<病例讨论>一小儿腹痛--步步探究--最终解疑

赫***9

患儿，男，10岁。因“反复腹痛一周伴恶心呕吐”入院。
   此患儿于一周前无诱因出现腹痛，多为全腹痛，以脐周及右中上腹为主，无放射痛。呈阵发性，钻孔样或是铰窄样疼痛，每次疼痛约半个来小时，间隔十来分钟又出现，。如此反复，常因疼痛不敢平卧，夜间难于入睡，且痛不欲生。并且伴有恶心呕吐胃内容物（基本不能进食，故多呕胆汁），呈非喷射状。无发热，抽搐及头痛等其它不适。在当地诊所及县医院治疗均无明显缓解，故于06。11。10来我院求治。
      患儿腹痛之前无进食特殊食物史。几个月前也曾有过一次腹痛，但较轻，未治疗，不久便好了。
     入院时查体：T 36。5度 P99次/分 神清，呼吸平，急性痛苦状，屈曲侧卧位，时而俯卧，平躺疼痛加剧。全身无黄染，皮疹及出血点。颈软，心肺无异常。腹平软，全腹均有压痛，以脐周及右中上腹为主，无反跳痛。无放射痛。肝区及肾区无叩痛。MURPHY征阴性。叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音稍弱。余无异常。
    入院后检查：血常规示：WBC稍高，N及L。M均在正常范围。嗜酸性粒细胞稍偏高。
                          尿RT正常。    三四天尚未解大便。
                          多次立位腹平片均提示：低位性不完全性肠梗阻。膈下未见游离气体。
                        肝肾功能基本正常。腹部彩超未见异常。心电图正常。
   初步诊断：1。肠蛔症  2。不完全性肠梗阻。
    鉴别诊断：肠胫挛，阑尾炎等等。。。。
此患儿入院后，即给予1，抗生素抗炎
                                      2，V-K3及阿托品，654-2解痉，VB-6止吐等对症治疗，患儿疼痛仅得到暂时缓解，药效一过便又开始疼痛。多次请外科会诊，因无手术指征故未能转科治疗。
         另因患儿家属系爷爷奶奶，爸妈均在外地打工。考虑到经济条件，暂 未做腹部 CT。。  
请大家讨论下此患儿目前最可能的诊断是什么？
                                            鉴别诊断是什么？
                                             进一肯要如何处理？



这个病人在我科治疗，第二天查了血。尿淀粉酶均正常。第三天患儿解了大便，为褐色软便，急送检常规+潜血，提示：BLOOD（+）。拟行小儿胃镜，家属拒绝。故只好按消化道出血，给予：西咪替丁，等治疗。患儿疼痛稍好转。但第四天大便仍有潜血。。。出血原因仍不明。。。。且入院第五天患儿疼痛又如前，仍亦如入院时一样难耐，且痛不欲生。当天呕吐黄色胆汁。家长也牢骚多多，一个腹痛至今还找不到原因。科主任查房，只好劝说家属做  急诊腹部CT。
              当天上午CT结果出来提示：  乙状结肠扭转。




随即便请外科会诊后转入我院外科。患儿转入外科后，当天下午做术前准备时，发现患儿双膝关节下有许多瘀斑及瘀点。。。
        暂停手术，再次请儿科会诊， 科主任  认为是过敏型紫癜（腹型）并肠扭转。

[ 本帖最后由 赫赤999 于 2006-11-21 11:53 编辑 ]

s****2

我认为目前最可能的诊断是：蛔虫性肠梗阻。依据：（1）.反复腹痛一周伴恶心呕吐（2）.以脐周及右中上腹为主，呈阵发性，钻孔样或是铰窄样疼痛，（3）.腹平软，全腹均有压痛，以脐周及右中上腹为主，无反跳痛。无放射痛。肝区及肾区无叩痛。MURPHY征阴性。叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音稍弱。（4）.血常规示：WBC稍高，N及L。M均在正常范围，嗜酸性粒细胞稍偏高。（5）.多次立位腹平片均提示：低位性不完全性肠梗阻。膈下未见游离气体。
鉴别诊断应考虑：（1）.胆道蛔虫症，胆囊炎，胆结石：但彩超示无异常，暂不考虑。（2）.阑尾炎：有腹痛，查体应该有右下腹固定压痛，（3）.胆总管囊肿：可表现为腹痛，呕吐，彩超应该可以见囊肿，暂不考虑。（4）粪石性肠梗阻：追问患儿有无进食柿饼之类难消化食物，可给予灌肠**排便。（5）.肾结石，肾积水：暂不考虑。
进一步处理：禁饮食，给予胃肠减压，灌肠**排便；抗感染、观察病情变化，定期复查腹平片，必要时手术探察。

我****光

同意楼上观点!
首先本人认为应进一步行血生化检查!包括淀粉酶!其次可先行通便灌肠治疗!还应该排外过敏性紫癜!

赫***9

最后才恍然大悟，但一直不解的是
，1。此患儿病程过长，腹痛十多天后才出现双下肢皮肤瘀点，有否碰过类似型的过敏型紫癜？
   2。此患儿是否可能开始确实为肠蛔痛，后诱发过敏型紫癜呢？
   3。如果确诊是此病又要如何规范治疗？

永***会

过敏性紫癜的临床表现确实多变，很多孩子以腹痛就诊，观察数天确诊的，10天以上确实不多，我也遇到过难缠的本病患者，简直没办法，具体的演变和治疗请楼主参考以下帖子：https://bbs.iiyi.com/forum.php?m ... p;extra=&page=1
里面有朋友们精彩的建议。希望对您有帮助。
另外，我想请教各位： 这个孩子并发了肠扭转，是否可以保守治疗？？

s****2

如果并发肠扭转，就应该尽快手术，以免延误病情，导致肠穿孔等严重并发症的发生。