长期随访，有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。
　　在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外β受体功能亢进、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病（克山病地区）等。



[ 本帖最后由 liuqingjuniiyi 于 2006-11-29 17:39 编辑 ]